Zanedbání prevence onkogynekologických onemocnění u žen bez domova

Souhrn

Nedostatečná prevence a screening onkogynekologických onemocnění v populaci sociálně slabých a vyloučených žen je výrazným sociálně-zdravotním problémem. V České republice dosud není vytvořena koncepce, na rozdíl například od USA, která by umožňovala alespoň elementárně tento problém řešit. To má za následek, že se nemocné ženy bez domova dostávají do péče lékaře většinou až v terminálním stadiu onemocnění.

Klíčová slova:
bezdomovkyně – onkogynekologické onemocnění – prevence

Úvod

V období socialismu v naší zemi nesla odpovědnost za prevenci onemocnění společnost a také prevence (a zdraví člověka celkově) byla vnímána jako přínos pro společnost. Dnes jsou účast na prevenci a zdravotní stav vnímány jako odpovědnost jedince. Tato změna však ještě nepronikla do myšlení všech generací a skupin obyvatel, které na to „doplácejí“. Je etickým dilematem, zda každý má takovou schopnost si uvědomit důsledky svého životního stylu, vyhodnotit z dostupných informací riziko nemoci pro sebe sama a aktivně vyhledávat preventivní péči. Nebo zda jsou lidé, kteří mají tyto schopnosti omezené a měli by být k návštěvě lékaře pobízeni. V prvním článku (Poskytování zdravotní péče ženám bez domova) jsme zmínili, že zdraví jako hodnota spojená s budoucností nepatří mezi priority lidí bez domova [1]. Dále jsme uvedli, že lidé bez domova mají z mnoha důvodů omezený přístup ke zdravotní péči. Většina lidí bez domova není registrována ani u praktického lékaře, ani u gynekologa a ani u stomatologa. Vypadávají proto ze systému primární péče, jejíž nedílnou součástí je prevence. V zemích, v nichž se rozvíjejí programy pouliční medicíny, dochází postupně k posunu od pouhého řešení akutních a zanedbaných stavů k poskytování preventivní péče. Také prevence se odehrává v modifikované podobě v terénních vozech nebo zdravotnických zařízeních pro bezdomovce.

Sociálně vyloučené ženy – skupina s vyšším rizikem vzniku cervikálního karcinomu a rakoviny prsu

Rizikové faktory pro vznik cervikálního karcinomu – promiskuita, kouření a imunitní faktory jsou u většiny žen bez domova zastoupeny v mnohem hojnější míře než běžné populaci. Nadto současná populace žen bez domova není proočkována proti infekci papilomavirem. Podobně jsou u žen bez domova častější i některé rizikové faktory pro vznik rakoviny prsu – zejména se jedná o alkoholizmus, kouření a stravu chudou vitaminy a minerály (nedostatečná konzumace kvalitních potravin, zvláště ovoce a zeleniny). Neuplatňuje se u nich ani potencionální ochranný faktor – kojení, protože pokud mají děti, jsou jim tyto záhy odebrány. Podíl genetických rizikových faktorů se u žen bez domova obtížně zjišťuje, vzhledem k tomu, že často neznají své rodiče nebo nejsou dlouhodobě v kontaktu. Můžeme se s vysokou jistotou domnívat, že počet žen bez domova, které se účastní screeningu cervikálního karcinomu a mamografického vyšetření, se bude blížit nule. Zvláště když ani v běžné populaci není dosaženo uspokojivého počtu účastnic screeningových programů [2]. Cílové skupiny jsou nyní nově oslovovány adresnými pozvánkami od zdravotních pojišťoven. Aktivní zvaní a poskytování srozumitelných informací jsou důležité zejména pro ženy s nižším vzděláním a sociálním statutem, u nichž je výskyt nádorových onemocnění obecně vyšší [3]. Bohužel, právě tato skupina není současným systémem podchycena. Sociálně vyloučené ženy se proto často dostávají do zdravotnických zařízení až s příznaky pokročilého onemocnění, někdy ante finem.

Kazuistiky

Jako příklad uvádím dva případy zanedbání prevence u sociálně vyloučených žen.

Terénním pracovníkem byla na ulici nalezena 50letá žena v celkově zanedbaném stavu udávající polymorfní zdravotní potíže, dominovaly bolesti v oblasti hrudi a páteře. Oblečení v oblasti hrudi bylo prosáklé zapáchajícím sekretem. Žena byla pracovníkem dopravena na společný příjem interně nemocných jedné z pražských nemocnic. Zde byl konstatován rozpadající se tumor mamy s generalizací do skeletu. Pacientka byla předána na onkologické pracoviště k paliativní terapii. Další osud pacientky nám není znám.

Na interní oddělení jedné z pražských nemocnic byla z vyloučené sociální lokality záchrannou službou přivezena 45letá sténající žena s poruchou vědomí. Po odstrojení pacientky byla odhalena tumorózní masa prorůstající stěnou malé pánve, postižen byl celý zevní genitál. Pro podezření na močovou retenci byla vyvinuta snaha o zavedení močového katetru, ale pro nádorovou masu neuspěl ani urolog. Pacientce byla poskytnuta paliativní péče, zemřela po 48 hodinách od přijetí na lůžko. Pitva prokázala karcinom hrdla děložního.

Preventivní programy pro ženy bez domova

V našich podmínkách nemůžeme zatím mluvit o systematické preventivní péči, která by byla cíleně nabízena ženám bez domova, přestože se jedná o vysoce rizikovou skupinu pro výskyt onkogynekologických onemocnění. Od ledna 2015, kdy byla znovu v Praze uvedena do provozu gynekologická ordinace pro ženy bez domova Naděje, navštívilo ordinaci 26 žen. Pacientky přicházely z různých důvodů a každé byl proveden stěr z hrdla děložního na cytologii. Překvapivě žádný výsledek nevedl k výkonu na hrdle děložním. Jedna žena byla odeslána na mamografii. Ženy jsou aktivně zvány do ordinace prostřednictvím pozvánek, které distribuují sociální a terénní pracovníci.

Například ve Spojených státech se ve velkoměstech preventivní zdravotní programy pro ženy bez domova USA uskutečňují na místech, na nichž se ženy bez domova sdružují – v respitních zařízeních, noclehárnách a denních centrech, a dosahují dobrých výsledků. Například průzkum v těchto zařízeních v New Yorku přinesl zjištění, že z oslovených žen bez domova podstoupilo mamografický screening 59 % [4]. Jiný program se zaměřil na sociálně slabé ženy právě uvězněné (lidé bez domova často kolují mezi různými institucemi včetně věznic), kterým byla nabídnuta možnost screeningu cervikálního karcinomu. Z celkového počtu oslovených žen se zúčastnilo 67 % [5]. Vidíme tedy, že ani tam, kde je preventivní vyšetření nabízeno zcela bezbariérově nedosahuje účast 100 %. V rozhodování pro účast na screeningu zřejmě hrají roli i jiné faktory než je dostupnost péče a informovanost. Tyto faktory by měly být předmětem studia

Závěr

Jednoznačně vidím smysl v rozvoji preventivních programů zacílených na sociálně vyloučené ženy, které mohou snížit počet zanedbaných stavů. Vzhledem k tomu, že účast na screeningu není v naší zemi povinná, je potřeba hledat způsoby, jak posílit motivaci k vyšetření u žen, které nemají schopnost vyhodnotit jeho přínos pro své zdraví.

Doručeno do redakce 16. 3. 2015

Přijato po recenzi 27. 3. 2015

MUDr. Andrea Pekárková

a-pekarkova@seznam.cz

Ordinace praktického lékaře pro bezdomovce Naděje, Praha

www.nadeje.cz