Význam měření kožních teplot v diagnostice Raynaudova syndromu z vibrací

Souhrn

Cílem práce je poukázat na význam kožní termometrie v diagnostice sekundárního Raynaudova syndromu z vibrací. Autor porovnává kožní teploty pacientů s Raynaudovým syndromem. Pacienti byli rozděleni na skupiny 1, 2 a 3 – od nejlehčí po nejtěžší stupeň onemocnění – a kontrolní skupinu, a to nativně a v 0. a 20. minutě po chladovém testu. Ke statistickým výpočtům a srovnáním byla použita hodnota mediánu kožních teplot z osmi měřených prstů.

Klíčová slova:
Raynaudův syndrom, kožní teploty, pletyzmografie, nemoc z povolání

Úvod

Raynaudův syndrom je charakterizován záchvatovitou konstrikcí kožních cév s přechodným uzávěrem krevního řečiště a s vyprázdněním kožních kapilár. Ataka se projeví zbělením jednotlivých článků prstů. Méně častá je následná krátkodobá cyanóza, která je podmíněna narůstajícím množstvím redukovaného hemoglobinu v kožních kapilárách na počátku obnovující se akrální cirkulace. Následuje reaktivní hyperémie z vazodilatace kožních arteriol. Je vyvolána tkáňovými metabolity vznikajícími během anoxemické fáze. Projev poprvé popsal Maurice Raynaud v roce 1862 [2, 5, 8].

Rozlišujeme:

1. Raynaudovu chorobu (primární Raynaudův fenomén), která se projevuje hyperreaktivitou cév na chlad hlavně u mladých žen s vegetativní labilitou. Etiologie je neznámá, s postupem času bývá tendence k spontánní úpravě.
2. Raynaudův syndrom, také označovaný jako sekundární Raynaudův fenomén. Provází buď systémová onemocnění (např. sklerodermii aj.), nebo vzniká mechanickými vlivy, např. nadlimitními vibracemi dlouhodobě působícími na ruce v pracovním procesu, často v kombinaci s chladem a vlhkem [7].

Podle stupně závažnosti klinických projevů můžeme Raynaudův syndrom rozdělit do několika stadií:

1. stadium lehké vazospastické, kdy dochází k prodloužení návratu krve do postižených prstů. Je plně reverzibilní, nelze uznat jako nemoc z povolání.
2. stadium vazospastické s typickými záchvaty bělení prstů s parestéziemi vlivem chladu. Je částečně reverzibilní. Mimo ataku je klinický nález v normě. Lze uznat jako profesionální onemocnění.
3. stadium vazoparalytické, kdy chlad může vyprovokovat cyanózu prstů, které nemusí vždy předcházet fenoménu bílých prstů. Jde o ireverzibilní poškození s ochrnutím hladkého svalstva cévní stěny a různě vyjádřenými trofickými poruchami na prstech. Při dnešní úrovni lékařské prevence je velmi vzácné [1, 5].

Pro diagnostiku a určení stupně onemocnění se používá vodní chladový test podle Rejska, prstová pletyzmografie před chladovým testem a po něm, Lewisův-Prusíkův příznak; doplňujícím testem je měření kožní teploty.

Pro uznání nemoci z povolání se vyžaduje objektivní průkaz zbělení nejméně 4 prstových článků v chladu, ověřené pletyzmograficky, nebo paralytické stadium onemocnění, při vyloučení jiných možných příčin Raynaudova fenoménu. Dále je nutný hygienický posudek potvrzující významnou expozici nadlimitním vibracím [3, 4].

Soubor a metodika

Soubor tvoří 70 probandů – mužů, kterým byl v minulosti na klinice pracovního lékařství uznán Raynaudův syndrom z vibrací jako nemoc z povolání. V tabulkách 1, 2 a 3 je uvedeno věkové složení souboru pacientů, dřívější profese a délka expozice vibracím do uznání nemoci z povolání. Jednalo se o převážně o klienty ve věku 55–59 roků, nejčastěji pracovali v expozici vibracím 6–10 let.

Kontrolní skupinou je 10 jedinců bez cévního onemocnění a bez expozice vibracím, srovnatelného věku.

