Využití PET/ CT s markerem hypoxie (18F-FMISO) v plánování radioterapie

Fluorem (¹⁸F) značený mizonidazol –⁠ 2-nitro-3-(1-¹⁸fluor-2-hydroxypropan-3-yl) imidazol –⁠ známý spíše pod zkratkou ¹⁸F-FMISO, je v současnosti nejrozšířenějším radiofarmakem pro PET z širší skupiny markerů nádorové hypoxie, kam patří také ¹⁸F-FAZA, ¹⁸F-EF5 a ⁶⁴Cu-ATSM [1].

Jeho využití doporučujeme až následně po běžném vyšetření PET/ CT s ¹⁸F-fludeoxyglukózou (¹⁸F-FDG) [2].

Radiofarmakum ¹⁸F-FMISO je dostupné jako registrovaný léčivý přípravek od výrobce Radiomedic, s.r.o., Husinec, Řež, ČR. Vzhledem k tomu, že se jedná o radiofarmakum značené ¹⁸F, jeho zpracování je pro pracoviště, která běžně používají ¹⁸F, naprosto rutinní záležitostí. Na základě požadavku je radiofarmakum u dodavatele objednáno, po jeho dodání na pracoviště je pracovníky radiofarmaceutického úseku ústavní lékárny instrumentálně zpracováno do konečné lékové formy s vyžitím automatického dávkovacího zařízení µDDS-A (Tema Sinergie, Faenza, Itálie). Následně je předáno k aplikaci na oddělení nukleární medicíny.

V ČR je možné použití ¹⁸F-MISO v rámci Specifického léčebného programu [3]. Před vyšetřením není třeba speciální příprava ani monitorování glykémie, doporučuje se pouze dostatečná perorální hydratace pacienta před i po aplikaci radiofarmaka. Doporučená aplikovaná aktivita ¹⁸F-FMISO pro dospělé je 300–550 MBq (400 MBq pro pacienta s hmotností 70 kg). Radiofarmakum se aplikuje přímou intravenózní injekcí a PET zobrazení se provádí v delším odstupu, tj. za 2–3 hodiny po aplikaci.

¹⁸F-FMISO lze obecně využít pro stanovení hypoxie u celé řady tumorů, avšak nejčastější použití nachází u nádorů centrální nervové soustavy, zhoubných nádorů hlavy a krku (obr. 1), nemalobuněčného karcinomu plic a karcinomu děložního čípku.

Pacient ve věku 53 let s pokročilým tumorem orofaryngu, origo v oblasti levé tonzily, parafaryngeální šíření a pokročilou lymfadenopatií, T4 N1 M0, nízce diferencovaný, nekeratinizující dlaždicobuněčný karcinom v probatorní excizi –⁠ asociovaný s lidským  papilomavirem.

Vzhledem k rozsahu se jedná o inoperabilní nález. Byla indikována konzervativní léčba –⁠ radioterapie v konkomitanci s chemoterapií.

V rámci stagingu bylo provedeno ¹⁸F-FDG PET/ CT vyšetření a následně druhé PET/ CT s markerem hypoxie ¹⁸F-FMISO. Obě vyšetření byla využita pro fúzi obrazových dat v plánovacím systému Aria. Oblast hypoxie se zobrazila jak v místě uzlinové metastázy, tak v místě primárního tumoru a tvořila přibližně šestinu objemu nádoru (¹⁸F-FMISO 14,8 cm³ × ¹⁸F-FDG 103 cm³).

Byly zakresleny cílové objemy dle rizikovosti. Do oblasti hypoxie jsme eskalovali dávku na 77,0 Gy (35×2,2 Gy) dle podkladů studie Escalox [4]. Do ¹⁸F-FDG PET pozitivní oblasti byla aplikována standardní dávka 70,0 Gy (35×2,0 Gy). Další objemy zahrnovaly elektivní uzlinové oblasti. V blízkosti nebyly žádné důležité rizikové orgány, kromě mandibuly, která byla vyjmuta z této dávkové eskalace pro riziko vzniku osteoradionekrózy. V porovnání s klasickou normofrakcionací by dávková eskalace měla zvýšit 2letou lokální a regionální kontrolu o 15 % a kompenzovat radiorezistenci hypoxických oblastí nádoru (obr. 2, 3) [4].

Byly vypracovány dva plány; jeden s dávkovou eskalací, druhý bez ní. V plánu s dávkovou eskalací nedošlo k významnému zvýšení radiační zátěže sledovaných rizikových orgánů. Radioterapie probíhala fotonovým svazkem lineárního urychlovače o energii 6 MV technikou dynamického kyvu (volumetric modulated arc therapy –⁠ VMAT), režimem simultánního boostu. V konkomitanci byla podána cisplatina v monoterapii 40 mg/m² týdně, celkem byly aplikovány čtyři cykly. Další nebyly podány pro hematologickou  toxicitu.

Tolerance terapie byla dobrá, pacient dokončil léčbu v plánované dávce s přiměřenou toxicitou, která nevybočovala ze standardní úrovně toxicity (dle Radiation Therapy Oncology Group, slizniční G3, kožní G2, jícen G2, bez trizmu či lymfedému v akutní toxicitě). Do budoucna je nutné další sledování, monitorace pozdní toxicity a efektu terapie.

Díky radionuklidovému vyšetření s markerem hypoxie ¹⁸F-FMISO se nám otvírají možnosti cílené eskalace dávky VMAT technikou fotonového záření do rezistentních podobjemů bez významného zvýšení toxicity.

Obdrženo/Submitted: 1. 3. 2021
Přijato/Accepted: 9. 3. 2021

MUDr. Tomáš Novotný
Klinika radiační onkologie
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7
656 53 Brno
e-mail: novotny@mou.cz