Večer Kliniky pracovního lékařství při Spolku lékařů v Plzni

Dne 12. 3. 2008 se konal další z pravidelných večerů Spolku lékařů v Plzni, tentokrát byla témata přednášek připravena Klinikou pracovního lékařství v Plzni.

Přednášky zahájil „Přehled nově zjištěných nemocí z povolání v r. 2007 v Plzeňském a Karlovarském kraji“ autorů Machartová, Broncová, Wehleová. V úvodu autorky upozornily na postupy při hlášení nemocí z povolání, které jsou ošetřeny platnými zákony a vyhláškami naší republiky (nařízení vlády č. 290/1995 Sb., vyhláška č. 342/1997 Sb., a její poslední novela vyhláška č. 53/2008 Sb., vyhláška č. 440/2001 Sb.). V r. 2007 bylo klinikou v Plzni zjištěno 121 nových profesionálních onemocnění, v 29 případech bylo ukončeno trvání nemocí z povolání. Z jednotlivých kapitol seznamu nemocí z povolání (uvedeném v nařízení vlády č. 290/1995 Sb. ) byla z Kapitoly I. nově zjištěná 1 profesionální intoxikace – adenokarcinom plic jako onemocnění z expozice polycyklickým kondenzovaným uhlovodíkům. Kapitola II. seznamu nemocí z povolání, tj. onemocnění z fyzikálních faktorů, je několik let nejčastěji hlášenou kapitolou seznamu nemocí z povolání, nejčastěji hlášené byly tendinitidy a epikondylitidy jako onemocnění z dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže (dále DNJZ) v 23 případech, neuropatie z DNJZ v 20 případech a neuropatie jako onemocnění z vibrací v 18 případech. Celkem z této kapitoly bylo zjištěno 75 nových profesionálních onemocnění (do této skupiny nemocí patří dále artrózy, burzitidy, onemocnění způsobená hlukem – percepční porucha sluchu, onemocnění způsobená různými typy záření). Klinicky nejčastějším zjištěným onemocněním byl syndrom karpálního tunelu. Z kapitoly III. seznamu nemocí z povolání (plicní onemocnění) bylo zjištěno celkem 35 nových onemocnění, z toho 6krát profesionální bronchiální astma a alergická rinitida, 3krát karcinom plic z ionizujícího záření, 1krát silikóza, 1krát mezoteliom pleury, 1krát svářečská plíce a 1krát exogenní alergická alveolitida. Z kapitoly IV. (kožní nemoci z povolání) bylo zjištěno 15 nových kožních onemocnění. V kapitole V. (infekční nemoci) bylo celkem 17 nových onemocnění, z toho 12 případů svrabu. Trend vývoje nemocí z povolání je v posledních letech stacionární. V celé České republice bylo nově zjištěno 1228 nových onemocnění, z jednotlivých kapitol bylo 17 profesionálních intoxikací, 629 onemocnění z II. kapitoly (z toho 201 neuropatií z DNJZ), 35 onemocnění ze skupiny plicních nemocí, 197 kožních nemocí z povolání a 176 infekčních nemocí z povolání.

