Kontinuálny monitoring glykémie v manažmente diabetes mellitus – pomocník pri individualizácii liečby

Souhrn

Kontinuálny monitoring glykémie (Continuous Glucose Monitoring – CGM) je spôsob zaznamenávania glykémie v intersticiálnej tekutine prostredníctvom podkožného senzora s istým časovým zdržaním za glykémiou stanovenou krvnou cestou. Predstavuje diagnosticky cennú modalitu, ktorá podporuje spoluprácu pacientov, ich motiváciu a záujem o vývoj ich ochorenia. Lekárom prináša informácie o glykemickom vývoji počas sledovaného obdobia a je aj základnou zložkou vo fungovaní moderných inzulínových púmp charakteru AID (Automated Insulin Delivery/automatické dávkovanie inzulínu).

Klíčová slova:

glukózová variabilita – hyperglykémia – hypoglykémia – kontinuálny monitoring glykémie

Úvod

Závery štúdie the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) jasne preukázali, že glykemická kontrola je kauzálne spojená s mikrovaskulárnymi komplikáciami DM1T (diabetes mellitus 1. typu) [1], a dlhotrvajúce sledovanie v štúdii the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (EDIC) potvrdilo, že udržiavanie glykémie blízko normálneho rozmedzia pozitívne ovplyvňuje vývoj mikrovaskulárnych ale aj kardiovaskulárnych komplikácií v tej istej kohorte [2]. Intenzívna glykemická kontrola redukuje riziko diabetických komplikácií, náhlych kardiovaskulárnych príhod a mortality, ako preukázali závery štúdie the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [3]. Hoci dodatočná intenzifikácia glukózovej kontroly u DM2T (diabetes mellitus 2. typu) poskytla jasné benefity, bola asociovaná aj s vážnymi náhlymi nepriaznivými následkami, akou je i zvýšená mortalita [4], ktorá bola s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená agresívnou antihyperglykemickou liečbou [5]. Hodnotu GHbA₁ (glykozylovaný hemoglobín) < 7 % DCCT nedosahuje takmer 50 % pacientov s DM2T [6,7], > 70 % dospelých a 80 % detských pacientov s DM1T [8]. Koncept univerzálneho posudzovania pacienta s diabetom je prežitý, do popredia sa dostáva individuálny prístup, ktorý zohľadňuje ďalšie premenné, v ktorých kruciálnu úlohu zohráva získanie čo najpresnejšej glykémie.

Možnosti glykemického monitoringu

Zatiaľ čo GHbA₁ je zavedeným markerom rizika vaskulárnych komplikácií a zostáva zlatým štandardom na hodnotenie glykemickej kontroly v populácii jedincov s DM, použitie CGM môže byť užitočné pri prijímaní personalizovaných terapeutických rozhodnutí požadovaných v ére súčasnej medicíny. Aj keď hodnoty GHbA₁ tvoria klasický parameter glykemickej kompenzácie, samotná hodnota poskytuje len časť informácie o jej skutočnej úrovni, neinformuje o osciláciách, hypoglykémiách, či postprandiálnych glykémiách. Monitoring glykemickej kontroly je v súčasnosti založený na „selfmonitoringu“ glykémií (SMG) a laboratórnom stanovení GHbA₁, ktorý je náhradným markerom priemernej glykémie za posledné 2–3 mesiace. Hoci závažnosť hyperglykémie a glykemickej variability prispievajú k patogenéze komplikácií diabetu, stanovenie hladiny GHbA₁ odráža len malú časť týchto dôležitých premenných [9], poskytuje však príležitosť na včasnú zmenu liečby. Podľa posledných odporúčaní pacienti s DM2T so stabilnou glyk­émiou v stanovenom rozmedzí môžu byť dokonca testovaní len 2-krát do roka, nestabilní alebo intenzívne manažovaní pacienti, napr. tehotné ženy s DM1T môžu vyžadovať častejšie testovanie viac ako každé 3 mesiace [10]. Na hodnotu GHbA_l vplývajú viaceré známe chorobné okolnosti (napr. anémie, chronické obličkové ochorenia a pod), ale aj vek. Vek je asociovaný s postupným zvyšovaním hodnoty GhbA1 u nediabetických jedincov nezávisle od pohlavia a hladiny glykémie, čo naznačuje, že vekovo špecifické intervaly rozmedzia GhbA₁ môžu pomôcť zlepšiť manažment diabetu [11]. Nedávna metaanalýza zameraná na skúmanie vplyvu etnicity na hodnotu GHbA₁ preukázala, že osoby kaukazského pôvodu dosahujú mierne nižšie hodnoty v porovnaní s osobami z iných etník [12]. Na ovplyvnení výslednej hodnoty GHbA₁ sa podieľajú aj iné vplyvy. Medzi 60 genetickými charakteristikami, ktoré ovplyvňujú jeho hodnotu bolo identifikovaných 19 variantov asociovaných s glykemickými dráhami a medzi zostávajúcimi variantmi, ktoré boli zahrnuté v nonglykemických dráhach, sa našlo až 19 variant [13].

