Hodnocení kvality života pacientů na onkologickém oddělení – pilotní studie

Souhrn

Východiska:
V onkologické péči by neměl být hlavní důraz kladen jen na prodloužení délky života, ale také na kvalitu života pacienta. Cílem výzkumu bylo zjistit kvalitu života pacientů s vyčerpanými možnostmi specifické protinádorové léčby, hospitalizovaných na onkologické klinice FN v Ostravě.

Soubor pacientů a metody:
V rámci pilotní studie tvořilo výzkumný soubor 93 pacientů onkologické kliniky FN Ostrava s Karnofského skóre < 60. Pro měření kvality života byl použit dotazník EORTC QOL‑ C30.

Výsledky:
Celkové skóre kvality života bylo zjištěno 49 %. Při opakovaném měření signifikantně pokleslo na 37 % (p < 0,001). Ve funkční škále kvality života hodnotili pacienti nejhůře rolovou funkci (47,3; 95% CI 42,6– 52,1) a sociální funkce (48,0; 95% CI 42,5– 53,5). Při hodnocení symptomatické škály uvedli pacienti největší problém s únavou (48,8; 95% CI 44,8– 52,8) a bolestí (44,5; 95% CI 39,2– 48,8). Při opakovaném měření byl zjištěn statisticky významný pokles v kvalitě života ve funkční škále ve všech doménách, v symptomatické škále v doméně únava, bolest a dušnost (p < 0,01). Dále byla zjištěna souvislost mezi nižší celkovou kvalitou života a horší úrovní fyzických funkcí (r = 0,8047), sociálních vztahů (r = 0,7796), únavou (r = 0,8166) a intenzitou bolesti (r = 0,8282).

Závěr:
Pacienti v paliativní péči hospitalizovaní na onkologickém oddělení hodnotí svoji kvalitu života jako sníženou. Vhodnějším prostředím poskytované péče by mohla být domácí hospicová péče nebo hospic.

Klíčová slova:
paliativní péče –  kvalita života –  lékařská onkologie

Východiska

Paliativní onkologická péče je aktivní léčebnou a ošetřovatelskou intervencí u nemocných s ukončenou onkologickou léčbou v důsledku léčebně neovlivnitelné progrese onkologického onemocnění [1]. Pastrana et al [2] analyzovali definice paliativní péče v odborné literatuře. Nalezli 37 definic v anglickém jazyce a 26 definic v německém jazyce. Přestože se definice lišily, shodovaly se zpravidla v hlavním cíli, a to mírnění a prevenci utrpení a zvyšování kvality života pacientů a rodinných příslušníků. Také Girgis et al [3] považují za hlavní zásadu paliativní péče důraz na kvalitu života pacientů v závěru jejich života. Impuls pro studium kvality života je spojen s pokrokem léčby, která může vést k delší době přežití za přítomnosti nežádoucích účinků léčby s negativním vlivem na kvalitu života nemocného. Kvalita života může být definována jako osobní pohoda (well‑being). Je‑li chápána kvalita života prakticky jako „cítit se dobře“, je nutné o ni usilovat vždy a za každých okolností [4]. Kvalita života v paliativní péči může být pojímána také jako individuální, subjektivní spokojenost s životem s důrazem na všechny oblasti lidského života –  fyzickou, psychickou, sociální a spirituální [5]. Gourdji et al [6] spojují na základě kvalitativního výzkumu kvalitu na konci života s možností dělat věci, které jsem obvykle dělal (mít možnost volby), být prospěšný druhým a žít v pečujícím prostředí (zahrnující vztahy, kvalitu poskytované péče a prostředí). Jako ideální kvalitu života považovali respondenti být nezávislý a bez bolesti.

Subjektivní hodnocení kvality života pacientem nemusí být vždy ve vztahu s bio­logickým zdravím. I těžce nemocný a trpící člověk může lpět na svém problematickém životě a vidět v něm smysl. I redukovaná kvalita života může mít pro pacienta mimořádnou cenu [7]. Hodnocení kvality života se tedy stává důležitou součástí multidisciplinární péče.

Cílem našeho výzkumu bylo zjistit subjektivní hodnocení kvality života pacientů s vyčerpanými možnostmi specifické protinádorové léčby, hospitalizovaných na onkologické klinice FN Ostrava.

Soubor pacientů a metody

V rámci pilotní studie tvořilo výzkumný soubor 93 pacientů onkologické kliniky FN Ostrava, u nichž byla ukončena onkologická léčba v důsledku léčebně neovlivnitelné progrese onkologického onemocnění. Kritéria výběru zařazení do výzkumného souboru byla následující  – pacient starší 18 let, orientován osobou, místem a časem, podepsal informovaný souhlas, onkologické onemocnění s ukončenou kurativní léčbou, Karnofského skóre < 60. Výzkum byl schválen etickou komisí FN Ostrava.

