Akutní mozkové krvácení na přímých perorálních antikoagulanciích – závažná komplikace s dobrým koncem

Úvod

V posledních letech celosvětově narůstá počet pacientů, kteří užívají nová, respektive přímá perorální antikoagulancia (DOACs). Jednou z indikací této terapie je prevence ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) a další systémové embolizace u pacientů s nevalvulární fibrilací síní (FiS). I když jsou DOACs pro pacienty bezpečnější z pohledu rizika vzniku závažného krvácení ve srovnání s historickým warfarinem, může krvácení nastat také při jejich užívání, zvláště u rizikových jedinců. Proto je důležitá znalost optimálního managementu takové komplikace. V následující kazuistice vás seznámíme se specifickým postupem v případě závažného krvácení – spontánní mozkové hemoragie u pacientky užívající dabigatran v prevenci iCMP pro FiS.

Popis případu

74letá žena byla v dubnu 2022 přijata do KCC FN Olomouc pro náhle vzniklou těžkou poruchu řeči, která se rozvinula během oběda v přítomnosti manžela. Ten přivolal ZZS, na místě zjištěna těžká smíšená afázie s pokleslým pravým koutkem. Po přijetí na emergency byla objektivně přítomná těžká smíšená afázie s centrální lézí n. VII vpravo, pacientka byla neklidná a nespolupracovala, hodnota skóre NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) činila 8, krevní tlak (TK) 205/110 mmHg.

Léčila se pro arteriální hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční (ICHS) s paroxysmální FiS – užívala dabigatran 2× 150 mg (naposled ráno v den iktu), v roce 2020 prodělala iCMP v povodí arteria cerebri media (ACM) vpravo.

Bylo podáno 12,5 mg urapidilu i.v. a provedeno CT vyšetření mozku, jež ukázalo intracerebrální hemoragii vlevo frontotemporálně o velikosti 20 × 25 mm. CT angiografie neprokázala případnou cévní dysplazii.

#128

Pacientce bylo ihned po CT vyšetření podáno celkem 5 g antidota idarucizumabu a dalších 12,5 mg urapidilu i.v. ke korekci TK, který následně poklesl na hodnotu 145/80 mmHg. Hodnota aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) před podáním antidota činila 59,4 s a trombinový čas (TT) byl > 180 s. Pacientka byla přijata na JIP.

Kontrolní CT vyšetření mozku po 24 hodinách neukázalo progresi velikosti hematomu. Byla posílena antihypertenzní medikace a pacientka podstoupila logopedickou rehabilitaci řeči.

Po 10 dnech bylo provedeno další CT vyšetření mozku, kde již byla patrná regrese mozkového krvácení, a pacientka byla zajištěna střední dávkou LMWH. Postupně došlo ke zlepšení poruchy řeči a propuštěna domů byla 15. den hospitalizace, ponechána na LMWH.

Kontrolní CT vyšetření po měsíci od vzniku mozkového krvácení neukázalo známky krvácení, pacientka měla velmi dobře kompenzovaný TK a pokračovala v sekundární prevenci iktu.

#129

Pacientce byl v rámci sekundární prevence navrácen dabigatran v redukované dávce 2× 110 mg. Po 3 měsících u ní byla přítomná pouze velmi lehká afázie, hodnota skóre mRS (modifikovaná Rankinova škála) činila 1.

Závěr

V současnosti máme k dispozici moderní, účinná a bezpečná přímá perorální antikoagulancia. U některých zvláště rizikových pacientů však může v souvislosti s jejich užíváním dojít ke komplikujícímu závažnému krvácení, přičemž mozková krvácení řadíme mezi ta nejzávažnější.

Pro DOAC dabigatran máme k dispozici specifické antidotum idarucizumab, jehož podání téměř okamžitě normalizuje koagulační parametry. V případě hypertonického mozkového krvácení bychom měli současně co nejrychleji normalizovat hodnoty krevního tlaku a dále jej udržovat v těchto hodnotách. Při eventuálním opětovném nasazení antikoagulační terapie bychom měli postupovat individuálně po pečlivém zvážení možných rizik a prospěchu z pokračování antikoagulace, s kompenzací ovlivnitelných rizikových faktorů (hypertenze, diabetes) vzniku krvácení a volbou preparátu s dobrým bezpečnostním profilem.