Frekvencia vykonávania SMG je individuálna, závisí na type diabetu, antidiabetickej liečbe, zmenách liečby, adekvátnosti glykemickej kontroly, na sklone k hypo­glykémiám, k syndrómu neuvedomenia si hypoglykémie, pracovných požiadavkách a prítomnosti akútneho ochorenia [14]. Presnosť merania je však do značnej miery závislá nielen na type používaných glukomerov, ale ako sa ukazuje v praxi, aj od predanalytických chýb. V nezávislom prehľade 17 komerčne bežne dostupných glukomerov a ich testovacích prúžkov od 9 výrobcov sa zistilo, že ich presnosť je veľmi variabilná a vykazuje rozsah MARD (Mean Absolute Relative Difference) 5,6–20,8 % [15]. Dostupné dáta uvádzajú, že u pacientov s DM1T na inzulinoterapii došlo pri frekvencii merania glykémie ≥ 3-krát denne k zníženiu GHbA₁ o 1 % [16] a zlepšenie glykemickej kontroly nastalo aj u pacientov s DM2T, ktorí sa testovali ≥ 3-krát denne [17]. U pacientov s DM2T na neinzulínovej liečbe sa v sérii štúdií používajúcich rôzne metodiky a inklúzne kritériá preukázalo, že používanie SMG malo len malý prínos k redukcii GHbA₁ oproti pacientom, ktorí ho nepoužívali, pričom absolútna hodnota tejto redukcie bola od 0,2 do 0,5 % [16]. Udáva sa, že najviac efektívnym je SMG u pacientov s DM2T v prvých 6 mesiacoch po stanovení diagnózy [18].

Flash glucose monitoring (FGM) je spôsob merania hladiny glykémie v intersticiálnej tekutine, ale nevyžaduje kalibráciu s krvnou glykémiou. Užívateľ získava informáciu o hodnotách glykémie priložením čítacieho zariadenia, ktoré zaznamenáva glykemický profil za posledných 8 hodín získaných z interpolovaných glykémií, ktoré sa načítavajú každých 15 minút a súčasne znázorňuje aj ich trendové šipky (FreeStyle Libre, Abbott Diabetes Care Inc.) [14]. Tento druh senzora t.č. neposkytuje výstražné alarmy pri hypoglykémii a hyperglykémii, aj keď druhá generácia tohto zariadenia je už touto funkciou vybavená a v súčasnosti je dostupná len v Nemecku.

Kontinuálny monitoring glykémie

CGM poskytuje dynamický pohľad na vývoj glykémií aj v období, kedy sa bežne SMG nevykonáva, ako je spánok, cvičenie a pod. Redukuje sa pri ňom potreba kapilárnych odberov, usmerňuje individualizáciu a vedenie anti­diabetickej liečby. Celý CGM systém pozostáva z podkožného senzora, vysielača a prijímača, ktorým môže byť inzulínová pumpa ale aj osobitné snímacie zariadenie. Bežné glykemické senzory fungujú na princípe použitia glukózooxidázovej reakcie. Základnou kostrou systému je podkožná platinová elektróda potiahnutá glukózooxidázou, výsledkom glukózovej oxidácie je glukonolaktón, peroxid vodíka, ktorý sa transformuje na signál elektrického prúdu. Tento signál sa kalibračným procesom stanoveným na podklade krvnej glykémie prevedie na koncentráciu glykémie [19]. V prípade implantabilného senzora Eversense (Senseonics, Inc.) sa k meraniu koncentrácie glukózy využíva fluorescenčný princíp , ktorý je porovnateľný so súčasnými transdermálnymi senzormi [20].

