Staging karcinomu endometria FIGO 2023 a jeho význam pro klinickou praxi

Souhrn

Východiska: Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique – FIGO) představila v červnu 2023 nový stagingový systém karcinomu endometria FIGO 2023. Cíl: Nový stagingový systém se výrazně liší od předchozích verzí a představuje významný odklon od tradičních stagingových systémů jiných gynekologických karcinomů, protože do definice jednotlivých stadií mimo tradičně anatomického rozsahu tumoru zahrnul i molekulární profil nádoru a další histopatologické parametry – histologický typ nádoru, grade nádoru a přítomnost podstatné lymfovaskulární invaze. Nový systém definuje zcela odlišně stadia I a II a také rozšiřuje definici stadií III a IV, což umožňuje zohlednit různé typy šíření nádoru mimo dělohu. Zavedení molekulární testace je hlavní změnou v novém stagingovém systému. Při průkazu některých molekulárních markerů se zcela mění stadium I nebo II. Stagingový systém FIGO 2023 zahrnutím těchto neanatomických parametrů zvyšuje přesnost prognózy pacientky v konkrétním stadiu s lepší možností individualizované léčby, vč. využití imunoterapie. Dalším cílem bylo co nejvíce synchronizovat staging s doporučenými postupy tří odborných společností: Evropské společnosti gynekologické onkologie (ESGO), Evropské společnosti pro radioterapii a onkologii (ESTRO) a Evropské společnosti patologie (ESP). Stagingový systém pro karcinosarkom zůstává identický se stagingovým systémem pro karcinom endometria. Závěr: Článek předkládá celkový přehled nového stagingového systému karcinomu endometria FIGO 2023 a diskutuje jeho výhody a nevýhody pro klinickou praxi.

Klíčová slova:

karcinom endometria – staging – molekulární klasifikace – stagingový systém FIGO 2023

Úvod

Karcinom endometria je nejběžnějším gynekologickým karcinomem v Evropě a celosvětově šestou nejčastější malignitou u žen s kontinuálním vzestupem incidence [1]. ČR patří mezi státy s nejvyšší incidencí, která se v posledních 15 letech pohybuje v rozmezí 34–37 nových případů na 100 000 žen (1 800–2 000 nových případů za rok). Vrcholu incidence 37,1/100 000 bylo v ČR dosaženo v roce 2019, od té doby je zaznamenán mírný pokles [2]. Poslední data z roku 2021 uvádí incidenci 33,9 nových případů na 100 000 žen, což odpovídá poklesu o 200 případů [2]. Celoživotní riziko karcinomu endometria se blíží 3 %, u pacientek s Lynchovým syndromem dokonce 40–60 % [3]. V červnu 2023 Komise pro ženské malignity (Women‘s Cancer Committee) Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique – FIGO) oficiálně představila nový aktualizovaný stagingový systém pro karcinom endometria, který nahradil poslední verzi z roku 2008 (tab. 1) [4,5]. Nový stagingový systém se výrazně liší od předchozích verzí, protože do definice jednotlivých stadií mimo tradičně anatomického rozsahu tumoru zahrnul i další histopatologické parametry a molekulární profil nádoru. Stagingový systém pro karcinosarkom zůstává identický se stagingovým systémem pro karcinom endometria. Vzhledem k časné symptomatologii jsou téměř dvě třetiny pacientek s karcinomem endometria diagnostikovány v časných stadiích s možností primární chirurgické léčby a relativně malá část pacientek je poté indikována k adjuvantní terapii, někdy pouze na základě výsledků molekulární testace [2,6–8].

