Infekce dolních močových cest v šestinedělí

Lower urinary tract infections during puerperium

In the introduction, the authors summarize the basic knowledge of lower urinary tract infections (LUTI) in women. They deal with their pathophysiology, their predisposition and risk factors and the protective mechanisms, outlining the examination and therapeutic methods. In the study involving 119 women hospitalized at Gynaecological and Obstetrical clinic of Faculty Hospital in Brno, in a puerperium ward, the authors determined the factors influencing the frequency of LUTI occurence during puerperium, the spectrum of microbial agens participating on the development of LUTI and they ascertained the socio-economic factors and obstetrical performances associated with the risk of LUTI induction.

Key words:
puerperium – lower urinary tract infections (LUTI) – Streptococcus Agalactiae

Autoři: MUDr. Jana Habánová; MUDr. Atanas Ivan Belkov
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(1): 17-19

Souhrn

Autoři v úvodu stručně shrnují základní poznatky o infekcích dolních močových cest (IDMC) u žen. Zabývají se jejich patofyziologií, predispozičními a rizikovými faktory, ochrannými mechanizmy a nastiňují vyšetřovací a terapeutické metody. Ve studii, do které zahrnuli 119 žen hospitalizovaných na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno, na oddělení šestinedělí, autoři stanovovali faktory ovlivňující četnost výskytu IDMC v šestinedělí, spektrum mikrobiálních agens podílejících se na vzniku IDMC a zjišťovali socioekonomické faktory a porodnické výkony spojené s rizikem vyvolání IDMC.

Klíčová slova:
šestinedělí — infekce dolních močových cest (IDMC) — Streptococcus agalactiae

Úvod

Infekce dolních močových cest (IDMC) je jedním z nejčastějších onemocnění u žen a dívek spojené s významnou morbiditou. Četností výskytu se řadí na druhé místo za infekce respiračního traktu. Dle statistických údajů IDMC postihuje až 20 % žen. Incidence onemocnění se zvyšuje s věkem. Pozornost je zaměřena převážně na léčbu a prevenci recidiv onemocnění.

Z praktického hlediska se IDMC rozdělují na komplikované a nekomplikované. Nekomplikované uroinfekce vznikají často u mladých a zdravých žen bez funkční či anatomické abnormity urogenitálního traktu. Komplikované močové záněty jsou vždy spojené s rizikem komplikací a vyžadují terapii širokospektrými antibiotiky.

Patofyziologie

Za iniciální krok v patogenezi infekce je považována kolonizace poševního introitu a periuretrální oblasti enterobakteriemi či grampozitivními mikroorganizmy. Progrese zánětu do močového měchýře souvisí s řadou faktorů: pohlavní styk, osobní hygiena a používání pesarů. Na rozvoji močové infekce má podíl také patogenita původce – schopnost adherence k epitelu uretry a vaginy a obranyschopnost organizmu.

Predispoziční faktory

urolitiáza, urologická malignita
uretrální nebo ureterální stenóza
divertikl uretry nebo měchýře
vezikouretrální reflux
neurogenní měchýř v důsledku míšní léze nebo sclerosis multiplex
uretrální stent
diabetes mellitus nebo imunosupresivní stavy

Ochranné mechanizmy

Infekční agens se do močových cest dostává nejčastěji ascendentně z oblasti perinea nebo vaginálního introitu. V 1 % hematogenním šířením při septikemiích.

Zdravý organizmus je vybaven celou řadou lokálních i celkových mechanizmů bránících v rozvoji IDMC:

ochranný účinek proudu moči
antimikrobiální působení moči (pH, koncentrace, sekreční protilátky, vysoká koncentrace močoviny)
neporušená sliznice a peristaltika v močových cestách
vliv kyselého prostředí poševního a normální fyziologická flora vaginy

Rizikové faktory

Za prokázané rizikové faktory jsou považovány pohlavní styk a používání spermicidních kontracepčních přípravků. Sexuální styk působí dvojím způsobem: mechanickým efektem – ascenze patogenů uretrou do měchýře a traumatickým efektem – mikrotraumata uretry a měchýře. Rovněž některá antibiotika mohou porušit poševní mikrofloru, a tím predisponovat ke vzniku IDMC.

Kontroverzní je vliv estrogenů – některé studie prokázaly pozitivní vliv estrogenů na vznik uroinfekce posílením adherence uropatogenů k urotelu. Na druhé straně deficit estrogenů se podílí na vzniku IDMC v postmenopauze.

