EMAS HRT Excellence Day

27.–28. 6. 2014, Berlín, Německo

Ve dnech 27. a 28. 6. se v Berlíně konaly dvě navazující akce. Evropská společnost pro menopauzu a andropauzu (EMAS – European Menopause and Andropause Society) organizovala celodenní přednáškový kurz aktualit v hormonální substituční terapii HRT Excellence Day s podporou firmy Abbott, která předřadila jednodenní sympozium Women First s podtitulem Od menarche po menopauzu.

V první přednášce prof. Charles Sultan připoměl, že průměrný nástup menarche je v současnosti 12,5 roku, ač časně může puberta nastupovat již v 8–9 letech, u 95 % dívek nastupuje do 14. roku. První dva roky jsou cykly většinou anovulační díky nezralosti mechanizmu indukce peaku luteinizačního hormonu. Primární amenoreu je vhodné vyšetřovat od věku 15 let, nebo pokud menarche nenastoupí do 3 let od telarche. Nejčastější příčinou (v 40 % případů) jsou ovariální poruchy.

Dr. Clara Pexman-Fieth ukázala výsledky studie LOTUS 1, která srovnávala v souboru 430 žen vaginálně či perorálně podávaný progesteron v dávce 600 mg denně s perorálně podávaným dydrogesteronem v dávce 20 mg (79 žen) v podpoře luteální fáze a prokázala stejnou účinnost všech tří modalit.

Prof. Howard Carp se věnoval prevenci nevysvětlitelných těhotenských ztrát. Dle dostupných studií má nulový přínos užívání aspirinu, antikoagulancií i preimplantační diagnostika. Snížení rizika zamlklého těhotenství o 14 % přináší aplikace hCG a o 17 % pak užívání progesteronu. Neexistuje verifikace diagnózy gestagenní insuficience.

Z doporučení EMAS pro HRT (hormonální substituční terapii) zdůraznila prof. Helen Rees vhodnost aplikace vyšších dávek u předčasného ovariálního selhání.

Zajímavé kontroverze vznikly při rozboru kazuistik z oblasti kardiovaskulárního rizika. Za hranici běžných diskusních rozporů se dostala prof. Světlana J. Kalinčenko podporovaná souhlasným hučením rozsáhlé ruské výpravy. Ta nekompromisně trvala například na větší bezpečnosti podávání kombinované HRT i u žen bez dělohy proti čistě gestagenní terapii a dalších „podivuhodných“ doporučeních.

Zpět do oblasti medicíny založené na důkazech nás vrátila přednáška prof. Martina Langera rozebírající silné i slabé stránky studie Women´s Health Initiative (WHI). Připomněl, že se jednoznačně jednalo o „pozdní start“ podávání HRT průměrně 10 let po menopauze. Studie se zabývala v souboru 27 347 žen otázkou HRT a kardiovaskulárního rizika, nádorů prsu a fraktur, v souboru 48 836 žen vlivem nízkotučné diety na kardiovaskulární riziko a riziko karcinomu prsu a v souboru 36 282 žen na vztah suplementace vápníkem a vitaminem D k frakturám, karcinomu prsu a tlustého střeva. Věnoval se otázce časného ukončení obou větví HRT studie, jeho příčinám a podivuhodným dezinterpretacím. Důvodem ukončení estrogen-gestagenní větve nebylo zvýšení rizika karcinomu prsu, ale rizika tromboembolické nemoci. Připomněl známý fakt, že v laickém tisku byla data otištěna a komentována o 9 dní dříve než v odborném.

Prof. Serge Rosenberg připomněl výsledky Million Women Study, která ukazovala relativní riziko (RR) karcinomu prsu u současných uživatelek čistě estrogenní terapie v hodnotě 1,5, estrogen-gestagenní terapie v hodnotě 2,0 a tibilonu v hodnotě 1,45. Oproti tomu recentní studie DOPS (Danish Osteoporosis Study) neprokázala žádné zvýšení rizika karcinomu prsu. Obdobně francouzská studie E3N prokázala bezpečnost čistě estrogenní terapie a kombinované terapie s neandrogenním progestinem z pohledu karcinomu prsu.

Prof. Tommaso Simoncini se věnoval riziku tromboembolické nemoci (TEN) při užívání HRT. Riziko TEN narůstá s věkem, je ovlivněno přítomností trombofilních mutací (Leiden, deficit ATIII, protein C, protein S, mutace protrombinu). Perorální estrogeny aktivují koagulační kaskádu a vyvolávají rezistenci k proteinu C úměrně dávce. Obecně se RR pro perorální estrogeny pohybuje okolo hodnoty 2,1 – CI 1,4–3,1 [Canonico M, Plu-Bureau G Lowe GD et al. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336(7655): 1227–1231. Dostupné z DOI: http://doi: 10.1136/bmj.39555.441944.BE – pro transdermální je nulové].

Prof. Ludwig Kiesel připomněl vztahy mezi HRT a rizikem karcinomu prsu ve světle 12leté follow up studie WHI ukazují RR pro estrogen-gestagenní substituci v hodnotě 1,25 a pro čistě estrogenní pak v hodnotě 0,77. Důležitou úlohu má gestagenní složka, v níž jsou nomegestrolacetát, dydrogesteron a promegeston dle studie E3N zcela neutrální. Studie CECILE ukazuje na neutralitu přirozeného progesteronu.

Prof. David K. Stevenson připomněl antiresorpční a osteoformační aktivitu HRT, která je úměrná dávce estrogenu. Dle studie PERF dokáže HRT snižovat riziko následné zlomeniny při 3letém užívání ještě po 15 letech s RR 0,48. Raloxifen ve studii RUTH prokázal vliv na vertebrální (RR 0,65), ale ne na nevertebrální zlomeniny (RR 0,98). Bazedoxifen v dávce 20 mg denně v souboru 2 105 žen průměrného veku 65,9 roku po 5 letech snížil riziko vertebrálních zlomenin na hodnotu RR 0,65 (CI 0,46–0,91), nesignifikantně i nevertebrálních zlomenin na hodnotu RR 0,63 (CI 0,38–1,03).

Ze závěrečné obsáhlé přednášky prof. T. Simonciniho o dysfunkčním krvácení bych podtrhl význam transvaginální sonografie – při nálezu endometria nižšího než 4 mm neodporučuje provádět biopsii, neb se podle jeho názoru jistě jedná o krvácení z atrofie. V léčbě hyperplazie jsou lékem volby progestiny díky přímému antimitotickému vlivu na žlázové epiteliální buňky endometria.

Závěrem snad jen ocenění jistého úsvitu renesance zájmu o HRT, která zatím stále nemá v klinické praxi rovnocennou náhradu.

Doručeno do redakce dne 8. 8. 2014

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

tfait@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz