Zasnouben se špičkovou kočkou aneb ENGAGEd to TOPCAT

Na největší americké kardiologické konferenci AHA (American Heart Association) v Dallasu v listopadu 2013 byly prezentovány v sekci HOT lines R. Giuglianem výsledky studie ENGAGE (Edoxaban vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation), které byly současně publikovány v prestižním časopise New England Journal of Medicine. Studie prokázala noninferioritu edoxabanu vůči warfarinu na ischemické CMP a superioritu na hemoragické CMP u nemocných s fibrilací síní.

Edoxaban je přímý orální inhibitor faktoru Xa a má prokázaný antikoagulační i antiagregační účinek. Doposud nebyly známy výsledky dlouhodobé mortalitní studie u pacientů s fibrilací síní. Studie ENGAGE randomizovala do dvojitě slepé fáze 21 105 pacientů s fibrilací síní a vysokým rizikem CMP, z toho 1 173 z ČR, národní koordinátor byl prof. Špinar (největší centrum na světě se 160 pacienty byla Interní kardiologická klinika FN Brno, study-koordinátor doc. Lábrová). Sledovány byly dvě dávky edoxabanu, průměrná doba sledování byla 2,8 let. Primární cíl byla CMP a systémová embolizace, primární bezpečnostní cíl krvácení.

Základní charakteristiku souboru ukazuje tab. 1 a medikaci v době randomizace ukazuje tab. 2.

Roční výskyt primárního cíle byl 1,5 % na warfarinu, 1,18 % na vysoké dávce edoxabanu (p < 0,001 pro noninferioritu) a 1,61 % na nízké dávce edoxaban (p = 0,005 pro noninferioritu). Roční výskyt krvácení na warfarinu byl 3,43 %, na vysoké dávce edoxabanu 2,75% (p < 0,001) a na nízké dávce 1,61% (p < 0,001). Hlavní výsledky ukazuje tab. 3.

Hlavní silou studie ENGAGE AF-TIMI 48 je velmi rozsáhlý vzorek nemocných, dlouhodobé sledování s minimem ztracených pacientů a velmi vysoký počet nemocných na warfarinu v terapeutickém okně (68,4 %). Nedostatkem je celkově nízký výskyt primárního cíle i u nemocných léčených warfarinem. Celkově je třeba podtrhnout, že obě dávky edoxabanu byly noninferiorní na prevenci CMP a systémové embolie s výrazně nižším výskytem krvácení a úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Na stejném kongresu byly prezentovány i výsledky studie TOPCAT (Treatment Of Preserved Cardiac Function Heart failure with an Aldosteron AnTagonists), která nepotvrdila, že spironolacton snižuje kardiovaskulární úmrtí, hospitalizace či srdeční zástavu u nemocných se zachovanou ejekční frakcí (diastolickým srdečním selháním), ale snižuje hospitalizace pro srdeční selhání. Studii prezentoval Marc Pfeffer z Bostonu a byla současně publikována v časopise Circulation: Heart Failure.

Studie TOPCAT zahrnula 3 445 nemocných ve 270 centrech v šesti zemích. Pacienti měli zavedenou léčbu srdečního selhání a byli randomizováni k léčbě spironolactonem (cílová dávka 30 mg), nebo placebem. Hlavním vylučovacím kritériem byla renální insuficience pod 30 ml/min/1,7 m², hyperkalemie nad 5,01 mmol/l, nekontrolovaná hypertenze, fibrilace síní a odpovědí komor více než 90/min či akutní koronární syndrom. Hlavním vstupním kritériem bylo srdeční selhání, věk nad 50 let, ejekční frakce > 45 % a buď hospitalizace pro srdeční selhání v posledním roce, a/nebo BNP > 100 pg/ml nebo NT-proBNP > 360 pg/ml. Vstupní charakteristiku ukazuje tab. 4 a medikaci ve studii TOPCAT ukazuje tab. 5.

Průměrná doba sledování byla 3,3 roku, 351 (20,4 %) nemocných léčených spironolactonem a 320 (18,6%) léčených placebem splnilo primární cíl – úmrtí či hospitalizace pro srdeční selhání nebo resuscitace pro srdeční zástavu – NS. Pacienti léčení spironolactonem měli menší počet hospitalizací pro srdeční selhání. Na konci studie 206 z 1 722 nemocných (12 %) léčených spironolactonem bylo hospitalizováno ve srovnání s 245 z 1 723 (14 %) léčených placebem (p = 0,042). Kardiovaskulární mortalita byla 160 (9,3 %) vs 176 (10,2 %) – NS.

Hyperkalemie byla u 322 (18,7 %) nemocných léčených spironolactonem a u 157 (9,1 %) nemocných léčených placebem (p < 0,001). Hypokalemie byla 279 (16,2 %) vs 394 (22,9 %) (p < 0,001). Kreatinin byl významně častěji zvýšen u nemocných léčených spironolactonem.

Autoři studie uzavřeli, že přidání spironolactonu do léčby nemocných se srdečním selháním a zachovalou erekční frakcí nesnížilo kardiovaskulární mortalitu a hospitalizace, avšak snížilo počet hospitalizací pro srdeční selhání. Při léčbě spironolactonem je nutná pečlivá monitoraci hladin draslíku a renálních funkcí.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC²

¹ Interní kardiologická klinika FN Brno, LF MU a ICRC, Brno

² I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny, LF MU a ICRC, Brno

jspinar@fnbrno.cz