Poruchy glukózového metabolizmu u infarktu myokardu

Ve 2. čísle letošního ročníku Kardiologické revue byly publikovány hned 2 práce, zabývající se vztahem cukrovky a infarktu myokardu (Adámková et al a Rybka). Další prací s tímto zaměřením je Špácův text v tomto čísle. Zmíněné články, stejně jako bohatá bibliografie, která je u nich uvedena, nasvědčují, že nyní, po období, kdy se řešily především technické problémy moderní intervenční léčby srdečního infarktu, se kardiologie obrací k dalším faktorům ovlivňujícím osud nemocných. Na předním místě jsou zde metabolické poruchy. Také diabetologové zdůrazňují závažnost kardiologických komplikací cukrovky a hovoří o „kardiodiabetu“. Cukrovka je významný rizikový faktor, který zhoršuje prognózu nemocných se srdečním infarktem. Diabetici jsou častěji ohroženi kardiologickými důsledky svého onemocnění. Jejich prognózu zhoršují i další přidružené nemoci: hypertenze, onemocnění ledvin, dyslipoproteinemie apod. Často je akutní koronární syndrom prvním projevem do té doby latentní cukrovky. Infarkt myokardu probíhá u diabetiků často pod atypickým obrazem, nejsou výjimečné ani případy, kdy je jeho jediným projevem dekompenzace diabetu.

Důvodů pro těžší průběh infarktu myokardu u diabetiků je celá řada. Špác ve své práci podrobně rozebírá patofyziologické mechanizmy, které vedou k tomu, že postižení koronárních tepen je difuznější a rozsáhlejší, a proto je i rozsah infarktového ložiska větší. Atypický klinický obraz vede k opožděnému přijetí do nemocnice i ke zpoždění v diagnostice. Koronarografický nález u diabetiků často buď neumožní provedení PCI, nebo se stává, že ani po intervenci není průtok věnčitou tepnou uspokojivý.

Bylo prokázáno, že u 2/3 nemocných s infarktem myokardu je možné zjistit poruchu glukózového metabolizmu. Z toho mělo 1530 % dosud nediagnostikovaný diabetes. Podobné výsledky uvádí i Adámková et al. Autoři ve své práci vycházeli z běžné praxe, kdy se při příjmu nemocného vyšetří koncentrace glukózy, aniž by byl znám přesný vztah k poslednímu jídlu. Proto také není dost dobře možné porovnávat jejich výsledky s pracemi, které uváděly glykemie nalačno nebo naopak postprandiální. Rozhodně však nelze souhlasit s tím, že autoři označují III. skupinu svého souboru nemocných jako „nediabetiky s vysokou glykemií“. Při průměru vstupní glykemie 12,95 mmol/l (ve verzi přednesené na XIV. internistickém kongresu v září v Praze uváděli dokonce 15,96 mmol/l) šlo nepochybně ve většině případů o skupinu s dosud nediagnostikovaným diabetem a jejich vysoká mortalita mohla být ovlivněna tím, že jejich cukrovka nebyla včas poznána a přiměřeně léčena.

Stresem vyvolaná hyperglykemie se může vyskytnout i u nediabetického nemocného, po odeznění stresu však rychle ustupuje. Značné zvýšení glykemií vždy budí podezření na trvalou poruchu glukózového metabolizmu. Rozlišení je možné jen pravidelnými kontrolami glykemií, vyšetřením HbA_1c a provedením oGTT.

Význam všech komentovaných prací spočívá především v tom, že obracejí naši pozornost k problematice metabolických poruch u nemocných se srdečním infarktem. Nejsme schopni dostatečně zdůraznit, že intenzivní léčba metabolické poruchy je pro další osud nemocných stejně významná jako kvalitně provedená koronární intervence. Jsou uvedeny mechanizmy, jejichž prostřednictvím hyperglykemie zvyšuje riziko ischemie a je zdůrazněn význam přísné glykemické kontroly nemocných. Jedním z možných způsobů léčby je užití Sodiova-Pallaresova roztoku. Tento roztok byl zaveden do praxe v 60. letech, pak se od jeho užívání kvůli nepřesvědčivému působení prakticky upustilo, ale v 90. letech se preparát znovu vrátil na scénu. Několik rozsáhlých studií, komentovaných ve zmíněných pracích, však na dostatečně velkých souborech nemocných neprokázalo, že by roztok glukózy, kalia a inzulinu podstatně ovlivňoval průběh choroby. Rybka uvádí způsob, jak roztok použít a dávkovat. U diabetiků však hraje větší roli dosažení normálních hodnot glykemií než konkrétní způsob zvolený k léčení.

Zvýšená glykemie u nemocných se srdečním infarktem je nález závažný a vyžaduje jak intenzivní léčbu, tak i další sledování a rozhodnutí, zda jde o nově zjištěného diabetika, nemocného s porušenou tolerancí glukózy nebo se stresovou hyperglykemií. Vzhledem k častosti výskytu metabolických poruch je nutné se vrátit k dřívější osvědčené praxi a u všech nediabetických nemocných s akutním koronárním syndromem provádět před propuštěním oGTT. Obavy ze složitosti testu nejsou opodstatněné, jde pouze o to, zavést oGTT do algoritmu péče o nemocné na všech pracovištích, kde jsou tito pacienti léčeni.

MUDr. Rudolf Kubát, CSc.
Emeritní přednosta interního oddělení NsP Mělník