Sekundární prevence ischemických CMP: stručný přehled vybraných aktuálních odborných doporučení pro praxi

V posledních 2 letech došlo k uveřejnění řady nových odborných doporučení European Stroke Organisation (ESO) a také nových guidelines American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA 2021), jež se týkají sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod (iCMP). V následujícím textu budou probrána vybraná aktuální doporučení s ohledem na jejich důležitost a význam pro běžnou klinickou praxi.

1. Sekundární prevence lehké iCMP (minor stroke) a TIA

U pacientů s lehkou nekardioemboligenní ischemickou CMP (NIHSS £ 3) nebo vysoce rizikovou tranzitorní ischemickou atakou (TIA; ABCD2 ³ 4) je nyní doporučena pro prvních 21 dní duální antiagregace (klopidogrel 75 mg + ASA 100 mg) s následným převodem na monoterapii. Duální antiagregace není doporučena u pacientů s nízce rizikovou TIA pro nejasný klinický prospěch duální antiagregace. Dlouhodobá duální antiagregace není doporučena pro vyšší riziko intracerebrální hemoragie ve srovnání s rizikem recidivy iktu/TIA [1, 2].

2. Symptomatická stenóza a. carotis interna (ACI)

U pacientů se symptomatickou stenózou ACI 70–99 % je indikovaná preventivní karotická endarterektomie (CEA) [1, 3]. U pacientů se symptomatickou stenózou ACI 50–69 % by indikace CEA měla být zvážena [3] zvláště s ohledem na pohlaví, věk, komorbidity a další specifické faktory a podmínky [1]. CEA by měla být provedena ideálně do 2 týdnů po proběhlé iCMP/TIA [1, 3], a to na pracovištích s periprocedurální mortalitou na CMP < 6 % [1]. U osob ve věku < 70 let a pacientů se závažnými kardiovaskulárními komorbiditami predisponujícími k možným kardiovaskulárním komplikacím během CEA by mohl být nově zvážen stenting jako alternativa k CEA, nicméně kvalita evidence pro toto doporučení je zatím nízká a síla doporučení slabá [1, 3].

3. Významná symptomatická intrakraniální ateroskleróza

U pacientů s iCMP/TIA na podkladě intrakraniální stenózy v důsledku aterosklerózy (AS) je doporučena duální antiagregace (klopidogrel 75 mg + ASA 100 mg) pro prvních 90 dní po vzniku iktu. Antikoagulační terapie (warfarin) není doporučena [1, 4]. Současně je v sekundární prevenci doporučena agresivní kontrola vaskulárních rizikových faktorů včetně lipidového metabolismu a krevního tlaku (TK) a změna životního stylu [4]. Endovaskulární (angioplastika, stenting) nebo chirurgické řešení symptomatické intrakraniální stenózy není doporučeno [1, 4] vyjma tzv. rescue terapie v případě recidivy iCMP/TIA na farmakoterapii a při současné agresivní kontrole rizikových faktorů [4].  

4. Symptomatická extrakraniální tepenná disekce

V akutní fázi iCMP vzniklé na podkladě tepenní disekce by měla být zahájena preventivní antitrombotická terapie buď ve formě antikoagulační, nebo antiagregační léčby [1, 5]. Preventivní antitrombotická terapie po tepenné disekci je obecně doporučována po dobu 6–12 měsíců, přičemž u pacientů, u nichž došlo k plné rekanalizaci disekované tepny a kteří současně neprodělali recidivu iktu, lze zvážit ukončení antitrombotické terapie i dříve [6]. Preventivní antitrombotická terapie po tepenné disekci by však měla trvat minimálně po dobu prvních 3 měsíců po iktu [1].

U pacientů s reziduální stenózou nebo disekujícím aneuryzmatem není doporučeno po akutní fázi iktu endovaskulární nebo chirurgické řešení pro nejasný přínos a možná rizika zákroku. Endovaskulární nebo chirurgická léčba však může být zvážena ve výjimečných situacích, jako je recidivující iCMP/TIA i přes optimální antitrombotickou terapii, nebo v případě narůstajícího disekujícího aneuryzmatu působícího kompresi, a to na základě pečlivého posouzení multidisciplinárním týmem (neurolog, neuroradiolog, neurochirurg a intervenční radiolog) [5].

5. Detekce paroxysmální fibrilace síní u pacientů s kryptogenní iCMP/TIA

U pacientů s kryptogenní iCMP/TIA je doporučeno prolongované holterovské monitorování EKG (> 48 hodin) pro detekci paroxysmální fibrilace síní (FiS) namísto standardního 24hodinnového monitorování. Je také doporučeno zahájit monitorování srdečního rytmu co nejdříve pro zvýšení záchytu FiS [7].

