Monitorace efektivity chirurgické léčby maligních pleurálních výpotků

Souhrn

Východiska:
Recidivující pleurální výpotky doprovázejí asi 10 % maligních onemocnění. Opakované hrudní punkce či drenáže mohou být komplikovány pneumotoraxem, hemotoraxem nebo infekcí pleurální dutiny. Aplikace práškové formy bio­talku torakoskopicky patří k nej­efektivnějšímu paliativnímu způsobu léčby. Úspěšnost se pohybuje kolem 70– 90 %. Výhodou je i možnost odběru materiálu k histologické verifikaci procesu. Snahou je předpovědět úspěšnost chemické pleurodézy na základě míry celkové zánětlivé reakce organizmu, jež udává dynamika hodnot humorálních a buněčných zánětlivých parametrů jak v séru, tak v pleurálním výpotku. Soubor pacientů: V období 6/ 2008 až 12/ 2009 jsme aplikovali bio­talek u 14 nemocných s maligním pleurálním výpotkem. Soubor tvořilo 10 mužů a 4 ženy průměrného věku 71 let. Indikace k zařazení byla nutnost druhé a další hrudní punkce, zkracující se interval mezi intervencemi, prognóza předpokládané doby přežití > 3 měsíce a možnost operace v selektivní plicní ventilaci. Metoda: Odběr pleurálního výpotku a krevního séra jsme prováděli ve 12hodinových intervalech. První odběr peroperačně před aplikací bio­talku, dále po dobu trvání ztrát z hrudního drénu větším než 150 ml za 24 hod. Doba hrudní drenáže byla 4 dny ± 1 den. Úspěšnost léčby jsme sledovali pomocí UZ vyšetření před odstraněním drénu, po dobu prvních 3 měsíců vždy v intervalu 1 měsíc a dále po 3 a 6 měsících v závislosti na vývoji onemocnění. Výsledky: Pokud byl poměr hodnot pleurálního CRP (P‑CRP) a sérového CRP (S‑CRP) větší než 60 %, k recidivám nedošlo, pokud byl jen okolo 30 %, výpotek recidivoval. Závěr: Sledování efektivity pomocí vzestupu CRP je jednoduché a pro praxi vhodné. Signifikantní vzestup je v intervalu 24–48 hod. Z malého souboru plyne, že recidivující výpotky u mezoteliomu pleury jsou metodou neovlivnitelné. Dílčí výsledky v oblasti buněčné imunity ukazují, že zánětlivá reakce je časnější.

Klíčová slova:
maligní pleurální výpotek –  torakoskopie –  talkáž –  CRP

Úvod

Recidivující pleurální výpotky představují svízelnou komplikaci řady chorob. Jedná‑li se o komplikace zánětlivých onemocnění plic a pleury, lze předpokládat, že po zvládnutí základní choroby dojde i k odeznění tvorby pleurálního výpotku. Nejčastěji se jedná o parapneumonické výpotky při zánětlivém postižení plic. Incidence těchto výpotků i přes dobře vedenou cílenou antibio­tickou léčbu se pohybuje okolo 15 %.

Komplikovanější bývají výpotky, které se tvoří buď při primárním nádorovém postižení plic a pleury, nebo důsledkem metastatického postižení plicního pa­renchymu, viscerální či parietální pleury.

Naší snahou, často bohužel jen paliativní, je zamezit opakované tvorbě výpotku tím, že se eliminuje anatomický prostor mezi listy viscerální a parietální pleury. K tomu slouží řada metod od chirurgického odstranění nástěnné pleury (pleurektomie) až po aplikaci různých chemických látek, např. colimicinu, tetracyklinu, bleomycinu, či talku nebo bio-­talku. Cílem léčby je navození aseptické pleuritidy, která jako každá zánětlivá reakce vyvolá jak celkovou, tak i místní kaskádu zánětlivých reakcí [1].

Důsledkem toho je vytvoření adheze obou listů pohrudnice se zánikem pleurálního prostoru. Nejefektivnější cestou aplikace se jeví užití videotorakoskopie, při které jednak můžeme před vlastní aplikací látky odebrat celou řadu bio­logického materiálu pro případné upřesnění diagnostiky základní choroby, jednak příslušnou chemickou látku cíleně aplikovat. I přesto nebývá léčba přibližně u 20 % pacientů z mnoha důvodů úspěšná.