 

Stagingový systém FIGO 2023

Stadium I

Stadium IA, které bylo původně vyčleněno pro nádory s invazí do méně než poloviny myometria kteréhokoliv histologického typu, nyní zahrnuje karcinomy endometria pouze neagresivního histologického typu, tj. low-grade (grade 1 a 2) endometroidní karcinomy bez průkazu podstatné lymfangioinvaze (lymphovascular space invasion – LVSI), přičemž není přítomna žádná LVSI nebo je podle definice Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO) pouze fokální. Stadium IA se dělí na další tři podstadia: IA1 – neagresivní histologický typ bez invaze do myometria; IA2 – neagresivní histologický typ s invazí do méně než poloviny myometria; IA3 – neagresivní histologický typ s invazí do méně než poloviny myometria se současným postižením jednoho vaječníku a dalšími podmínkami (nepřítomnost podstatné LVSI, nepřítomnost dalších metastáz, bez invaze či ruptury kapsuly vaječníku). Nádory zařazené do stadia IB jsou neagresivní histologické typy bez průkazu podstatné lymfangioinvaze s invazí do poloviny nebo více myometria. Stadium IC je vyhrazeno pouze pro nádory omezené na polyp nebo na endometrium, tzn. bez prorůstání do myometria agresivních histologických typů, tzn. high-grade (grade 3) endometroidní a non-endometriodní karcinomy (serózní, clear cell, nediferencovaný, karcinosarkom, mesonephric-like, mucinózní gastrointestinální typ).

 

Stadium II

Stadium II původně zahrnovalo všechny karcinomy endometria s infiltrací do stromatu děložního hrdla, nyní musí být splněna alespoň jedna ze tří podmínek: invaze do stromatu děložního hrdla bez extrauterinního šíření nebo přítomnost podstatné LVSI u neagresivního histologického typu nebo agresivní histologický typ s invazí do myometria. Díky těmto změnám se počet pacientek s karcinomem endometria ve stadiu II významně zvýší. Stadium IIA nově zahrnuje nádory s neagresivním histotypem bez podstatné LVSI, které infiltrují stroma děložního hrdla. Stadium IIB nyní představují případy s neagresivním histotypem, ale s přítomností podstatné LVSI bez nebo s infiltrací jakékoliv hloubky do myometria a/nebo s infiltrací do stromatu hrdla (neagresivní histotyp bez podstatné LVSI a bez invaze do myometria odpovídá stadiu IA, s invazí do myometria stadiu IB a s invazí do stromatu hrdla stadiu IIA). Stadium IIC je vyhrazeno pro agresivní histologické typy s infiltrací do myometria a/nebo do stromatu hrdla (agresivní histotyp bez invaze do myometria odpovídá stadiu IC).

Stadium III

Základní definice stadia III zůstala beze změny: lokální a/nebo regionální šíření nádoru jakéhokoliv histologického typu. Stadium IIIA nově rozlišuje mezi infiltrací adnex (IIIA1) a děložní serózy (IIIA2). Stadium IIIB1 udává postižení pochvy a/nebo parametrií, což odpovídá předchozímu stadiu IIIB. Postižení pánevní pobřišnice je nyní klasifikováno jako IIIB2 (předchozí stadium IVB). Peritoneální karcinomatóza je relativně vzácná (přibližně u 2 % ze všech pacientek s karcinomy endometria) a tyto pacientky je třeba odlišit od pacientek se vzdálenými metastázami [4,9], protože na rozdíl od karcinomu endometria ve stadiu IV jsou většinou indikovány k primární operační léčbě. Stadium IIIC s identickou definicí pro staging FIGO 2008 i FIGO 2023 (metastáza do pánevních a/nebo paraaortálních lymfatických uzlin do úrovně odstupu renálních cév) nově rozlišuje mikrometastázy (IIIC1i, IIIC2i) a makrometastázy (IIIC1ii, IIIC2ii) do lymfatických uzlin. Změna vyjadřuje lepší prognózu u pacientek s mikrometastázami do lymfatických uzlin [4,7,10]. Průkaz izolovaných nádorových buněk se nepovažuje za metastázu (pN0 (i+)). Postižení lymfatických uzlin nad úroveň odstupu renálních cév se řadí do stadia IV identicky s klasifikací FIGO 2008.