Všem 80 zúčastněným byla provedena následující vyšetření:

1. Nativní prstová pletyzmografie (snímání pulzové vlny z posledních článků 2.–5. prstu obou rukou) a změření kožní teploty digitálním kožním teploměrem přiloženým na kůži posledních článků prstů mimo palce [6].
2. Chladový test podle Rejska – desetiminutové chlazení rukou a předloktí ve vodě o teplotě 10 °C, teplota vzduchu v ordinaci byla 24 °C [2, 4].
3. Ihned po ukončení chladového testu (0. minuta) zhodnocení klinického nálezu na rukou, Lewisův-Prusikův test, zhotovení pletyzmogramu a provedení termometrie.
4. Ve 20. minutě po chlazeníopět provedení prstové pletyzmografie a změření kožních teplot.

Podle vyhodnocení pletyzmogramu po ochlazení byli pacienti podle stupňující se tíže onemocnění rozděleni do skupin 1–3 a kontrolní skupinu.

Skupina 0: bez cévního onemocnění, kontrolní soubor – 10 osob

Skupina 1: projevy hyperreaktivity cév (snížení amplitudy pulsové vlny 2–6krát) – 37 osob

Skupina 2: rozpad pletyzmografické křivky – 26 osob

Skupina 3: objektivně stanovené zbělení prstů – 7 osob

Při měření byly použity tyto přístroje: digitální teploměr GREISINGER electronic GTH 1200A, pulzní oxymetr CRITICARE 504. Ke statistickému zhodnocení byl použit program Epiinfo a Statistica 6.0. Ke statistickým výpočtům a srovnáním jsme použili hodnotu mediánu kožních teplot z osmi měřených prstů (tab. 4).

Výsledky

Před aplikací chladového podnětu nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mediánů kožních teplot mezi kontrolní skupinou 0 a nemocnými (skupinou 1, 2 či 3) – graf 1.

Po chladovém testu došlo ke statisticky významnému poklesu kožních teplot ve všech skupinách, a to jak v 0. minutě, tak ve 20. minutě po chlazení, kdy trvá statisticky významný rozdíl mezi kožními teplotami nemocných ve srovnání s kontrolou.

U skupiny 1, 2 a 3 zůstávají i ve 20. minutě po ochlazení kožní teploty stále signifikantně snížené oproti výchozím hodnotám, u kontrolní skupiny 0 dojde k návratu kožních teplot na úroveň hodnot nativních (před chlazením) – graf 2.

Statisticky významný rozdíl kožních teplot byl zjištěn též při srovnávání nemocných ze skupiny 1 a 2 mezi sebou, a to jak v 0. minutě, tak i ve 20. minutě.

Hladiny statistické významnosti při srovnání jednotlivých skupin jsou uvedeny v tabulce 5. Souhrnný graf kožních teplot je uveden v grafu 3.

Diskuse

Výsledky našeho souboru můžeme porovnat s prací Hůzla [6]. V jeho souboru také dochází u zdravé populace k návratu kožní teploty k původní hodnotě jako před chladovým podnětem, a to v rozmezí 15–45 minut. V našem souboru jsme sledovali návrat kožních teplot do 20. minuty. Podle Hůzla se kožní teploty u osob s onemocněním cév z vibrací lehkého stupně začínají vracet k výchozím hodnotám až kolem 40.–45. minuty, u těžších stadií onemocnění je tomu ještě později, nejdříve za hodinu. Ve 20. minutě tedy i podle Hůzla trvá statisticky významný pokles kožních teplot.

Nevýhoda kožní termometrie je její časová náročnost, jelikož musíme sledovat kožní teploty v delším časovém úseku, v našem případě 20 minut, u Hůzla nejméně 45 min.

Tak jako pletyzmografie je kožní termometrie nespecifické vyšetření, ale může nám pomoci při rozhodování o stupni postižení cév v situaci, kdy vodní chladový test samotný či v kombinaci s pletyzmografií není jednoznačný. Myslíme tím zejména stavy preklinických stadií Raynaudova syndromu, kdy ještě není přítomno bělení prstů, eventuálně pletyzmograficky ještě nedochází k rozpadu křivky.

Závěr

Kožní termometrie (ve spojení s vodním chladovým testem a prstovou pletyzmografií) je důležitou pomocnou metodou k časné diagnostice choroby z povolání. Významné statistické rozdíly v době návratu kožních teplot k výchozím hodnotám, které jsme zjistili u našeho souboru, nás vedou k závěru, že termometrie je v individuálních případech přínosná u diagnosticky obtížnějších a posudkově složitých případů a při sledování dalšího průběhu již zjištěného onemocnění.

Došlo dne 24. 9. 2009.

Přijato do tisku dne 15. 10. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Petr Malenka

Klinika pracovního lékařství

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.malenka@fnusa.cz