Neobvyklý rentgenový plicní nález u svářeče – kazuistika

Souhrn

Autoři předkládají kazuistiku 31letého svářeče s neobvyklým RTG plicním nálezem při základním onemocnění bronchiálním astmatem.

Na ambulanci kliniky pracovního lékařství byl vyšetřen pro dechové potíže. Prokázána byla depozita kovové rtuti v plicích a pravém srdci. Rentgenologický nález indikoval stanovení koncentrace rtuti ve vzorcích krve a moče. Všechny odebrané vzorky vykazovaly výrazně zvýšené koncentrace (Hg v krvi až 130 μg/l, Hg v moči až 420 μg/l ). Nemocný nejevil známky chronické intoxikace rtutí, v průběhu sledovaného období byl nález klinický i rentgenologický stacionární, koncentrace Hg v krvi a v moči po 3 letech poklesly. Ke kontrolnímu vyšetření na ambulanci kliniky se nedostavil, dotazem u praktického lékaře bylo zjištěno úmrtí na dilatační kardiomyopatii potvrzenou pitevním nálezem. Etiologie nálezu nebyla objasněna, podle podobných nálezů v dostupné literatuře šlo zřejmě o intravenózní aplikaci rtuti a následnou embolizaci do plicního řečiště. Pacient na cílené dotazy přiznal intravenózní aplikaci drog (Pervitin) s údajným cílem zvýšit pracovní výkonnost, zřejmá příměs Hg byla vědomá či náhodná.

Klíčová slova:
svářeč, kovová rtuť, depozita v plicích, Hg v krvi, Hg v moči

Úvod

Účinky rtuti na organismus závisí mimo jiné na tom, zda se jedná o elementární kovovou rtuť, anorganické sloučeniny rtuti (sublimát, oxycyanát) nebo organické sloučeniny rtuti – alkyl (methyl-, dimetyl-, etylrtuť) – aryl (fenylrtuť) a dále na typu expozice (akutní jednorázová, chronická).

Elementární rtuť a anorganické sloučeniny rtuti:

a) akutní účinky:

1. elementární rtuť: Inhalace par rtuti vede k akutnímu zánětu sliznice dýchacích cest – bronchopneumonii až k plicnímu edému. Proniká hematoencefalickou bariérou – působí neurotoxicky. V mozkové tkáni je oxidována na dvojmocnou rtuť, která je hůře prostupná pro hematoencefalickou bariéru, tím se kumuluje v mozku. Proniká i placentou, je obsažena v mateřském mléce. Perorálně podaná je bez toxických účinků. Intravenózní aplikace vyvolá plicní embolizaci, bez toxických účinků.
2. anorganické soli Hg²⁺ (např. sublimát): Požitím per os dochází ke korozivnímu poškození sliznice GIT se zvracením a průjmy, poškození až selhání ledvin v důsledku akutní tubulární nekrózy.

b) chronické účinky: Dlouhodobá inhalace par kovové rtuti a dvojmocných rozpustných solí nebo kožní aplikace mastí s obsahem Hg (bílý precipitát) vede ke klasickému obrazu otravy rtutí:

Trias:

1. gingivitis – stomatitis;
2. tremor – jemný později výrazný intenční extrapyramidový třes, prokazatelný zkouškou písma;
3. eretismus – toxická organická psychóza s projevy úzkosti, nervozity, emoční lability, poruchy paměti, dále vzrušivost, podrážděnost, nespavost, deprese, pokles IQ, stav připomíná až schizofrenii.

V lehčích případech se prokazuje pseudoneurastenický syndrom s vegetativní symptomatologií. Dále lze prokázat toxické periferní polyneuritidy. Méně často poškození je ledvin, celková slabost, kachektizace.

Cílové orgány poškozené rtutí a jejími anorganickými sloučeninami jsou mozek a ledviny.

Organické sloučeniny rtuti:

Alkylové sloučeniny – metyl-, dimetyl- a etylrtuť – jsou vysoce toxické; vyskytly se hromadné otravy rtutí požitím kontaminovaných ryb a výrobků z mouky z mořeného obilí – příznaky otravy jsou poškození CNS, akrální parestezie, koncentrické zužování zorného pole, korová hluchota, změny osobnosti.