Stadium IV

Základní definice stadia IV se nemění (postižení sliznice močového měchýře a/nebo střeva nebo vzdálené metastázy), bylo ale přidáno další podstadium pro pacientky s peritoneálními metastázami nad úrovní pánve (stadium IVB), pacientky s peritoneálním postižením v oblasti pánve patří nově do stadia IIIB2 (viz stadium III). Stadium IVC znamená přítomnost vzdálených metastáz (tzn. do lymfatických uzlin nad úrovní odstupu renálních cév nebo do jakýchkoli extraabdominálních lymfatických uzlin, do plic, jater, mozku nebo kostí).

Staging FIGO 2023 s molekulární klasifikací

Molekulární testace umožňuje klasifikovat karcinom endometria do čtyř prognostických skupin: POLEmut, MMRd, NSMP a p53abn [3,4,7,11]. Pro správné vyhodnocení výsledků se provádí na doporučení The Cancer Genome Atlas (TCGA) relativně jednoduchá testace pomocí tři imunohistochemických markerů (p53, MSH6 a PMS2) a jednoho molekulárního testu (analýza patogenních mutací POLE) [12,13–15]. Stadium I a II se mění při průkazu POLEmut (IAm_POLEmut) nebo p53abn (IICm_p53abn), při průkazu MMRd nebo NSMP se FIGO stadium nemění (tab. 1). Stadia III a IV zůstávají zachována při průkazu kteréhokoliv markeru molekulární testace, ale výsledek molekulární klasifikace by měl být vždy do stadia zaznamenán pro účely sběru a vyhodnocování dat (např. IA3m_MMRd, IIBm_NSMP, IIIA2m_POLEmut, IVCm_p53abn apod.). Pokud bylo molekulární testování provedeno s negativním výsledkem, označení stadia se doplní ze stejného důvodu pouze písmenem „ m“ (např. IA3m nebo IVCm). Pokud není molekulární testace k dispozici, stadium by mělo být přiřazeno podle tradičních histopatologických kritérií (histopatologický typ, grade, hloubka myometriální invaze, přítomnost LVSI), která zůstávají důležitými prognostickými parametry k indikaci adjuvantní terapie [4,7].

 

POLEmut (inaktivace DNA polymerázy ε POLE)

Typický je velký počet somatických mutací (tzv. ultramutované endometriální karcinomy). Přestože se většinou jedná o morfologicky vysoce maligní nádory (grade 3), mají vynikající prognózu s dlouhodobým přežitím dosahujícím bez adjuvantní terapie 98–100 % [3,13]. Naopak radioterapie a chemoterapie nemá na tyto nádory prakticky žádný léčebný efekt, ale dobře reagují na imunoterapii [3]. Zastoupení této skupiny v karcinomech endometria se pohybuje v rozmezí 6–12 % [3,12,13,15]. Nádory podle anatomického rozsahu nemoci ve stadiu I a II (omezený na dělohu, tzn. infiltrace do myometria a/nebo do stromatu děložního hrdla) se nově při průkazu mutace POLE bez ohledu na přítomnost LVSI nebo histologický typ klasifikují jako stadium IAm_POLEmut (tab. 1).

 

MMRd (mismatch repair deficientní)

Zahrnuje karcinomy s mikrosatelitní nestabilitou s vysokým počtem mutací (tzv. hypermutované endometriální karcinomy). Jejich prognóza se udává jako intermediální, i když jsou často vysoce maligní [3,13]. Další zpřesnění prognózy se odvíjí od stanovení stadia nemoci, grade nádoru, závažnosti LVSI, exprese estrogenových a progesteronových receptorů, neboť v této skupině mohou být i nádory s histologicky nepříznivou prognózou. Část těchto nádorů, které jsou velmi citlivé na imunoterapii, je diagnostikována u pacientek s Lynchovým syndromem. Zastoupení těchto karcinomů se odhaduje na 30–35 % [3,12,13,15]. Průkaz MMRd stadium nemění.