Pri monitorovaní glykémií možno hovoriť aj o tzv. „glykemickom Holteri“, pokiaľ je však CGM súčasťou AID systémov, ktoré automaticky vydávajú inzulín na základe dát získaných zo senzorov, možno tento spôsob monitoringu a liečby v istom pohľade prirovnať k implantabilným kardioverterom defibrilátorom. CGM je benefitom v starostlivosti o diabetického pacienta, pretože znižuje riziko hypo­glykémie aj hyperglykémie, glykemickej variability a zlepšuje kvalitu života pacientov pre široké spektrum populácií a klinických indikácií. Ukázalo sa, že je užitočný v manažmente pacientov s DM1T, aj s DM2T, či už na MDI režime (Multiple Daily Injections/mnohopočetné denné injekcie) alebo CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion/kontinuálna subkutánna inzulínová infúzia) alebo iných režimoch, v profesionálnom, či personálnom monitorovaní glykémie v reálnom čase [21]. Schopnosť vizualizovať aktuálne aj trendové hodnoty intersticiálnej glyk­émie v reálnom čase (rtCGM, real time-CGM), prispieva k redukcii hodnoty GHbA₁ ale aj k zníženiu glykemickej variability [22,23,24]. Aj ďalšie výsledky zo senzorom podporovaných inzulínových púmp a senzor integrovaných inzulínových púmp demonštrujú nielen zníženie GhbA₁ [25,26,27], redukciu glukózovej variability [24,27,28], ale tiež redukciu hypoglykémie [29,30]. Nezanedbateľným atribútom CGM, resp. rtCGM je aj spokojnosť s liečbou [31,32] a aj predpoklad znížených liečebných nákladov [33] pri oddialení, či zabránení vzniku komplikácií diabetu.

Glykemická variabilita hrá dôležitú úlohu vo vývoji dlhodobých komplikácií DM. U pacientov s DM1T ale aj DM2T liečených intenzifikovaným inzulínovým režimom – či už MDI alebo CSII, teda režimov, ktoré sa najviac približujú k fyziologickej sekrécii inzulínu, došlo k redukcii glykemickej oscilácie a k poklesu mikrovaskulárnych komplikácií [34]. Metaanalýza 13 štúdií u pacientov s DM2T však preukázala, že dlhotrvajúce glykemické oscilácie merané koeficientom variability alebo štandardnou odchýlkou GHbA₁ boli asociované s makrovaskulárnymi príhodami a mortalitou, ale nie s mikro­vaskulárnymi komplikáciami [35].

Najmä u pacientov s DM1T s častými hypoglykémiami môže použitie CGM znížiť riziko vývoja hypo­glykémie až o 33–50 % [36,37]. Dosiahnutie tesnej kompenzácie je však rizikové z pohľadu hypoglykémie, ktorá skresľuje stav celkovej glykemickej kompenzácie a prispieva k bludnému kruhu vysokej glykemickej variability. Podľa výsledkov experimentov zaoberajúcich sa oxidačným stresom a endotelovou dysfunkciou sú výsledky horšie pri oscilácii glykémií medzi 5–15 mmol/l každých 6 hodín počas 24 hodín ako pri konštantne zvýšených glykémiách 10,0 mmol/l alebo 15,0 mmol/l [38].

Výsledky štúdií GOLD a DIAMOND preukázali, že u pacientov s DM1T liečených MDI inzulínovým režimom zlepšuje CGM glykemickú kontrolu viac ako konvenčná liečba. Štúdie u pacientov s DM2T preukázali, že použitie CGM pomáha zlepšiť priemernú amplitúdu glyk­emických exkurzií (Mean Amplitude of Glycemic Excursions – MAGE) s lepšou glykemickou kontrolou. Metaanalýza v skupine pacientov s DM2T preukázala prospešnosť rtCGM, aj retrospektívneho CGM, ktorý pomohol redukovať GHbA₁, aj čas strávený v hypoglykémii [39].

