Flare fenomén u pacientky s karcinomem prsu

Flare phenomenon in patient with breast cancer

70-y-old lady with spread breast cancer (T4, N1–2, MX, G2) was sent to bone scan for staging. This first bone scan performed with ^99mTc-MDP (Fig. 1) revealed two pathological foci (skull and rib) that were interpreted as bone metastases. Patient was treated with chemotherapy (4x EC, 9x TXT). Mastectomy with axillar dissection and pectoral muscle resection was performed and Tamoxifen treatment followed. External beam radiotherapy to the thoracic wall with linear accelerator (25x, 50 + 16 Gy together) was then performed. Patient felt well, her clinical status was stable and therapeutic effect was considered effective. Second bone scintigraphy (Fig. 2) performed half year after radiotherapy detected multiple lesions mainly in the skull, spine and pelvis; it was interpreted as a significant progression. Denosumab (XGEVA) was added but only one injection was applied due to a jaw necrosis. Last scintigraphy (Fig. 3) performed 5 months thereafter showed significant regression with a new focus caused by a jaw necrosis. Pattern seen on the second bone scan was, therefore, interpreted as a flare phenomenon.

Key words:
flare phenomenon, bone scintigraphy, breast cancer

Autoři: Otto Lang; Ivana Kuníková
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR
Vyšlo v časopise: NuklMed 2016;5:15-16
Kategorie: Zajímavé obrazy

Souhrn

70letá pacientka s generalizovaným nádorem prsu (T4, N1–2, MX, G2) byla v rámci stagingu odeslána na scintigrafii skeletu. Vstupní první vyšetření s ^99mTc-MDP (Obr. 1) prokázalo dvě patologická ložiska zvýšené kostní přestavby (lebka, žebro) a bylo interpretováno jako generalizace do skeletu. Pacientka byla léčena chemoterapií (4x EC, 9x TXT). Poté byla provedena mastektomie s exenterací axily a resekcí prsního svalu, následně byl nasazen Tamoxifen. Později byla provedena radioterapie hrudní stěny lineárním urychlovačem (25x, celkem 50 + 16 Gy). Léčbu absolvovala ve stabilizovaném stavu, subjektivně se cítila dobře, efekt terapie byl hodnocen jako velmi dobrý. Kontrolní druhá scintigrafie skeletu (Obr. 2) provedená půl roku po skončení radioterapie prokázala mnohočetná ložiska zejména v lebce, páteři a pánvi, nález byl hodnocen jako výrazná progrese. V léčbě byl přidán denosumab (XGEVA), který však byl po jediné aplikaci vysazen pro nekrózu dolní čelisti. Další kontrolní třetí scintigrafie skeletu (Obr. 3) provedená po 5 měsících prokázala výraznou regresi nálezu, nově se objevilo ložisko v dolní čelisti v důsledku její nekrózy. Nález na kontrolní druhé scintigrafii jsme zpětně hodnotili jako flare fenomén.

Klíčová slova:
flare fenomén, scintigrafie skeletu, karcinom prsu

**Obr. 1. Vstupní kostní scintigrafie prokázala dvě ložiska patologicky zvýšené kostní přestavby v lebce a v 5. žebru vpravo.**

Obr. 2. Kontrolní scintigrafie provedená půl roku po skončení radioterapie prokazuje výraznou progresi patologických ložisek zvýšené kostní přestavby v celém skeletu, nejvýrazněji v lebce, v bederní páteři a v pánvi. Nález byl hodnocen jako výrazná progrese. V léčbě byl přidán denosumab (XGEVA), vzhledem k nekróze čelisti však byla podána jediná injekce.

Obr. 3. Poslední scintigrafie skeletu provedená po dalších 5 měsících ukazuje výraznou regresi všech ložisek, nově se objevuje ložisko v dolní čelisti vpravo v důsledku její nekrózy. V kontextu těchto vyšetření jsme nález na druhé scintigrafii hodnotili jako flare fenomén. Kostní scintigrafie je velmi citlivá metoda pro detekci kostních abnormalit, zejména metastáz u pacientů se zhoubnými nádory. <sup>1</sup> Je schopná zachytit 10% změnu v obratu kostních minerálů, zatímco skiagrafie vyžaduje pro detekci alespoň 50% demineralizaci. <sup>2</sup> Kostní sken je také schopen detekovat kostní metastázy až o 18 měsíců dříve než skiagrafie. Nevýhodou je, že kostní scintigrafie zobrazuje nespecifickou reakci kostní tkáně na rostoucí metastázu (nikoli metastázu samotnou), interpretace v případě jiných kostních chorob (degenerativních změn, zánětu, Pagetovy choroby nebo úrazu) může být obtížná. Rovněž se může po zahájení protinádorové terapie včetně léčebné aplikace radionuklidů <sup>3</sup> objevit přechodné zhoršení nálezu na kostní scintigrafii nebo zvýšená hladina ALP u pacientů, u nichž je odpověď na léčbu dobrá. <sup>4</sup> Tato situace se nazývá flare fenomén („vzplanutí“ – imituje zhoršení nálezu, ačkoli je způsoben reparací kostní tkáně v místě rostoucí metastázy, která byla účinnou léčbou ovlivněna). Podobný fenomén se však vyskytuje i u scintigrafie (PET) s <sup>18</sup>F-FDG, označuje se termínem metabolický flare. <sup>5,6</sup> Oba tyto fenomény je nutno brát v úvahu při hodnocení léčebné odpovědi podle kritérií RECIST. <sup>7</sup>

Otto Lang, Ivana Kuníková

Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR

otto.lang@fnkv.cz

Zdroje

1. Lu MC, Chuang TL, Lee MS, et al. The super-scan and flare phenomena in a nasopharyngeal cancer patient: a case report. J Clin Med Res 2012;4:221-223

2. Messiou C, Cook G, deSouza NM. Imaging metastatic bone disease from carcinoma of the prostate. British Journal of Cancer 2009;101:1225-1232

3. Alavi M, Omidvari S, Mehdizadeh A, et al. Metastatic Bone Pain Palliation using 177Lu-Ethylenediaminetetramethylene Phosphonic Acid. World J Nucl Med 2015;14:109-115

4. Hashisako M, Wakamatsu K, Ikegame S, et al. Flare phenomenon following gefitinib treatment of lung adenocarcinoma with bone metastasis. Tohoku J Exp Med 2012;228:163-168

5. Al-Nabhani K, Syed R, Haroon A, et al. Flare response versus disease progression in patients with non-small cell lung cancer. Radiology Case 2012;6:34-42

6. D´Amico A, Kowalska T. Paradoxal metabolic flare detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in a patient with metastatic breast cancer treated with aromatase inhibitor and biphosphonate. Indian J Nucl Med 2014;29:34-37

7. Amoroso V, Pittiani F, Grisanti S, et al. Osteoblastic flare in a patient with advanced gastric cancer after treatment with pemetrexed and oxaliplatin: implications for response assessment with RECIST criteria. BMC Cancer 2007;7:94