 

NSMP (nespecifický molekulární profil)

Tyto endometriální karcinomy s nespecifickým molekulárním profilem (non-specific molecular profile) vykazují nízký počet somatických početních alterací s nízkým počtem mutací chromozomů (copy number low, somatic copy-number alteration low, SCNA-low). Prognóza je intermediální až dobrá a odvíjí se od stadia onemocnění a dalších histopatologických charakteristik. Tato skupina je největší (30–60 %), geneticky velmi heterogenní a výhledově bude nejspíše dále rozčleněna [3,12–15]. Průkaz NSMP také nemění FIGO stadium.

 

p53abn (abnormalita genu TP53)

Je přítomno vysoké množství početních změn chromozomů (copy number high, somatic copy-number alteration high/serous like, SCNA-high). Skupina zahrnuje serózní karcinomy, karcinosarkomy, asi 50 % světlobuněčných karcinomů a některé vysoce maligní endometrioidní karcinomy. Prognóza je velmi nepříznivá [15]. Tyto nádory tvoří 12–25 % všech karcinomů endometria [3,12,13,15]. Všechny karcinomy endomeria původně ve stadiu I nebo II s průkazem p53abn se v nové klasifikaci označují jako stadium IICm_p53abn.

Nádory ze skupiny p53abn posouvají pacientku do vysokého rizika, zatímco nádory s POLEmut do nízkého rizika. Přibližně 5 % všech endometriálních karcinomů ale vykazuje více než jednu molekulární charakteristiku (např. POLEmut a p53abn nebo MMRd a p53abn). Imunohistochemická pozitivita abnormálního p53 není 100% průkazem mutace TP53. Je tedy nutné provést kompletní molekulární testování k vyloučení případů, u kterých je aberantní exprese p53 sekundárním projevem ultramutovaného stavu při mutaci POLE či v rámci mikrosatelitní nestability u MMRd. Prognóza těchto nádorů se pak odvíjí od mutace POLE nebo MMRd (mikrosatelitní nestability) a podle toho je i přiděleno příslušné stadium [11]. Pro nádory se společnou molekulární charakteristikou POLEmut a MMRd jsou údaje omezené a v těchto případech by měl být zvážen screening na Lynchův syndrom [14].

 

Význam stagingového systému FIGO 2023 pro klinickou praxi

Poslední změna stagingového systému karcinomu endometria byla orgány FIGO přijata v roce 2008, o dva roky později byly obdobné změny implementovány i do systému TNM [16,17]. Tradiční pojetí stagingového systému bylo založeno na popisu anatomického rozsahu onemocnění v době diagnózy na základě klinického, radiologického a popř. histopatologického vyšetření. Určení stadia je klíčovým a často nejsilnějším prognostickým faktorem pro konkrétního pacienta. Nový stagingový systém FIGO 2023 je prezentován jako pokus definovat jednotlivá stadia s přesnější prognózou zařazením dalších významných prognostických faktorů, které prosté anatomické šíření neumí definovat. Nový stagingový systém tak lépe definuje prognostické skupiny a usnadňuje management vhodné adjuvantní radiační a systémové terapie [4,5,7]. Tento koncept se zahrnutím histologickopatologických a molekulárních veličin se již uplatnil u stagingových systémů karcinomů prsu, hlavy a krku a prostaty [18]. Ukázkovým příkladem tohoto konceptu jsou společné doporučené postupy pro diagnostiku, léčbu a sledování pacientek s karcinomem endometria, které v roce 2021 vydaly tři evropské odborné společnosti; Evropská společnost pro gynekologickou onkologii (European Society of Gynaecological Oncology – ESGO), Evropská společnost pro radioterapii a onkologii (European Society for Radiotherapy and Oncology – ESTRO) a Evropská patologická společnost (European Society of Pathology – ESP) [7,18]. Stagingový systém pro karcinom endometria FIGO 2023 vypracoval multidisciplinární mezinárodní tým za předsednictví profesorů Nicole Concin (ESGO), Carien L. Creutzberg (ESTRO) a Xavier Matias-Guiu (ESP) [4]. Autoři stagingového systému FIGO 2023 uvádějí, že jako předloha pro definici jednotlivých stadií byly použity právě guidelines ESGO/ESTRO/ESP z roku 2021, které rozdělují pacientky s karcinomem endometria do několika rizikových skupin (nízké, střední, středně vysoké a vysoké riziko). Tyto definice se liší, pokud je znám výsledek molekulární testace nádoru (tab. 2) [7].