Arylové sloučeniny – fenylrtuť – méně toxické, dominuje mírná proteinurie a dermatitida.

Kazuistika

Na ambulanci kliniky pracovního lékařství byl vyšetřen 31letý pacient na doporučení spádového oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí (OTRN) pro dechové potíže při práci svářeče.

Rodinná anamnéza: matka asthma bronchiale, jinak bezvýznamná.

Osobní anamnéza: častější infekty dýchacích cest, zápal plic, v r. 1996 údajně pokousán psem s následnou plastickou operací na levém předloktí, v roce 1999 vředová choroba žaludku. Kouří od 15 let postupně až 60 cigaret denně. V poslední době kouření omezil. Postupně dechové potíže astmatického charakteru, pro astmatický ekvivalent vyšetřen v 6/2000 na spádovém OTRN, alergologické kožní testy negativní.

Pracovní anamnéza: nedoučen mechanikem důlních provozů, dále různé krátkodobé pracovní příležitosti – lesní dělník, prodavač potravin, dělník ve výrobně porcelánu, traktorista. Od 1998 do 2001 pracoval jako svářeč ve strojní a traktorové stanici na výrobě kovových palet, svařoval elektrickým obloukem železné a pozinkované díly v ochranné atmosféře CO₂. V období VII.–VIII. 2001 vykonával práci svářeče u soukromé firmy – svařoval pouze železné konstrukce. Od 8/2001 do 5/2003 byl zaměstnán v zemědělské společnosti jako ošetřovatel skotu. Po 2leté nezaměstnanosti pracoval opět jako svářeč.

Nynější onemocnění: Zhoršení dechových potíží v období práce svářeče, po změně pracovního zařazení jako ošetřovatel skotu dochází k další progresi dechových potíží, v době pracovní neschopnosti a nezaměstnanosti zlepšení nepozoroval. Poprvé vyšetřen na ambulanci kliniky v 2003. Při kontrolním vyšetření v 7/2007 je bez výraznějších dechových potíží, pouze kuřácký kašel (40 cigaret denně!).

Objektivní nález: Lehce obézní, bez známek klidové dušnosti a cyanózy, normotenze l20/70, na plicích a srdci fyzikální nález v normě, na volární straně levého předloktí plošná jizva (po údajném pokousání psem s následnou plastickou operací staršího data). Laboratorní nálezy uvádí tabulka 1.

EKG záznam bez ischemické léze.

Spirometricky ventilační porucha obstrukčního typu lehkého stupně (VCin = 83% nh., FEV₁ = 76% nh., FEV₁/VC_max = 72%, MEF 25–75 = 58% nh.), při kontrolním vyšetření v 7/2007 ventilační porucha nezjištěna.

Na RTG snímku plic byl zjištěn překvapivý nález: plicní kresba přiměřená, ale v obou plicních křídlech a dále do stínu srdečního a do hlavních bronchů se sumují četné drobné stínky kovové sytosti o velikosti s maximem 1 mm. Srdeční stín nezvětšen. Rentgenový nález neodpovídá obrazu svářečské fibrózy (obr. 1).

Vzhledem k RTG nálezu byla vyžádána předchozí RTG dokumentace ze spádového oddělení TRN. RTG plicní nález z 29. 6. 2000 byl zcela normální, ale na snímku plic ze 16. 5. 2002 je již patrná diseminace uvedených stínků, která se již na následujících snímcích nemění (obr. 2).

Byla doplněna kinematografie plic a mediastina s tímto výsledkem: po obou plicních křídlech, stejně jako v pravém srdci, diferencovány četné kovové syté stínky okrouhlého tvaru různé velikosti – od mikroskopických až po 2mm, místy vytvářející drobné shluky, zejména vlevo v horním plicním poli. Stínky rozeseté v plicích jeví souhyb s dýchacími pohyby, zatímco stínky v pravém srdci se pohybují souběžně se stěnou pravé komory a pravé síně. Srdce bez dilatace, nelze vyloučit mírný stupeň plicní hypertenze. Při polohování pacienta nedochází k žádnému přesunu popsaných útvarů kovové sytosti. Tento nález kulovitých tvarů drobných stínků a jejich rozložení i přítomnost těchto stínků v pravém srdci je podezřelý z embolizace kovové rtuti do pravého srdce a dále do malého oběhu.

