Osteoporóza v postmenopauze – „syndrom dysmobility“

Souhrn

Na osteoporózu, průvodní problém postmenopauzálního období je třeba pohlížet spíše jako na „perignózu“ a chápat ji komplexněji v souvislosti se sarkopenií jako projev stárnutí organizmu. Tuto skutečnost se snaží postihnout nový termín „syndrom dysmobility“. Hlavním léčebným opatřením musí být vedle suplementace kalciem a vitaminem D a podávání antiosteoporotik především zajištění vhodné a dostatečné fyzické aktivity.

Klíčová slova:
syndrom křehkosti (frailty) – fyzická aktivita – osteoporóza – sarkopenie

Úvod

Jsme svědky nesmírně významného věkového posunu v populaci ekonomicky vyspělých zemí. V 18. století byla v Evropě očekávaná doba života 39 let, o dvě století později ale již 80 let. V USA byl v roce 1900 věkový medián 23 let a o století později již 36 let.

Osteoporóza (OP) není tedy pouze problematika postmenopauzální, ale také jako projev dříve nevídaného „stárnutí“ populace. A zatímco v perimenopauzálním období je nejpodstatnějším na možnost OP pomyslet, zhodnotit rizikové faktory, provést denzitometrické vyšetření (DXA), zavést preventivní opatření, saturaci kalciem a D vitaminem a v indikovaných případech přistoupit k hormonální substituční léčbě, u pacientek ve vyšších dekádách je problematika zcela odlišná. Protože i ve vyšších věkových dekádách navštěvují pacientky gynekology, je třeba si uvědomit, že právě ve vyšších dekádách přestávají platit klasická denzitometrická kritéria. Ve vyšších (postmenopauzálních) dekádách se pacientky „lámou“ jinak než v období po menopauze a ve vyšších dekádách musíme volit i odlišné postupy intervence.

Ve vyšším věku existují dva typy zlomenin. Jednak jistě zlomeniny „osteoporotické“ spojené s významným poklesem hodnot kostní denzity a změnami mikroarchitektury kosti, ale existuje také druhý typ zlomenin typický pro vyšší věk, a to zlomeniny spojené častými a stále častějšími pády, což je v tomto věku typické. A právě tento typ zlomenin vede k významné invaliditě a kumulaci hendikepů geriatrických pacientek. Víme, že k většině zlomenin ve vyšším věku dochází u osob s hodnotami bone mass density (BMD) právě mimo pásmo osteoporózy dle kritérií WHO. Proces stárnutí je neodvratně spojen s poklesem funkce a anatomickou involucí neuro-muskulo-skeletálního systému jako celku. Proto nemůže být cílem našeho snažení izolované navyšování hustoty kostí či změny jejich architektury, ale podstatně komplexnější přístup zahrnující geriatrického pacienta jako celek. Cílem tedy není a nemůže být pouze zpevňování kostí, zvyšování kostní hustoty (BMD), ale především snížení rizika pádů a zabránění zlomeninám.

Osteoporóza, sarkopenie a pády ve stáří

Musíme si uvědomit, že na zlomeninách spojených s pády má podíl nejen osteopenie-osteoporóza, ale také úbytek svalové hmoty, sarkopenie (SP). Zcela analogicky jako s narůstajícím věkem ztrácíme kostní hmotu, tak ztrácíme i hmotu svalovou, ve věku nad 90 let často je to i více než 50 %. Oba procesy, jak osteoporóza, tak i sarkopenie jsou výsledkem dysbalance mezi nedostačující novotvorbou na jedné straně a na druhé straně různě rychlým odbouráváním. Toto však není jediný společný styčný znak OP a SP. Velmi příbuzné jsou také etiopatogenetické příčiny – inaktivita nebo nedostatečná mobilita, poruchy nutrice a přidružené choroby. Také v klinické praxi trpí většina pacientů kombinací obou procesů současně, hovoří se proto začasté také o „sarkoporóze“ [1–3].

Sarkopenie

Podobně jako u OP se nejedná jen o množství kostního minerálu, ale i o mikroarchitekturu, geometrii kostí apod, tak také SP není rozhodně možno chápat pouze jako kvantitativní úbytek svalové hmoty. Kromě svalové hmoty je nutné hodnotit také kvalitu svalů a jejich funkční parametry – výkonnost.