CGM: presnosť merania – základ úspechu

Signifikantný vývoj v monitorovaní glykémií nastal v posledných 4 dekádach, pričom revolučné zmeny v objektivizovaní glykémie prišli s uvedením prvých glukomerov na trh v roku 1970 [40]. Od tých čias snaha o frekventné a čo najpresnejšie monitorovanie glykémie priniesla úspech v podobe prvého CGM, ktorý FDA (Food Drug Administration) povolila v roku 1999. Tento systém využívali zdravotnícki pracovníci pri posudzovaní retrospektívnej glykémie, systém však nebol celkom presný [40]. Presnosť je základným predpokladom optimálneho fungovania systémov, v praxi sa posudzuje viacerými ukazovateľmi, z ktorých najpoužívanejším je vyššie spomínaný MARD [41]. Bariérou pri širokom používaní „prvej generácie“ senzorov tejto technológie bola nízka presnosť zariadení v porovnaní s glukomermi, ktoré majú MARD 5–10 % [42].

V roku 2004 spoločnosť Medtronic predstavila prvý rtCGM pre personálne používanie (Real-Time Guardian), ktorý monitoroval glykémie à 5 minút počas 3 dní, pomáhal zlepšovať glykemickú kontrolu poskytovaním alarmov pri vysokej alebo nízkej glykémii a jeho MARD bol 15 %. Firma Dexcom, Inc. na to uviedla na trh senzor Dexcom SEVEN Plus s MARD 16,7 % [43] a spoločnosť Abbott predstavila senzor Abbott Freestyle Navigator, ktorý mal životnosť 5 dní s MARD 12,8 % [44]. Nová generácia senzorov, ktorá má vyššiu presnosť merania ako aj predĺženú dobu monitorovania, je EnLite CGM system (Medtronic), u ktorého sa MARD zlepšil na 13,6 % [42] a čas snímania sa predĺžil na 6 dní, väčší komfort sa dosiahol aj zmenšením veľkosti a hmotnosti. Pri strate spojenia medzi vysielačom a prijímačom je možné retrospektívne overiť 10 hodín monitorovania. V roku 2012 firma Dexcom, Inc. predstavila senzor G4 Platinum s dobou snímania 7 dní a MARD 13 % [45] a vďaka novým algoritmom v senzore sa o 2 roky nato dosiahlo zlepšenie MARD na 9 % [46]. Možnosť využitia prenosu dát snímanej glykémie priamo do mobilného telefónu užívateľa Dexcom uplatnil v G5 Mobile s MARD 9 % [46]. Firma Abbott ďalej priniesla vylepšenie senzora s MARD 12,3 % vo forme novodizajnovaného CGM systému Freestyle Navigator II [47]. V marci 2018 FDA povolila distribúciu Dexcom G6, ktorý je možné využívať počas 10 dní bez in vivo kalibrácií, pričom má rovnakú presnosť ako G5 [48].

Takmer súčasne sa na trh dostal Guardian Sensor 3 (Medtronic), ktorého presnosť merania je lepšia pri inzercii na ramene ako na bruchu a pri kalibrácii 2-krát denne je MARD 9,1 %, pri kalibrácii 3- až 4-krát denne len 8,7 %. Tento senzor je o 80 % menší ako EnLite, má 7-dňovú životnosť a kratší čas nástupu funkcie [49]. V porovnaní s predchádzajúcou generáciou senzorov, najnovší model Guardian Sensor 3 disponuje niekoľkými vylepšeniami: 7-dňová životnosť, updatovaný chemický zásobník, optimalizovaný dizajn elektródy k zlepšeniu stability a výkonu. Aktualizovaný algoritmus vo vysielači nového senzora má rýchlejšiu a adaptívnejšiu reakciu na kalibrácie, čo zvyšuje jeho presnosť. Tento senzor bol vyvinutý ako produkt vhodný pre použitie v hybridných uzavretých systémoch (Hybrid Closed-Loop system – HCL) [50]. The Guardian Sensor 3 je komponentou inzulínovej pumpy MiniMed 670G, ktorá bola schválená FDA pre komerčné použitie v roku 2017. HCL systém využíva kombináciu kontrolných algoritmov, glukózových senzorov a inzulínovej pumpy [51] pri automatickom dávkovaní inzulínu, preto je čo najväčšia presnosť algoritmov stanovujúcich glykémiu kľúčovou zložkou zariadenia. Automatická úprava rýchlosti bazálnej dávky prebieha na základe senzorom stanovenej glykémie s cieľom udržiavania glykémie okolo hodnoty 6,7 mmol/l [52].