Bejčková, Čechová, Kadeřábková, Ludvíková, Hrušovský ve svém sdělení „Hromadná otrava metylmetakrylátem a n-butylmetakrylátem“ popsali případ hromadné otravy u policistů a hasičů zajišťující místo dopravní nehody. Jde o látky dráždivé především pro sliznice dýchacích cest a spojivky, u postižených se objevuje kašel, dušnost, až edém plic. Při kontaktu s kůží tyto látky vyvolávají alergickou dermatitidu. U dlouhodobého působení je popsáno především působení na respirační systém (od chronického kašle až po obliterující bronchiolitidu a i neimunologické bronchiální astma). Současně se objevují poruchy spánku, poruchy čichu, únava, anorexie, nauzea, poruchy paměti a pokles krevního tlaku. V tomto případě šlo o projevy intoxikace u 7 osob, které byly exponovány daným látkám 4 hodiny ve venkovním prostředí. Šest nemocných bylo pro vertigo, nauzeu, pálení sliznic hospitalizováno na spádovém interním oddělení, 1 z postižených se léčil ambulantně. U všech nemocných přetrvávalo dráždění ke kašli. Laboratorně byla zjištěna mírná alterace jaterních testů, zvýšený kreatinin a urikémie. Zvýšený byl i chole-sterol a triglyceridy. Při ORL vyšetření bylo u postižených popsáno podráždění v oblasti dutiny ústní, zarudnutí faryngu, lehký otok uvuly. Rentgenové vyšetření plic bylo u všech postižených v mezích normy. Hygienické šetření potvrdilo podmínky v místě zásahu, které vedly ke zdravotnímu postižení těchto nemocných. Při kontrolním vyšetření po 1 roce od zásahu si všichni postižení stěžovali na dráždivý kašel, pocit překážky v hrdle, nemožnost „dodechnout se“, únavu. Vzhledem k těmto potížím je problematické pracovní zařazení těchto nemocných – ve své podstatě by neměli pracovat v riziku chemické látky, která jim potíže způsobila, tj. vzhledem k profesi hasičů a policistů by se neměli účastnit zásahů při haváriích.

Šebová a Koránová ve své práci „Profesionální listerióza“ zmínily některé historické aspekty tohoto onemocnění – onemocnění bylo poprvé popsáno v r. 1924 v chovu králíků a morčat v Anglii. Onemocnění je způsobeno grampozitivními tyčinkami, potencionálně patogenní jsou 2 kmeny Listeria monocytogenes (způsobuje onemocnění u lidí) a Listeria Ivanovii (onemocnění u ovcí), ostatní kmeny jsou neškodné. Listeria monocytogenes je nenáročná, velmi dobře odolná vůči nízkým teplotám. Listerie se mohou množit i ve špatně připravené siláži a zde mohou přežívat 12–16 měsíců. Zdrojem infekce jsou tedy nemocná zvířata jak domácí, tak i divoce žijící, ale i člověk. Infekce je nejčastěji způsobená perorálně infikovanými potravinami. Inkubační doba je 3–70 dnů, listerie může nakažená osoba vylučovat stolicí i několik měsíců. U osob s dobrou imunitní odpovědí organismu ke klinickým projevům onemocnění většinou nedojde, u některých jedinců se objeví lehké příznaky jako je nauzea, zvracení, průjmy, nebo onemocnění probíhá pod obrazem virózy horních cest dýchacích. Klinicky nejzávažnější jsou meningitidy, meningoencefalitidy a encefalitidy dospělých. U těhotných žen může dojít k infekci placenty, plodových obalů až k celkovému generalizovanému onemocnění plodu provázeném septikémií. Ohroženou skupinu obyvatelstva tvoří těhotné ženy a jejich plod, popř. novorozenec, senioři, osoby s onkologickým onemocnění, osoby s poruchou imunitní odpovědi, osoby dlouhodobě léčené kortikoidy. Rizikovými profesemi jsou veterináři a ošetřovatelé dobytka, řezníci, osoby pracující při likvidaci odpadu a laboranti. Diagnostika se provádí kultivačním vyšetřením sputa, výtěrů z krku, krve, mozkomíšního moku, plodové vody. Z terapeutického hlediska jsou neúčinné cefalosporiny, upřednostňuje se terapie antibiotiky penicilinového typu. Z hlediska prevence má význam především uplatňování základních hygienických zásad – mytí rukou, mytí nástrojů, oddělené uskladňování syrového masa a potravin připravených ke konzumaci. Počet onemocnění v populaci naší republiky je stacionární, ke zvýšenému výskytu došlo v r. 2006. Na naší klinice evidujeme nemocné s profesionálními infekčními onemocněními, tedy i s profesionální listeriózou. Od r. 1956 do současnosti však máme na klinice pouze 3 nemocné s tímto infekčním onemocněním, poslední případ byl hlášen v r. 1979 u veterinárního lékaře. V dobách vyššího epidemiologického výskytu onemocnění v populaci jsme nezaznamenali žádný případ profesionální listeriózy, ani v tomto období nebyl k vyšetření na naší kliniku doporučen nikdo z klinickými známkami tohoto onemocnění. Jaké jsou příčiny malého výskytu profesionálních listerióz? Kladem by byla dobrá informovanost pracujících v rizikových profesích a prevence těchto onemocnění – toto však neodpovídá skutečnosti (podle našich zkušeností z provozů v zemědělství a potravinářství). Rozhodující bude to, že onemocnění probíhá většinou v lehké formě, nebývá dobře diagnostikováno a nemocní nejsou odesláni na naše pracoviště.