Neoddiskutovatelným faktem zůstává, že výsledek molekulárního testování karcinomů endometria výrazně upřesní prognózu konkrétní pacientky v konkrétním stadiu [4,12,14,15]. Jedná se o nejzásadnější posun v diagnostice a léčbě karcinomů endometria za posledních 10 let [4]. Molekulární klasifikace má zvláště význam u agresivních histologických typů. High grade endometroidní karcinom nejvíce profituje z molekulární klasifikace pro stanovení prognózy a managementu léčby, protože se jedná o klinicky, molekulárně a prognosticky velmi heterogenní onemocnění [19]. Bez molekulární klasifikace nelze high grade endometroidní karcinom endometria stratifikovat do správné rizikové skupiny. Pacientky s karcinomy spadající do skupiny POLEmut mají nezanedbatelný prospěch z redukce pooperační adjuvantní radioterapie ve smyslu eliminace nežádoucích účinků při zachování stejné prognózy [4,7,13,15]. Naproti tomu průkaz p53abn má výrazně horší prognózu a extenzivní adjuvantní terapie může být přínosem. Průkaz MMRd zase představuje u pokročilých nádorů prediktor imunoterapie inhibitorem imunitního kontrolního bodu (immune checkpoint inhibitor – ICI). Dvě randomizované studie fáze III (ENGOT-en6/GOG-3031/RUBY a NRG-GY018/Keynote-868) prokázaly statisticky významné a bezprecedentní prodloužení období do recidivy (progression-free interval – PFS), pokud se u pacientek s MMRd v kombinaci se standardní chemoterapií (karboplatina/paklitaxel) podával také ICI. V případě konkomitantní léčby ICI dostarlimabem byl poměr rizik (hazard ratio – HR) snížen na hodnotu 0,28 (95% CI 0,16–0,5) a v případě léčby pembrolizumabem dosáhl HR hodnoty 0,30 (95% CI 0,19–0,48) [4]. Testování MMR je důležité také s ohledem na roli ve screeningu Lynchova syndromu [11]. Využití molekulárního testování pravděpodobně najde uplatnění i pro stanovení rizika nemoci v případě fertilitu zachovávajících postupů u mladých žen s karcinomem endometria splňujících předepsaná kritéria [20].

Nicméně molekulární testování nemá stejný klinický význam pro všechny rizikové skupiny. U karcinomů endometria s nízkým rizikem nemusí být molekulární klasifikace vyžadována [7,14]. Podle společného doporučení českých odborných společností se molekulární vyšetření v ČR provádí vždy na žádost klinika z komplexního onkologického centra či onkogynekologického centra a doporučuje se testovat až po vyšetření definitivního resekátu, nikoliv hned v rámci odběru biopsie (materiál z diagnostického odběru však může být použit) [11].