Podľa FDA presnosť zariadení merajúcich krvnú glyk­émiu má obrovský vplyv na kvalitu kalibrácie a výkonnosť APD systému (Artificial Pancreas Device), preto sa v tomto kontexte kladie súčasne dôraz na aj kvalitu glukomerov [53]. Počet AID systémov (Automatic Insulin Delivery) pre použitie u pacientov s DM1T je v neustálom vývoji (napr. Tandem, Bigfoot Biomedical, Beta Bionics, Insulet). Podľa expertov je však AID systém bez kalibrácie stále ešte ďaleko. Rozdiel v glykémii 0,83 mmol/l sa môže prejaviť odčítanou glykémiou 3,88 mmol/l pri skutočnej glykémii 3,05 mmol/l. V tomto tesnom rozmedzí záleží na presnosti systému a niet rezervy pre chyby v meraní glykémie [54].

V roku 2016 spoločnosť Abbott prezentovala prvý systém monitorovania glykémie bez potreby kalibrácie krvnou vzorkou Freestyle Libre s MARD 11,4 % [55]. Toto zariadenie so životnosťou 14 dní monitoruje glyk­émie kontinuálne, ale zatiaľ neposkytuje zvukové alarmy pri hypoglykémii a hyperglykémii (sú súčasťou FreeStyle Libre 2). Údaje o nameraných hodnotách sa získavajú priložením prijímača nad vysielač, a to najmenej raz za 8 hodín, inak dôjde k strate údajov. Pretože kontinuálne merané glykémie je možné zobraziť len skenovaním priloženého prijímača, nazýva sa tento typ monitoringu ako flash glucose monitoring. FGM je efektívnym doplnkom manažmentu diabetu, no pri manažovaní liečby blízkej bionickému pankreasu sa nejaví vzhľadom na svoje charakteristiky celkom vhodný. V Českej republike je dostupný od minulého roka, na Slovensku zatiaľ nie.

Od júna t. r. FDA schválila používanie dlhodobého rtCGM – senzora Eversense (Senseonic) na komerčnú distribúciu. Ide o senzor, ktorý sa zavádza drobným chirurgickým zákrokom subkutánne a má životnosť 90 dní [56]. Senzor je implantovaný pod kožu v hornej časti ramena a komunikuje s dobíjateľným a odstrániteľným smart vysielačom, ktorý je umiestnený na ramene. Dáta o glykémii a glykemické trendy sú dostupné na mobilnej aplikácii Eversense. Navyše, vysielač spúšťa alarm v prípade, ak úroveň glukózy klesne príliš nízko alebo stúpne príliš vysoko. Na Slovensku nie je dostupný.

Pri stanovení glykémie senzorom je potrebné zohľadniť isté časové zdržanie koncentrácie glukózy meranej v intersticiálnej tekutine za koncentráciou glukózy v krvi. Časové oneskorenie medzi meraním a zobrazením výsledku glykémie sa vyskytuje z dôvodu fyziologického zdržania (pri difúzii glukózy z vaskulárneho priestoru do intersticiálnej tekutiny). Aj keď je pre najnovšie generácie CGM toto „oneskorenie“ redukované, stále varíruje od 4–14 minút [57]. Je menšie u adolescentov ako u dospelých, zvyšuje sa s vekom, a je odlišné medzi jednotlivými zariadeniami u tých istých subjektov [58].