Pro měření kvality života byl použit dotazník EORTC QOL‑ C30 vytvořený odbornou skupinou Evropské organizace pro výzkum kvality života u onkologicky nemocných [8]. Dotazník je uveden v české verzi. Obsahuje 28 otázek sdružených do následujících oblastí – funkční škála (14 otázek), symp­tomatická škála (13 otázek) a dvě samostatné otázky hodnotící celkový zdravotní stav nemocného a celkovou kvalitu života. Funkční škála zahrnuje tyto domény – fyzické funkce pacienta, rolové funkce, emocionální funkce, kognitivní funkce a sociální funkce. Symp­tomatická škála zahrnuje tyto symptomy – únavu, zvracení, bolest, dušnost, nespavost, chuť k jídlu, zácpu, průjem a finanční situaci. Respondenti odpovídají na škále 1– 4 (vůbec ne–velmi). U samostatných otázek hodnotících celkové zdraví a celkovou kvalitu života odpovídají na škále 1– 7 (velmi špatně–vynikající).

Dotazník EORTC QOL‑ C30 byl vyhodnocen dle manuálu [8]. Doménové skóre kvality života se pohybuje v rozpětí od 0 do 100. Vyšší číslo u celkového hodnocení kvality života a u funkční škály znamená lepší hodnocení kvality života. Avšak vyšší číslo u škály symptomů znamená vyšší/ horší úroveň symptomů –  problém je tedy pro pacienta více zatěžující.

Pro analýzu dat byl použit program Stata v. 10. Pro popis výsledků byl použit aritmetický průměr, směrodatná odchylka a interval spolehlivosti (95% CI). Pro porovnání výsledků v prvním a druhém měření byl použit párový t‑test na hladině významnosti 5 %. Pro hodnocení souvislosti mezi celkovou kvalitou života a vybranými faktory byl použit Pearsonův korelační koeficient.

Výsledky

Sociodemografická charakteristika souboru

Výzkumný soubor tvořilo 93 respondentů. Druhého měření po 14– 21 dnech se zúčastnilo 75 respondentů, 18 respondentů zemřelo. Téměř všichni respondeti (85 %) mají děti a žijí ve vlastním rodinném prostředí (99 %). Sociodemografická charakteristika souboru a dia­gnóza je uvedena v tab. 1. Průměrné Karnofského skóre hodnocení celkového zdravotního stavu bylo zjištěno při prvním měření 56 %, při druhém měření 51 %. Počet pacientů s Karnofského skóre < 45 % se zvýšil z 8 při prvním měření na 23 pacientů při druhém měření.

Hodnocení funkční škály kvality života

Při hodnocení funkční škály kvality života byli respondenti nejvíce spokojeni s kognitivními funkcemi (79,3) a s psychickými funkcemi (76,8). Naopak nejméně byli spokojeni s rolovou (47,3) a sociální funkcí (48,0). Průměrné skóre celkové kvality života činilo 48,8, tedy méně než 50 %. Při opakovaném měření signifikantně pokleslo na 37 % (p < 0,001). Při opakovaném měření byl zjištěn ve funkční škále statisticky významný pokles v kvalitě života ve všech doménách (tab. 2).

Hodnocení symptomatické škály kvality života

Při hodnocení symptomatické škály uvedli pacienti v paliativní péči největší problém s únavou (48,8), bolestí (44,5) a ztrátou chuti k jídlu (33,8). Naopak nejmenší problém s nauzeou, zvracením (7,1) a zácpou (17,3). Při opakovaném měření došlo k signifikantnímu zhoršení kvality života v položkách únava, bolest a dušnost (p < 0,01) (tab. 3).

Korelace mezi vybranými položkami

Pearsonovým korelačním koeficientem jsme zjišťovali souvislost mezi vybranými doménami kvality života. Nižší celková kvalita života souvisela zejména s horší úrovní fyzických funkcí, úrovní sociálních vztahů, přítomností únavy a intenzitou bolesti. Pacienti s vyšší únavou a bolestí hodnotili hůře své sociální i fyzické funkce (tab. 4).

Diskuze

Při hodnocení kvality života hodnotili pacienti v paliativní péči celkovou kvalitu života na 49 %. Johnsen et al [9] zjišťovali kvalitu života 977 pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním v Dánsku. Celkové skóre kvality života bylo zjištěno 66, tedy vyšší než u pacientů v našem souboru. Vyšší kvalita života u pacientů v paliativní péči je zjištěna zpravidla v hospicích. To dokazuje např. Bretscher et al [10], kteří zjistili celkové skóre kvality života u hospicových pacientů 75 %. Při opakovaném měření 8– 2 týdny před smrtí pacienta se kvalita života signifikantně nesnižovala. Jordhøy et al [11] zjistili u pacientů v komunitní hospicové péči v Norsku skóre 55 %. Také v ČR byla zjištěna vyšší kvalita života pacientů v hospici, pacienti hodnotili celkovou kvalitu života na 67 % [12], tedy výrazně lépe než na onkologickém oddělení. Peters a Sellick [13] zjistili při porovnání kvality života terminálně nemocných pacientů v domácí péči a v nemocnici vyšší kvalitu života u pacientů v domácí péči. Vyšší kvalita života byla založena na možnosti zachování alespoň minimálního společenského života. Také Svidén [14] porovnával kvalitu života pacientů v domácí paliativní péči s kontrolní skupinou pacientů bez domácí péče. Nezjistil však signifikantní rozdíly v kvalitě života u obou skupin pacientů.