Následně indikována pravostranná srdeční katetrizace s odebráním vzorku krve pro chemickou analýzu se zaměřením na stanovení kovů. Odběr byl proveden z větví plícnice a ze sinus coronarius, kde jsou patrna největší depozita kovového materiálu v pravém srdci. Vyšetření nesvědčí pro výraznější plicní hypertenzi. Vyšetření bylo doplněno o RTG snímek lbi – zde nebyla zjištěna žádná depozita kovové sytosti. Na nativním RTG snímku břicha vstoje byly zjištěny stínky kovové sytosti sumující se pod klenbu bránice bilaterálně, s maximem paravertebrálně (projikující se baze plic).

Plicní nález indikoval stanovení koncentrace kovů v krvi odebrané z větví plicnice a periferie a v moči. Nikl, hliník, chrom a zinek byly v mezích normy, ovšem rtuť ve všech odebraných vzorcích krve i moče vykazovala výrazně zvýšené koncentrace (obr. 3, 4).

Analýzou RTG snímku plic, tedy součtem jednotlivých partikulí bylo kvalifikovaným odhadem zjištěno, že aplikované množství rtuti mohlo mít kulovitý tvar o průměru cca 6 mm – tedy přibližně dávka jednoho lékařského teploměru. Ovšem deponované množství Hg v srdečních trabekulách dávku přijaté rtuti zvyšuje.

Psychologické vyšetření neprokázalo známky psychopatologie ani osobnostní nápadnosti. Významnější psychosociální zátěž pacient subjektivně neguje. Rovněž neurologické vyšetření bylo v tomto smyslu bez odchylek od normy.

Hygienické šetření na pracovištích vyloučilo expozici rtuti, tedy profesionální etiologii RTG plicního nálezu.

Prostudováním zdravotnické dokumentace praktického lékaře (dostupná až od 10/1999) neobjektivizována etiologie jizvy na volární straně levého předloktí. V inkriminované době 2000–2002 existují záznamy o nespavosti, dechových potížích až astmatického charakteru, v 12/2000 teploty a bolesti „na plicích“.

Diskuse

Nemocný v anamnéze nesdělil způsob vniknutí rtuti do organismu, proto lze uvažovat o těchto hypotézách možného vstupu rtuti do organismu:

1. profesionální: při svařování, pálení konstrukcí natřených barvou s obsahem rtuti (HgS – rumělka), dále likvidace starých obalů od rtuťových mořidel, měřicích přístrojů. Takto je teoreticky možná inhalace elementární rtuti. Tato teoretická expozice však neodpovídá klinickému nálezu – zákonitě by muselo dojít k intoxikaci, nelze takto vysvětlit uvedený RTG plicní nález;
2. neprofesionální: aplikace kovové rtuti přímo do žíly.

Vzhledem k tomu, že hygienické šetření na pracovištích vyloučilo profesionální expozici rtuti, zbývá uvažovat o neprofesionální cestě vstupu, tedy o intravenózní aplikaci kovové rtuti. Tyto eventuality sice jmenovaný striktně popíral, ale opakovanými cílenými dotazy vyšetřovaný přiznal intravenózní aplikaci Pervitinu cca 1krát za 2–4 týdny v přechodném období od roku 2000 do roku 2001, údajně z důvodů požadované vyšší pracovní výkonnosti v zaměstnání, zvládání více přesčasových hodin a tím dosažení vyššího výdělku. Ovšem přítomnost kovové rtuti v plicích a srdci si sám „vůbec nedovedl vysvětlit“.

V dokumentaci pacientova praktického lékaře v tomto období nacházíme údaje o nespavosti a bolesti „na plicích“.

Podle údajů Toxikologického informačního střediska byly zjištěny dva případy aplikace kovové Hg intravenózně v sebevražedném úmyslu.