Rizikové faktory rekurentních uroinfekcí:

frekvence pohlavního styku
nový sexuální partner v posledním roce
matka s anamnézou recidivující uroinfekce

Mezi diskutabilní rizikové faktory patří pre- a postkoitální mikční návyky, frekvence močení, poševní výplachy a obezita.

Hlavními rizikovými faktory v postmenopauze jsou:

estrogenní deficit
urologické a gynekologické operace v anamnéze
močová inkontinence
postmikční reziduum
cystokéla
uroinfekce v premenopauze

Příznaky

Příznaky začínají náhle a zahrnují: polakisurii, urgenci, strangurii, bolest v malé pánvi a v zádech, hematurii.

Vyšetření

Vyšetření začínáme pečlivou anamnézou se zaměřením na symptomy a rizikové faktory – instrumentální manipulace v oblasti zevního ústí uretry, imunologický defekt zahrnující užívání antibiotik, těhotenství, stavy, které mohou IDMC komplikovat - diabetes mellitus, sclerosis multiplex, míšní leze. Nutný je odběr středního proudu moče a jeho mikroskopické a kultivační vyšetření, doplňujeme kultivačním vyšetřením stěru z uretry a kultivačním vyšetřením vaginálního stěru. Ze zobrazovacích metod provádíme ultrasonografii močového měchýře k vyloučení obstrukční uropatie.

Asymptomatická bakteriurie je přítomna u 2–4 % mladých žen, u 10 % žen starších 65 let a u 1/3 hemodialyzovaných pacientů. Je definována přítomností 100 000 jednotek tvořících kolonie ve 2 následně vyšetřených vzorcích ranní moči o objemu 1 ml, odebraných ze středního proudu u pacientek, které nemají klinické příznaky. Asymptomatická bakteriurie vyžaduje vždy léčbu v graviditě, u diabetiček a před plánovaným invazivním urologickým vyšetřením nebo operačním výkonem.

Terapie

U nekomplikované akutní cystitidy doporučujeme 3denní léčbu. Při nedostupnosti medikamentózní léčby může postačit k vyléčení i zvýšený přívod tekutin. Lékem první volby je nitrofurantoin v dávce 50 až 100 mg každých 6 až 12 hodin, kotrimoxazol (trimetoprim/sulfamethoxazol) v dávce 1 až 2 tbl každých 12 hod, nebo sulfametoxazol v iniciální dávce 2 g a dále v dávce 500 mg až 1g každých 6–8 hod. Tyto preparáty vykazují vynikající účinnost proti většině grampozitivních i gramnegativních bakterií vyvolávajících IDMC.

Využití chinolových chemoterapeutik, betalaktamových antibiotik a širokospektrých přípravků (Cefuroxim, Cefixim) by mělo být vyhrazeno pro případy komplikovaných a rezistentních infekcí.

**Tab. 1. Přehled nejpoužívanějších léčebných schémat.**

Součástí léčby rekurentních infekcí je i imunomodulační léčba. Jedná se o systémovou perorální imunoterapii preparáty, obsahujícími imunostimulující frakce extrahované z buněk E. coli. Tato léčba snižuje frekvenci zánětů i spotřebu antibiotik a je výbornou prevencí recidiv.

Součástí léčby i nadále zůstává poučení pacientky o režimových opatřeních, jako je dostatečný příjem tekutin a péče o pravidelné a kompletní vymočení.

Cíl studie

stanovení faktorů ovlivňujících četnost výskytu IDMC v šestinedělí,
objasnění spektra mikrobiálních agens podílejících se na vzniku IDMC
zjištění socioekonomických faktorů a porodnických výkonů spojených s rizikem vyvolání IDMC.

Metodika a materiál

Do studie byly zahrnuty ženy hospitalizované na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno, na oddělení šestinedělí. Celkem bylo vyšetřeno 119 žen v období od dubna do září 2003. U těchto žen jsme provedli kultivační vyšetření středního proudu moči 2. den po porodu, a to po důsledném oplachu genitálii. Z celkového počtu 119 vyšetřených žen byla zjištěna pozitivní kultivace u 27 žen, tj. ve 32 %.

Sledované parametry

V naší práci jsme sledovali socioekonomické podmínky, které zahrnovaly věk, vzdělání, stav a paritu, patologie v graviditě a porodnické operace i jejich komplikace.

Výsledky

Nejčastějším patogenem močových cest podílejících se na vzniku IDMC v naší studii byl Streptococcus agalactiae (9krát), Streptococcus alfa haemolyticus (5krát), E. coli (5krát), Stafylococcus aureus (3krát), Enterococcus species (3krát).