Materiál a metodika

Za 18 měsíců jsme ošetřili 14 nemocných (10 mužů a 4 ženy) s průměrným věkem 71 let, kteří byli v různé etapě adjuvantní chemoterapie nebo radioterapie (tab. 1). Kritériem zařazení nemocného k torakoskopickému výkonu byla recidiva výpotku po druhé a další punkci, zkracující se interval mezi punkcemi a cytologický průkaz maligních buněk v punktátu. Důležitá je prognóza předpokládané doby přežití, která by měla být min. 3 měsíce.

Aplikaci bio­talku jsme provedli pomocí videotorakoskopie v doporučované dávce 5 g [2]. Insuflace bio­talku do pleurální dutiny se provádí jednoduchým zařízením pomocí portu 10 mm, kterým se před ukončením výkonu zavede hrudní drén. Používali jsme silikonový drén 28 F, jenž byl fixován pomocí převlečeného kroužku k pokožce nemocného. Tato fixace nám umožňuje snadnější manipulaci –  povytahování –  v průběhu léčby. Drén byl vždy napojen na uzavřený drenážní systém s možností navození kontrolovaného podtlaku. Po celou dobu založené drenáže jsme udržovali kontrolovaný podtlak do hodnoty –  20 cm H2O. V počátku léčby –  první 4 hod po výkonu –  byl systém napojen jen na spádovou drenáž a až poté jsme postupně v průběhu dalších 4 hod zapojili aktivní odsávání. Tento algoritmus je poměrně důležitý jako prevence vzniku možné komplikace –  reexpanzního plicního edému.

Odběr pleurálního výpotku a krevního séra jsme prováděli ve 12hodinových intervalech vždy v 6.00 a 18.00 hod. První odběr peroperačně před aplikací bio­talku a další po dobu trvání odpadů z hrudního drénu v množství 150 ml a více za 24 hod. Průměrná doba hrudní drenáže byla 4 dny ± 1 den.

Úspěšnost a efektivitu léčby jsme sledovali pomocí UZ vyšetření pleurální dutiny standardně přístrojem Toshiba Xario s použitím konvexní sondy 2– 5 MHz, a to před odstraněním hrudní drenáže, po dobu prvních 3 měsíců vždy v intervalu 1 měsíc a dále po 3 a 6 měsících v závislosti na vývoji základního maligního onemocnění.

Výsledky

U všech nemocných došlo k vzestupu sledovaných parametrů S‑CRP i P‑CRP. Maximum hodnot bylo v období 12– 48 hod. Na základě výsledků jsme soubor rozdělili podle poměru P‑CRP (pleurální C‑ reaktivní protein) ku S‑CRP (sérový C‑ reaktivní protein) do 2 skupin. V první skupině 11 nemocných došlo k výraznému vzestupu hodnot CRP v pleurálním výpotku tak, že poměr P‑CRP ku S‑CRP byl větší než 60 % (graf 1). Recidivu výpotku jsme zaznamenali 3krát, a to v průběhu 2. a 3. měsíce sledování. Ukázalo se, že u těchto 3 nemocných došlo po počátečním vzestupu P‑CRP v průběhu 24–36 hod k jeho prudkému poklesu v čase sledování, i když poměr P‑CRP/ S‑CRP dosahoval 32 % (graf 2).

V druhé skupině 3 nemocných jsme ve dvou případech museli provést opakované intervence hrudní punkcí i hrudní drenáží. Třetí nemocný zemřel po 2 měsících na progresi základní maligní choroby.

V této skupině 3 nemocných byl poměr P‑CRP ku S‑CRP menší než 30 % (graf 3). Množství výpotku v pleurální dutině v čase sledování udává tab. 2.

Diskuze

Kontinuální tvorba výpotků způsobuje nemocnému metabolický a minerálový rozvrat, který se nejen spolupodílí na rozvoji kachexie, ale postupně komprimuje plicní parenchym. Důsledkem toho je nárůst dušnosti. Pokud komprese pa­renchymu trvá delší dobu, dochází ke vzniku plicní atelaktázy a nemocný je ohrožován vznikem zánětlivého onemocnění plicního parenchymu. Opakovanými jednorázovými evakuacemi hrudními punkcemi může dojít k řadě iatrogenních komplikací, jako např. vznik pneumotoraxu. Není ani vzácností vznik hemotoraxu při poranění interkostálních cév u často kachektických onkologických nemocných. Hrozí také zavlečení infekce do pleurálního prostoru se vznikem empyému u nemocných s výrazně oslabenou imunitou buď důsledkem vlastní maligní choroby, nebo i v důsledku chemoterapie či radioterapie.