Z čistě praktického hlediska není hodnocení svalové hmoty a výkonnosti u SP problémem, metodologicky můžeme použít na měření svalové hmoty např. vyšetření DXA a pro stanovení kvality buď klasický „handgrip“, nebo testy rychlosti chůze apod. V klinické medicíně bývá sarkopenie celkem podvědomě spojována s astenickým habitem, ale může se vyskytovat i u osob obézních. Pak se hovoří o tzv. sarkopenické obezitě, na tu se ovšem při diagnostické rozvaze pomýšlí podstatně méně často, a je proto diagnosticky zrádnější. Podobně jako existuje osteopenie a osteoporóza, i sarkopenie má různé stupně významnosti (tab).

To co nám zatím chybí, jsou konsenzuální hranice pro normální nálezy a již jasnou významnou patologii. Podobně jako byly určeny WHO pomocí negativních směrodatných odchylek hranice pro osteopenii a osteoporózu. Na této problematice aktuálně pracuje celá řada výzkumných týmů na celém světě. Důvodem je, že ekonomické následky SP jsou aktuálně vyčísleny jako ještě vyšší než v případě OP. Sarkopenie například zvyšuje riziko pádů 2násobně a riziko omezení fyzické samostatnosti pacientů3násobně. Pády je postiženo ročně 28–35 % osob ve věku nad 65 let. A jsou to právě pády, co je hlavní příčinou fraktur u osob ve vyšších decenniích. Při tom s nimi v našich rozhodovacích algoritmech není kalkulováno prakticky vůbec [5,6]. Nejsou obsaženy ani ve skórovacím systému FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Klasické osteoporotické studie, v nichž se vždy sledoval efekt léků na navýšení BMD a snížení rizika zlomenin, neobsahují vůbec hodnocení rizika pádů nebo jejich frekvence. Pády, jejich definice, frekvence a hodnocení rizika nebyly také většinou ani součástí studií hodnotících efekt jednotlivých přípravků na snížení rizika zlomenin. Nepochybně jiné charakteristiky mají pády „indoor“ a jiné „outdoor“, jiné jsou pády u osob institucionalizovaných a jiné u osob žijících samostatně [7,8,9]. Nebyly hodnoceny pády současně s klasifikací rizika podle rozsahu sarkopenie. Jakým způsobem to může ovšem ovlivnit výsledek hodnocení studií, si každý klinik dokáže jistě představit. Proto se nyní objevují studie, v nichž je studována vazba mezi pády a zlomeninami bez ohledu na BMD. V současné době jsou např. analyzovány a postupně publikovány výsledky rozsáhlé studie GLOW (Global Longitudinal study of Osteoporosis in Women) [10,11]. Studie se zúčastnilo 723 pracovišť ze zemí EU, Severní Ameriky a Austrálie. V rámci studie bylo po dobu 3 let sledováno celkem 60 393 postmenopauzálních žen, BMD při sledování měřeno nebylo, bylo však hodnoceno riziko pádů. Během sledovaného období utrpělo akcidentální zlomeninu 6,8 % pacientek. Sledování ukázalo, že bylo riziko zlomenin nejvyšší u žen s komorbiditami z oblasti neurologie – Parkinsonova nemoc (HR 3,89, 2,78–5,44), roztroušená skleróza (HR 2,7, 1,9–3,8), cerebrovaskulární příhody (HR 2,0, 1,67–2,46). Riziko zlomeniny s HR 2,15 (1,53–3,0) zvyšovala i revmatoidní artritida

Možnosti léčebné intervence

Problémem zůstávají možnosti intervence. Zatímco pro OP máme nyní k dispozici celou řadu poměrně účinných přípravků s různými mechanizmy účinku, pro SP je situace složitější. Zatím jediných bezpečným, ověřeným a fungujícím přípravkem je vitamin D, jehož efekt se v tomto směru projeví především u osob s jeho deficitem, a alfakalcidol. Alfakalcidol není vitamin ale „pro-drug“, látka hormonální povahy a jeho efekt se projevuje i u osob saturovaných prostým D vitaminem. Nejedná se o substituční léčbu potravinovým doplňkem, ale o farmakologický přístup. Alfacalcidol disponuje řadou studií prokazujících jeho efekt na svalovou tkáň, stabilitu a snižování pádů [12–15]. Logicky, zcela základním a naprosto nezbytným preventivně-terapeutickým přístupem, je ale udržování svalové hmoty a výkonnosti pomocí udržování pravidelné fyzické aktivity – tedy platí anglické přísloví Use it or lose it.