Profesionálne a personálne CGM

Medzinárodný konsenzus o používaní CGM z roku 2017 je krokom vpred a zameriava sa na poskytovanie technických a klinických odporúčaní pre využitie CGM v spojení s GHbA₁. Poskytuje komplexný pohľad na najmodernejšie poznatky a využitie zo CGM získaných hodnôt, čím prispieva k zlepšeniu starostlivosti o pacienta a k zlepšeniu klinických výsledkov [59]. Výsledky získané CGM systémami sa však môžu odlišovať od meraní získaných SMG. Príčinou sú odlišnosti, ako je meranie v inom kompartmente, špecifické systémy a iné algoritmy implementované do systémov CGM. Jednou z príčin nízkeho využívania senzorov okrem indikačných obmedzení a finančnej náročnosti je aj nízka výťažnosť v interpretácii výsledkov. Panel expertov na kongrese ATTD (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) vo februári 2019 vydal usmernenie pre hodnotenie CGM nálezov ako doplnok k bežne používaným metodikám [60]. Pre hodnotenie glykemických cieľov sa o. i. využíva pojem „čas v rozmedzí“ (time in range) ako ukazovateľ glykemickej kontroly. Bolo stanovené odporúčané percento času stráveného v glykemickom rozmedzí, nad glykemickým rozmedzím, či pod ním (tab. 1).

Oba typy monitorácie glykémie – zaslepené aj personálne uľahčujú identifikovať čas strávený v cieľovom rozmedzí glykémií. Pri synchrónnom použití na slovenskom trhu dostupnej inzulínovej pumpy MiniMed 640G (Medtronic) s funkciou SmartGuard a senzora EnLite je možné využiť funkciu prediktívneho zastavenia výdaja inzulínu 30 minút pred tým, ako glykémia dosiahne spodný limit, teda ešte pred vznikom hypoglykémie.

Profesionálne CGM

Profesionálne meranie glykémie spočíva v retrospektívnom hodnotení glykémie. Ide o zaslepené merania, pri ktorom pacient počas monitorovania nemá dostupné výsledky. Tento systém je vhodný u pacientov s diabetom, u ktorých chceme overiť účinnosť liečby, odhaliť opakujúce sa trendy bez vedomej korekcie. Systém vyžaduje kalibráciu po ukončení merania (iPro2, Medtronic) a stiahnutí dát zo CGM a glukomera do počítača alebo po ručnom vložení dát z glukomera do databázy [61]. Pri senzoroch Dexcom 4 (Abbott) sa kalibrácia vykonáva hneď po zadaní glykémie do prijímača [61]. iPro2 systém vyžaduje k práci len senzor s pripojeným zariadením na uchovávanie údajov a Dexcom systém potrebuje senzor, vysielač pripojený k senzoru a samostatný prijímač [62].

Profesionálne kontinuálne monitorovanie glykémie prináša neoceniteľnú službu v hodnotení glykemickej kompenzácie u všetkých pacientov s diabetom, vrátane pacientov na neinzulínovej liečbe. Vzostupy glykémií, ktoré sa pravidelne opakujú alebo sú epizodické ako následok napr. nedodržania diabetického režimu, prispievajú jednak k lepšej motivácii pacienta ale tiež umožňujú flexibilne individualizovať liečbu. U starších pacientov môžeme v glykemických trendoch naopak vypozorovať asymptomatické hypoglykémie a pod.

Systém zaslepeného merania typu iPro využíva soft­vér CareLink™ Pro, ktorý je určený pre klinických pracovníkov a nemocnice. Výstupy generované týmto softvérom obsahujú rovnaké údaje zaznamenané pumpou ako správy generované softvérom CareLink Personal, ale nachádza sa v nich viac klinických detailov [63].

Personálne CGM – real time CGM, monitorovanie v reálnom čase

Personálne CGM umožňuje vizualizovať glykémie a trendy v reálnom čase na prenosnom prijímači alebo v smartfónovej aplikácii. Systémy pre monitorovanie v reálnom čase sú dodávané buď samostatne (napr. systémy Dexcom G4 a G5, Guardian Connect Mobile a systém Eversense) alebo môžu byť súčasťou inzulínovej pumpy (MiniMed 640G alebo Paradigm Veo so senzorom Enlite, či dosluhujúcej pumpy Animas Vibe so senzorom Dexcom G4, prípadne t:slim X2TM Insulin Pump so senzorom Dexcom G5 – dostupné v USA) [61]. Viac zaužívané je použitie rtCGM u pacientov s DM1T, hlavne v prípadoch syndrómu neuvedomenia si hypoglykémie či počas gravidity. Na význam rtCGM aj pre pacientov s DM2T poukázali závery štúdie, v ktorých rtCGM bol použitý intermitentne počas 12 týždnov (2 týždne používania, 1 týždeň pauza). Po 12 týždňovej intervencii nasledovalo 40-týždňové sledovanie. Ukázalo sa, že v skupine rtCGM došlo k poklesu GHbA₁ o 1 % oproti skupine SMG, v ktorej pokles dosiahol 0,5 % (pri glykémiách meraných 4-krát denne). GHbA_l sa znížil bez intenzifikácie liečby alebo zvýšenia výskytu hypoglykémie, čo naznačuje, že jednou z výhod rtCGM je zmena správania a životného štýlu používateľa [62]. Využitie rtCGM sa overilo aj u pacientov s DM2T v štúdii INITIATON, ktorá ukázala, že pridanie inzulínu k perorálnym antidiabetikám znižuje výskyt hyperglykémie, ale neznižuje glykemickú variabilitu [62].