Příčinou tvorby výpotku je až v 77 % případů malignita [3]. Průkaz maligního charakteru výpotku může být první manifestací malignity. Z výše uvedeného vyplývá nutnost rozdělení výpotků na maligní a paramaligní. Paramaligní výpotek není způsoben maligním pleurálním rozsevem, ale jeho vznik je v přímé souvislosti nejčastěji s primárním plicním nádorem nebo maligním onemocněním mezihrudí a má transsudativní charakter [4]. V těchto případech se ani nedoporučuje provádět cytologii punktátu [5]. U ostatních výpotků, které mají vždy charakter exsudátu, je nutné vyvinout veškerou snahu prokázat jejich skutečný původ. Například v sérii 96 pacientů, kteří měli maligní výpotek, byla u 44 (46 %) jeho detekce prvním znakem přítomnosti karcinomu [6]. Výsledky rozboru rozsáhlých studií ukazují, že hlavní příčinou maligního výpotku jsou metastázy nádorů plic, prsů, vaječníků, žaludku a lymfomy [7]. Tři čtvrtiny diagnóz maligních výpotků připadají na karcinom plic, prsu a lymfom [8]. Karcinom prsu je celkově druhou nejčastější příčinou tvorby maligní pleurální efuze. Uvádí se, že u 7–11 % pacientů s karcinomem prsu postihne v průběhu choroby metastatický rozsev na pleuru. Z těchto pacientů je ve 43 % výpotek první manifestací choroby [9].

Hlavní mechanizmy tvorby výpotku u maligního onemocnění:

• přímá invaze pleurálního povrchu maligním procesem díky hematogennímu, lymfatickému nebo kontinuálnímu šíření malignity;
• invaze nádoru do lymfatického sy­stému, zejména do mediastinálních a hilových uzlin s blokádou lymfatické cirkulace;
• obstrukce bronchu maligním nádorem se vznikem atelektázy a s tvorbou výpotku „e vacuo“;
• nádorová stenóza bronchu vyvolá vznik obstruktivní pneumonie či pneumonitidy s tvorbou reaktivního výpotku;
• dráždivý vliv radio‑  nebo chemoterapie na pleuru s následnou tvorbou exsudátu;
• hypoproteinemie či srdeční selhávání v souvislosti s terapií anebo celkovým stavem pacienta.

Závěr

Snahou je předpovědět úspěšnost chemické pleurodézy na základě míry celkové zánětlivé reakce organizmu, jež udává dynamika hodnot humorálních a buněčných zánětlivých parametrů jak v séru, tak v pleurálním výpotku. Z prvních výsledků studie se zdá, že sledování efektivity pomocí vzestupu CRP jako jednoho z parametrů zánětlivé reakce organizmu je jednoduché a prospěšné. Efekt signifikantního vzestupu se ale dostavuje s určitou latencí. Další dílčí výsledky naší pilotní studie v oblasti buněčné imunity ukazují, že zánětlivá reakce je časnější a přesněji detekovatelná, a to i s ohledem na různé příčiny vzniku recidivujících výpotků. Naším cílem je vytvoření algoritmu sledování buněčné odpovědi tak, abychom mohli úspěšnost léčby predikovat přesněji a dříve.

Z našeho malého souboru také plyne, že recidivující výpotky u maligní formy mezoteliomu pleury jsou touto metodou léčby pravděpodobně neovlivnitelné.

Jistě lze polemizovat o tom, zda nestačí aplikovat látku ve vodném roztoku zavedeným hrudním drénem. Tak se v řadě případů postupuje, i když účinnost navozené pleurodézy oproti naší metodě je zhruba poloviční. Vysvětlujeme si to tím, že jednak pod kontrolou zraku můžeme dobře evakuovat veškerou tekutinu uloženou ve srůstech, jednak práškovou formu látky lze lépe distribuovat v celém pleurálním prostoru. Indikace nemocných vhodných k našemu zákroku je v kompetenci onkologa, který vždy musí stanovit prognózu nemocného a také anesteziologa, jenž musí zvážit únosnost selektivní plicní ventilace.

Práce podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, pruducts, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Petr Habal
Kardiochirurgická klinika
FN v Hradci Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: phabal@seznam