Čechová ve své práci „Výsledky spirometrických vyšetření u profesionálního astmatu“ hodnotila skupinu 34 nemocných s profesionálním astmatem, jejich spirometrické vyšetření při zjištění profesionality a kontrolní spirometrické vyšetření po 2–3 letech od zjištění nemoci z povolání, kdy již tito nemocní neměli pracovat v expozici noxy, která astma způsobila. 44 % nemocných byli kuřáci, což nepříznivě ovlivňuje léčbu i prognózu onemocnění. Polovina nemocných byla na naší klinice vyšetřena do 1 roku od vzniku potíží, průměrná doba od vzniku potíží po vyšetření u nás byla 2,6 roku, maximum bylo 10 let. Je známo, že profesionální astma dobře a včas diagnostikované může být reverzibilním onemocněním, které prakticky po vyřazení z expozice alergenu vymizí. Pokud není profesionální astma dobře a včas diagnostikováno, jeho prognóza je jako u neprofesionálního asthma bronchiale. Spirometrická vyšetření potvrdila subjektivní zlepšení pocitu dušnosti a redukci léčby u osob s původně lehkým bronchiálním astmatem.

Ve své práci „Nemoci z povolání u profesionálních hudebníků“ popsaly autorky Machartová, Bártová nejčastější onemocnění připadající v úvahu podle platného Seznamu nemocí z povolání – onemocnění pohybového aparátu (neuropatie, tentinitidy, epikondylitidy, burzitidy, artrózy), onemocnění dýchacích cest (profesionální rinitida a profesionální asthma bronchiale např. při expozici kalafuně). Stereotypní pohyby s vysokou četností v oblasti horních končetin jsou příčinou vzniku onemocnění z dlouhodobého nadměrného jednostranného zatížení (kapitola II., položky 9.–11. platného seznamu nemocí z povolání podle NV 290/1995 Sb.). Po přehledu možných klinických diagnóz autorky předložily kazuistiku profesionálního kytaristy, klavíristy, skladatele a zpěváka. 54letý nemocný se dostavil na ambulanci kliniky s bolestmi rukou trvajícími více než 2 roky. Tyto bolesti byly více obtěžující v oblasti levé ruky. Základní klinické vyšetření bylo v mezích normy, neurologické vyšetření a EMG vyšetření potvrdilo podezření na tetanii, rentgenové vyšetření kloubů rukou potvrdilo artrózu II.–III. stupně v oblasti karpometakarpálních skloubení oboustranně. Vzhledem k poslední uvedené diagnóze byla o spolupráci požádána hygiena práce, která provedla šetření u nemocného. Byla měřena a posouzena lokální svalová zátěž, průměrná svalová síla u svalové skupiny předloktí a ruky levé horní končetiny byla 15–20 % Fmax, při frekvenci pohybů 31–40/min. Průměrná svalová síla u svalové skupiny předloktí a ruky pravé horní končeitny činila 6 % Fmax, při frekvenci pohybů prstů 70–110/min. Četnost pohybů svalové skupiny předloktí a ruky za směnu v závislosti na velikosti vynakládaných svalových sil překračuje stanovené limitní hodnoty, v této situaci má význam i neměnná pracovní poloha. Onemocnění bylo ohlášeno jako profesionální.

Diskuse k jednotlivým přednáškám svědčila o zájmu posluchačů. V závěru doc. MUDr. Jiří Motáň, CSc., kladně zhodnotil úroveň přednesených prací.

As. MUDr. Vendulka Machartová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň-Lochotín

e-mail: machartova@fnplzen.cz