Syndrom křehkosti

Zavedením pojmu „sarkoporóza“, kterým naznačujeme společnou etiopatologii i patologické spolupůsobení osteoporózy a sarkopenie ,rozšiřuje vnímání geriatrického pacienta o nový pojem, ale ani to nevystihuje plnohodnotně komplexnost problému. Je třeba se ještě seznámit se komplexnějším pojmem, kterým je pojem syndrom křehkosti – frailty syndrom (FS) [15]. V průběhu stárnutí nekumulujeme pouze osteopenii-osteoporózu a sarkopenii, ale celou řadu dalších deficitů. Dochází ke snižování rezerv prakticky všech orgánových systémů, k jejich snížené schopnosti reagovat na zevní stresory a udržovat homeostázu. FS představuje období a stav v průběhu života, v němž se jedinec stává zranitelným v případě nepříznivé zevní příčiny – spouštěče (trigger event). Tím může být stejně tak pád se zlomeninou proximálního femoru jako závažná infekce apod. Dojde ke spuštění kaskády následků s nepříznivým vyústěním a komplikacemi (opakované hospitalizace, zhoršená rekonvalescence, zvýšené riziko iatropatogenních vlivů) snížená mobilita-imobilita, nesamostatnost v běžném životě a v nejhorším případě samozřejmě smrt. Na druhé straně se ale také jedná o období, které je-li správně rozeznáno, může být pozitivně intervenováno a lze v něm úspěšně zabránit dalším problémům. Jedná se tedy o jakési „terapeutické okno“ v procesu stárnutí spojené s možností reverzibility. Poměrně jednoduché a klinicky praktické je hodnocení a klasifikace frailty fenotypu založená na syndromologii, které uvádí Friedová (schéma). Osoby s negativním skóre jsou označovány jako zdatné („robust“). Splnění dvou kritérií vede k hodnocení pacienta jako “pre-frail“ (intermediate) a 3 a více kritérií jako osoby „křehké“ („frail“). Prevalence FS v populaci je odhadována na 10–25 % u osob starších 65 let a 30–45 % u osob starších 85 let. Podobně jako v případě sarkopenie (sarkopenická obezita) i u frailty syndromu může představovat diagnostický problém skupina osob s nadváhou, kteří jsou postiženi formou syndromu nazývanou „fat-frail syndrom“.

Závěr

Pacientem se zvýšeným rizikem zlomeniny tedy není pouze osteoporotik dle denzitometrických kritérií WHO. Tento pacient častěji spíše spadá do pásma osteopenie, má určité absolutní riziko zlomenin dle FRAX, většinou má určitý stupeň presarkopenie, či dokonce sarkopenie a má do různé míry vyjádřený frailty syndrom. „Osteoporóza“ je tedy spíše klinický, poměrně velmi široký syndrom než nozologická jednotka a inkorporace pojmů sarkopenie a frailty syndrom vede k návrhu zastřešujícího názvu „dysmobility syndrome“ [16,17]. Zlomenina samotná, jako nepříznivé vyústění tohoto stavu, pak představuje spíše „perignózu“ než diagnózu. Klinická intervence tohoto stavu může připomínat například náš přístup k rizikovému metabolickému syndromu. Je třeba identifikovat osoby ohrožené pády a zlomeninami, komplexně zhodnotit jejich specifické riziko a navrhnout komplexní, individualizovaný intervenční program. Skupina osob, které nemají „osteoporózu“ dle současné definice, ale které často padají a následkem toho trpí zlomeninami namnoze i opakovanými, se rychle zvětšuje. Podávání kalcia, vitaminu D a „antiosteoporotik“ je z hlediska prognózy geriatrických pacientů přístupem nedostatečným, ignorujícím především hodnocení rizika pádů. Základním přístupem vždy musí být a bude udržování fyzické aktivity ohrožených osob [18–21]. Nepřestáváme se hýbat proto, že stárneme, stárneme proto, že se přestáváme hýbat.

Doručeno do redakce 18. 3. 2015

Přijato po recenzi 16. 4. 2015

MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.

jiri.jensovsky@uvn.cz

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha-Střešovice

www.uvn.cz