Při hodnocení funkční škály kvality života uvedli pacienti v našem výzkumu na onkologickém oddělení největší problém s rolovou a sociální funkcí. Před těžce nemocným člověkem stojí řada hluboce lidských úkolů, jako je přijmout více či méně novou životní roli (nesoběstačnost, vědomí blízkosti smrti) a najít smysl života i v nové situaci [15]. Závažná choroba mění sociální pozici nemocného. Reakce na nemoc závisí na chování nejbližších lidí, na tom, jakým způsobem budou tuto změnu akceptovat a co pro ně bude znamenat. Sociální reakce jsou obecně nejvíce ovlivněny viditelnými projevy, to znamená změnou zevnějšku (např. nápadné zhubnutí, vypadávání vlasů, amputace končetiny atd.) nebo změnou kompetencí, především těch, které ovlivňují soběstačnost nemocného [16].

Špatenková [17] popisuje sociální změny, s nimiž se musí jedinec v případě nemoci vyrovnat. Jedná se o změnu osobní identity, prostoru, v němž se jedinec pohybuje, sociální role, změnu v souboru osob, které mohou poskytovat sociální oporu, a změnu perspektivy. Zejména dlouhodobá hospitalizace vede k další redukci sociálních rolí, ke změně společenského postavení, charakteru stimulace a z toho vyplývající zkušenosti [16].

Při hodnocení symptomatické škály kvality života uvedli pacienti v našem výzkumu největší problém s bolestí, únavou a ztrátou chuti k jídlu. Girgis et al [3] na základě systematického přehledu klíčových vědeckých důkazů uvádějí, že u pacientů v pokročilém stupni nádorového onemocnění je častý výskyt únavy a slabosti (úroveň důkazu III), dále častý výskyt bolesti, zejména u osob do 65 let (úroveň důkazu IVa).

Při opakovaném měření hodnotili respondenti svou kvalitu života ve všech doménách funkční škály a ve třech položkách symptomatické škály (únava, bolest, dušnost) signifikantně hůře. ­Doménové skóre bolesti bylo zjištěno při prvním měření 44, při opakovaném měření 50,9. Úroveň symptomu bolesti byla pro pacienty zatěžující. Bužgová a Havelková [12] při hodnocení kvality života u pacientů v hospicové péči zjistily doménové skóre bolesti pouze 2,1. Pacienti byli s léčbou bolesti subjektivně více spokojeni. Naopak u pacientů v domácí péči v Ostravě zjistily Bužgová a Macháčková [18] výrazně vyšší skóre, a to 65,3. Také Peters a Sellick [13] zjistili u pacientů v nemocnici i v domácí péči jako nejzávažnější příznaky u pacientů v paliativní péči bolest, únavu a slabost.

V našem výzkumu byl vyhodnocen vliv úrovně fyzických funkcí, sociálních vztahů, bolesti a únavy na celkovou kvalitu života.

Závěr

Pacienti v paliativní péči na onkologickém oddělení hodnotili svou kvalitu života pod 50 %, v opakovaném měření dokonce pod 40 %. Nejhůře hodnotili rolovou funkci a sociální vztahy. Největší problém uvedli pacienti s bolestí, únavou a ztrátou chuti k jídlu. Přítomnost těchto symptomů korelovala s celkovou kvalitou života. Efektivní léčba bolesti a řešení únavy může tedy vést k celkovému zlepšení hodnocení kvality života pacienta.

Z výsledků zahraničních studií vyplývá, že lépe hodnotí závěr života pacienti v domácí hospicové péči nebo v hospici. To se potvrdilo také v našem výzkumu. Při porovnání výsledků kvality života pacientů s vyčerpanými možnostmi specifické protinádorové léčby na onkologickém oddělení a v hospici je zřejmé lepší hodnocení kvality života pacientů v hospicové péči. Hospicová péče u paliativních pacientů zaměřující se na kvalitu konce života by měla být preferována před péčí nemocniční.

Poděkování

Autoři děkují Ing. Haně Tomáškové, Ph.D., za statistické zpracování dat.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR ­č. NT 13417-4/2012 IGA MZ ČR.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

PhDr. Radka Bužgová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF UO v Ostravě

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: radka.buzgova@osu.cz

Obdrženo: 15. 5. 2013

Přijato: 9. 6. 2013