U prvního případu se jednalo o progredující bolestivou rezistenci v levé kubitě, RTG snímek plic tomuto pacientovi nebyl zhotoven, Hg v krvi nestanovena, Hg v moči prakticky negativní, byl předán k doléčení na chirurgické oddělení. (Pozn.: Náš nemocný má na volární straně levého předloktí již zmíněnou plošnou jizvu – možné je tedy i sekundárně hnisavé ložisko po vpichu paravenózně.)

U druhého případu došlo k aplikaci asi 2 ml Hg z teploměru olejového radiátoru. Laboratorní hladiny rtuti v krvi i v moči byly zvýšené. Na RTG snímku plic jsou popisována drobná depozita rtuti – tedy podobný nález jako u našeho nemocného, jinak byl pacient bez známek orgánových komplikací. O dalším osudu těchto dvou nemocných není nic známo.

Intravenózní aplikace kovové rtuti systémovou otravu podle literatury nevyvolává [2]. Hlavním rizikem je embolizace do plic, po řadu let jsou přítomny větší kapky nebo hladinky rtuti v srdečních dutinách podle množství aplikované rtuti [1, 2, 3, 5, 6, 8, 9].

Injekční podání rtuti podkožně může vyvolat místní zánět vedoucí k nekróze či k opouzdření jako cizího tělesa a k tvorbě abscesů [7]. Po vstřebání do tkání se Hg oxiduje na anorganické rozpustné sloučeniny, které jsou dráždivé a toxické k různým orgánům, jsou vylučovány ledvinami, slinnými žlázami, GIT, rozpustné soli pronikají hematoencefalickou bariérou a placentou.

Intraarteriální injekce vede k periferní embolizaci a současně k ischémii až gangréně prstů ruky, kovové globule způsobí místní zánět a tvorbu sterilních abscesů, vředů [7].

Eliminace rtuti z organismu pomocí chelátů (DMPS – dimerkaptopropansulfonát a DMSA – dimerkapto succinic acid) je velice pomalý proces – za 1 den se vyloučí 1 mg rtuti, tedy např. injikovaná dávka 8 gramů rtuti by se vylučovala 8000 dní, tj. téměř 22 let [10].

Uvažuje se o možném průniku rtuti zprava doleva přes plíce prekapilárními zkraty – výskyt depozit v tělesných orgánech, které ale u našeho pacienta nebyly patrné.

Podle literárních údajů [1, 3, 4, 5, 7, 8, 9] dochází k aplikaci kovové rtuti intravenózně u jedinců v sebevražedném úmyslu, dále u psychopatů, drogově závislých a s cílem dopingového působení – zvýšit sportovní (sílu, rychlost), ale i sexuální výkonnost. V období let 1923–2000 bylo popsáno celkem 78 takových případů [10].

Závěr

Mechanismus vstupu rtuti do organismu našeho pacienta se nepodařilo objektivizovat.

Podle literárních údajů o případech s podobným RTG plicním nálezem a s přihlédnutím k přiznání intravenózní aplikace Pervitinu našeho nemocného lze soudit na vlastní podání rtuti do žíly za účelem zvýšení výkonnosti. Chelát nebyl k eliminaci použit, spolupráce nemocného byla velmi problematická. Nutno podotknout, že nález byl zjištěn náhodně a nebyly přítomny známky intoxikace. Dlouhodobě bylo možné pozorovat náznak samovolného poklesu hladiny Hg v krvi a v moči (v. s. opouzdřená depozita Hg ). Pacient byl dále sledován, při kontrolním vyšetření v 7/2007 nejevil známky chronické intoxikace rtutí, neurologický a psychologický nález byl zcela v normě. Ke kontrolnímu vyšetření v r. 2008 se nedostavil, dotazem u praktického lékaře zjištěno úmrtí, příčinou smrti byla dilatační kardiomyopatie potvrzená pitevním nálezem.

Došlo dne 3. 10. 2011.

Přijato do tisku dne 17. 10. 2011.

Kontaktní adresa:

MUDr. Olga KadeřábkováKlinika pracovního lékařství FN

Alej svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: kaderabkova@fnplzen.cz