U pacientek s postižením endometria i ovaria byl v minulosti kladen velký důraz na rozlišení mezi metastázami a dvěma synchronními primárními karcinomy endometria a ovaria. Podle recentních studií je původ nízce rizikového endometriálního a ovariálního karcinomu v naprosté většině případů ze stejné klonální buněčné linie, což naznačuje, že se primární tumor z endometria sekundárně šíří na ovarium [4]. Podle WHO klasifikace z roku 2020 [21] a také podle ESGO/ESTRO/ESP guidelines [7] se doporučuje konzervativní postup bez adjuvantní terapie pro pacientky se synchronním vysoce rizikovým karcinomem endometria a ovaria, neboť prognóza je v těchto případech velmi dobrá [4,19,22]. Tyto pacientky se zařazují do nového stadia IA3 při splnění následujících kritérií: 1) není přítomna hluboká myometriální invaze < 50 %; 2) není přítomna podstatné LVSI; 3) nejsou přítomny jiné metastázy; 4) nádor je omezený pouze na jeden vaječník a není přítomna invaze/porušení pouzdra (ekvivalent pT1a). Případy, které nesplňují tato kritéria, by měly být klasifikovány jako stadium IIIA1 (metastáza karcinomu endometria do vaječníků). Oproti tomu nádorové postižení vejcovodu se automaticky řadí do stadia IIIA1. Přítomnost intraluminálních volných fragmentů tumoru v tubě je kontroverzní a není rozhodující pro stanovení stadia. Totéž platí pro pozitivní cytologii z laváže [4]. Tyto změny byly přijaty odbornou veřejností pozitivně [18].

Diskuze

Hlavním problémem systému FIGO 2023 je fakt, že je příliš odlišný a komplikovanější než předchozí verze, což významně znesnadňuje jeho širší přijetí v regionech s různou úrovní zdravotní péče. Začlenění výsledků molekulární testace nádorů do stagingu FIGO 2023 v podstatě vylučuje staging v oblastech s nedostatkem zdrojů. To zásadně zkomplikuje shromažďování zdravotnických dat pro klinické, epidemiologické a výzkumné účely vč. klinických studií. Stále je předmětem diskuze, zda by stadium nemoci mělo být pomocnou součástí při výpočtu stratifikace rizika pacienta nebo by dané stadium díky začlenění dalších prognostických parametrů mimo anatomický rozsah nádoru mělo vyjadřovat co nejpřesnější riziko konkrétního pacienta, tj. zda by stagingový systém měl být samotným určujícím modelem vyjadřujícím co nejpřesnější riziko. Nicméně fáze zpřesňování prognózy konkrétního stadia díky začlenění různých histopatologických a molekulárních proměnných výrazně komplikuje určení tohoto stadia. Proto zachování původní definice jednotlivých stadií na základě anatomického šíření se zdá být celosvětově lepším řešením. Náhlý přechod na stagingový systém FIGO 2023 v plném rozsahu, jak navrhuje FIGO, může paradoxně bránit pokroku směrem ke zpřesnění prognózy u jednotlivých stadií [18].

Zavedení molekulární testace je hlavní a nejkontroverznější změnou v novém stagingovém systému. Molekulární definice karcinomu endometria a její klinický význam se velmi rychle vyvíjí. Tyto změny způsobí, že současný stagingový systém FIGO 2023 se stane relativně rychle neaktuálním (zastaralým) [4]. Navíc existují některé další a dostupnější imunohistochemické markery (hlavně exprese estrogenových a progesteronových receptorů), které výrazně zpřesňují prognózu [23,24] a nebyly do stagingu ani do ESGO/ESTRO/ESP guidelines zahrnuty. To potvrdila např. prospektivní studie z brněnského onkogynekologického centra na 132 pacientkách [23]. Výsledek imunohistochemických markerů významně zlepšil senzitivitu pro stanovení skupiny s vysokým rizikem (48,4 vs. 75,8 %; p < 0,001) se statisticky nevýznamným poklesem specificity na 80 % (p = 0,238). Pozitivní prediktivní hodnota byla pro obě metody podobná, zatímco negativní prediktivní hodnota, tj. pravděpodobnost extrémně nízkého rizika v negativních testovacích případech, se statisticky signifikantně zlepšila (66,0 vs. 78,9 %; p < 0,001) [23].