U vybraných pacientů s kryptogenním iktem, kteří nemají kontraindikace antikoagulační terapie, je doporučeno dlouhodobé holterovské monitorování EKG k detekci paroxysmální FiS [1, 7, 8], přičemž by mohlo být výhodnější použití implantabilních srdečních monitorů (ILR – implantable loop recorder) oproti neinvazivním způsobům monitorování [7].

6. Management foramen ovale patens u pacientů s iCMP

Foramen ovale patens (PFO) může mít roli v patofyziologii embolizační kryptogenní iCMP. Zhodnocení role PFO by mělo být vždy individuální, s kritickým klinickým mezioborovým posouzením a při zvážení všech klinických, anatomických a zobrazovacích aspektů iCMP a PFO [1, 9].

Uzávěr PFO by měl být indikován u pečlivě vybraných pacientů ve věku 18–65 let s potvrzenou kryptogenní iCMP a vysokou pravděpodobností kauzální role PFO na základě klinických, anatomických a zobrazovacích kritérií [9]. Rozhodnutí o uzávěru PFO by mělo stanoveno společně pacientem, neurologem a kardiologem s ohledem na míru kauzality PFO v daném případě. Největší profit z uzávěru PFO mají pravděpodobně pacienti s tzv. vysoce rizikovým (high-risk) PFO dle anatomických poměrů [1]. Použití stratifikačních skórovacích systémů (index RoPE) může být užitečné k selekci pacientů pro indikaci uzávěru PFO [1, 9].

Po uzávěru PFO je indikovaná duální antiagregační terapie po dobu 1–6 měsíců s následnou monoterapií minimálně dalších 5 let [1, 9].

7. Management TK v sekundární prevenci iCMP/TIA

U pacientů s iCMP/TIA je doporučeno snížení krevního tlaku (TK) pro redukci rizika recidivy iktu [2]. Cílové hodnoty TK by měly být < 130/80 mmHg [1, 2].

Dosud největší metaanalýza individuálních dat ukázala přibližně 10% redukci rizika závažné kardiovaskulární příhody včetně iktu při každém snížení systolického o 5 mmHg, přičemž u pacientů s předchozí cévní příhodou byla redukce rizika recidivy 11% [10]. Prospěch z antihypertenzní terapie v sekundární prevenci iCMP i u pacientů s mírnou hypertenzí byl prokázán již v randomizované studii PROGRESS, ve které bylo významně sníženo riziko recidivy iktu také u pacientů s TK < 140/90 mmHg. V této studii došlo v případě snížení TK u zařazených pacientů nejvíce k redukci rizika vzniku mozkového krvácení (o 50 %) [11].

V terapii hypertenze by měly být s ohledem na dostupnou evidenci preferovány inhibitory ACE, blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (sartany) a thiazidová diuretika [1].

8. Léčba dyslipidémie u pacientů s iCMP/TIA

Pacienti s iCMP/TIA jsou řazeni do skupiny s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, pro kterou je nyní v rámci sekundární prevence definováno cílové snížení hladiny LDL cholesterolu minimálně o 50 % původní hodnoty před příhodou a současně dosažení cílové hodnoty LDL-c < 1,4 mmol/l [12].

U pacientů s iCMP/TIA je doporučena terapie statiny, přičemž je doporučen intenzivní režim snížení hladiny LDL-c, a to pod 1,8 mmol/l. U pacientů, kteří nedosáhnou doporučené hodnoty LDL-c i přes maximální tolerovanou dávku statinu do 6 týdnů, je doporučeno přidání ezetimibu nebo inhibitorů proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9) [2].

Aktuální doporučení AHA/ASA z roku 2021 doporučují nasazení 80 mg atorvastatinu pacientům s nekardioemboligenní iCMP při hodnotě LDL-c > 2,4 mmol/l k dosažení hodnoty < 1,8 mmol/l. Pokud u pacientů s aterotrombogenním iktem nedojde k poklesu hladiny LDL-c pod cílovou hodnotu 1,8 mmol/l při užívání 80 mg atorvastatinu a 10 mg ezetimibu, je následně doporučena terapie inhibitory PCSK9 [1].

Závěr

Aktuální doporučení ESO i AHA/ASA reflektují výsledky mnoha recentních studií a přinášejí tak potřebnou evidenci pro řadu důležitých klinických situací. Na druhé straně však stále zůstává mnoho dalších klinických situací, jež nová nebo aktualizovaná doporučení nadále neřeší nebo mají k nim uveřejněná doporučení slabou či nedostatečnou evidenci a jsou také často prezentována pouze jako názor expertní skupiny. S ohledem na množství připravovaných klinických studií a v souvislosti s řadou již běžících velkých multicentrických studií, jež mimo jiné řeší také některé z nejasných klinických situací, můžeme v nejbližších letech očekávat další potřebné aktualizace odborných doporučení.