Pri používaní rtCGM s inzulínovou pumpou MiniMed 640G je osožné využívanie softvéru CareLink™ Personal, ktorý je určený pre pacientov a spúšťa sa cez webovú lokalitu. Pomocou tohto bezpečného internetového softvéru na reguláciu liečby pacient môže preberať informácie z pumpy vo forme správ pre rôzne časové obdobia. Nespornou výhodou je možnosť kontroly glykemických výsledkov diabetológom na diaľku, bez nutnosti osobnej návštevy pacienta [63].

Indikačné kritériá pre senzory na Slovensku platné od 1.10.2019

Glukózový senzor na kontinuálne monitorovanie glyk­émie z intersticiálnej tekutiny je predpisovaný v počte: 40 ks pre ženy s DM1T počas gravidity alebo príslušný počet kusov podľa počtu týždňov do ukončenia gravidity (indikačné obmedzenie), 26 ks za rok pre deti do 18 rokov s DM1T liečené inzulínovou pumpou (indikačné obmedzenie), 26 ks za rok pre pacientov s DM1T so syndrómom neuvedomenia si hypoglykémie s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ktorí sú indikovaní na liečbu inzulínovou pumpou s funkciou LGS (Low Glucose Suspend) alebo PLGM (Predictive Low Glucose Management) – indikačné obmedzenie.

Systém k inzulínovej pumpe na prenos dát z glukózového senzora a automatickej odozvy inzulínovej pumpy je predpisovaný v počte: 1 ks počas gravidity pre pacientky s DM1T liečené inzulínovou pumpou s funkciou LGS alebo PLGM (indikačné obmedzenie), 1 ks za 4 roky pre deti do 18 rokov veku s DM1T liečené inzulínovou pumpou s funkciou LGS alebo PLGM (indikačné obmedzenie), 1 ks za 4 roky formou príspevku zo zdravotnej poisťovne vo výške 100 EUR pre pacientov s DM1T so syndrómom neuvedomenia si hypoglykémie s vysokým kardiovaskulárnym rizikom liečených inzulínovou pumpou s funkciou LGS alebo PLGM (indikačné obmedzenie) [64].

Na Slovensku je možný predpis senzora EnLite (Medtronic, Inc.), MMT – 7008B, kód: D88212, cena: 47,43 Eur s doplatkom pacienta: 7,43 Eur a senzor DexCom (DexCom, Inc.), kód: D84709, cena: 57,00 Eur s doplatkom pacienta: 17,00 Eur.

Záver

CGM ukazovatele poskytujú viac personalizovaný prístup k manažmentu diabetu a dopĺňajú výpovednú hodnotu GhbA₁ a SMG. V prípade užívateľov inzulínových púmp a rtCGM sa reprodukovateľnosť výsledkov zhodnocuje v reálnom čase a umožňuje pacientom flexibilnejší životný štýl, v prípade inzulínovej pumpy MiniMed 640G je tento benefit znásobený funkciou prediktívneho zastavenia aplikácie inzulínu pri hroziacej hypoglykémii. Ostáva veriť, že indikačné obmedzenia pre úhrady senzorov u pacientov s DM na Slovensku budú veľkorysejšie nastavené, čo sa v konečnom dôsledku môže prejaviť spomalením alebo zastavením vývoja chronických komplikácií diabetu s menšou záťažou pre zdravotnícky rozpočet.

MUDr. Dana Prídavková, PhD.

danapridavkova@gmail.com

www.jfmed.uniba.sk

Doručené do redakcie 28. 10. 2019

Prijaté po recenzii 7. 11. 2019