Na druhou stranu, obavy, že molekulární testování oddálí zahájení léčebného procesu, vyvrátila observační studie na 85 pacientkách s nově diagnostikovaným karcinomem endometria z onkogynekologického centra FN Brno [25]. U všech pacientek byl imunohistochemicky stanoven status proteinů p53 a mismatch repair (MMRd), u tumorů nesplňujících klinická kritéria pro nízké riziko bylo provedeno také molekulárně genetické testování genu POLE. Všem pacientkám s MMRd tumory a/nebo pozitivní rodinnou anamnézou byla doporučena genetická konzultace. Medián doby od operace po projednání na multioborovém onkogynekologickém týmu byl 21 (8–36) dní a celkem 76 (90 %) pacientek absolvovalo doporučenou komplexní léčbu. Závěrem autoři konstatují, že molekulární testování je u všech pacientek s karcinomem endometria v běžné praxi proveditelné a neprodlužuje dobu nutnou pro rozhodnutí o adjuvantní terapii [25].

Nový stagingový systém karcinomu endometria FIGO 2023 má nesporně jisté přednosti. Pracuje s faktem, že karcinom endometria není jednolité onemocnění a že začleněním nových parametrů se výrazně zpřesňuje prognóza a rozhodovací algoritmus pro vhodnou terapii. Toto potvrdila mezinárodní retrospektivní studie ze tří akreditovaných onkogynekologických center v Rakousku a Itálii [26]. Při retrospektivní analýze 519 pacientek s karcinomem endometria podle stagingových systémů FIGO 2008 a 2023 vykazovala kohorta ve stadiu I podle FIGO 2023 vyšší 5leté PFS ve srovnání s FIGO 2008 (93,0 vs. 87,4 %). U onemocnění stadia II byla 5letá míra PFS podobná v obou skupinách (70,2 vs. 71,2 %). Dvě nová molekulárně definovaná podstadia – IAmPOLEmut a IICmp53abn – podle 2023 FIGO vykazovala zcela odlišné onkologické výsledky. Všechny aplikované statistické testy potvrdily přesnější predikci PFS a celkového přežití (overall survival – OS) pomocí stagingového systému FIGO 2023 ve srovnání s FIGO 2008 [26]. Nový systém FIGO také rozšiřuje definici stadií II, III a IV, která umožňují zohlednit různé typy šíření nádoru mimo dělohu, což pomůže shromáždit údaje o jejich prognostickém a terapeutickém významu. Také rozlišení postižení uzlin na mikro- a makrometastázy v souladu s přístupem přijatým Americkým společným výborem pro malignity (American Joint Committee on Cancer – AJCC) výrazně zpřesní prognózu. Různé techniky detekce sentinelových uzlin s jejich podrobným histologickým vyšetřením pomocí ultrastagingu jsou dnes standardem i v ČR [27–29].

 

Závěr

Nový stagingový systém karcinomu endometria FIGO 2023 se výrazně liší od předchozích verzí, protože do definice jednotlivých stadií mimo tradičně anatomického rozsahu tumoru zahrnul i další histopatologické parametry a molekulární profil nádoru. Účelem stagingového systému je poskytnout klasifikaci šíření tumoru, aby jednotlivým stadiím odpovídaly určité modality terapie s konkrétní prognózou onemocnění, což nový stagingový systém karcinomu endometria jistě splňuje. Na druhou stranu ale nový staging není intuitivní a jeho složitost může být problémem při jeho zavedení do praxe a používání v celosvětovém kontextu. V ČR pečují o pacientky s gynekologickými malignitami onkogynekologická centra, která by měla disponovat možnostmi podrobného histopatologického vyšetření sentinelových uzlin technikou ultrastagingu a vyšetření molekulární testace, což je podmínkou pro přiřazení správného stadia. Každý další stagingový systém FIGO by měl být nejprve posouzen na globální a multiinstitucionální úrovni s možností diskuze všech zúčastněných stran, aby bylo pro klinické lékaře a patology snazší ho poté přijmout. Lze doufat, že další revize povede kromě zpřesnění prognózy jednotlivých stadií i k jeho zjednodušení pro klinickou praxi.

 

Dedikace

Práce byla podpořena programem Cooperatio, č. 207035, 3. LF UK a FN KV Praha.