Manažment osteoporózy a porúch metabolizmu vápnika v čase pandémie ochorenia COVID-19

Souhrn

Počas pandémie COVID-19 je veľmi dôležité, aby sa ľudia s osteoporózou a poruchami metabolizmu vápnika vyvarovali vzniku fraktúr a aby mali zabezpečenú adekvátnu zdravotnú starostlivosť. Osteológovia často musia modifikovať svoj doterajší prístup tak, aby zamedzili šíreniu ochorenia COVID-19 a zároveň naďalej dokázali zabezpečiť optimálny manažment metabolických ochorení skeletu. Neurgentnú starostlivosť je potrebné odložiť na neskôr, pacientov je nutné vyšetrovať distančnou formou prostredníctvom telefonických rozhovorov alebo internetovej komunikácie, vhodné je podporovať tzv. „selfmanažment“ ochorenia. Manažment pacientov na špecifickej antiporotickej liečbe môže byť počas pandémie COVID-19 problematický. Podanie intravenóznych bisfosfonátov možno pravdepodobne odložiť aj na viac ako 6–9 mesiacov. Pacienti užívajúci denosumab by mali pokračovať v liečbe, no keď interval podania denosumabu presiahne 7 mesiacov, je nevyhnutné urýchlene zabezpečiť prechod na perorálne bisfosfonáty. Riziko vzniku zlomeniny sa zvyšuje prakticky okamžite po vynechaní liečby. Optimalizácia prísunu vitamínu D môže znížiť riziko akvirácie respiračnej infekcie a zmierniť priebeh vírusového ochorenia. U pacientov s hypoparatyreózou alebo hyperparatyreózou je možné mnohé vyšetrenia a intervencie odložiť na neskôr, mnohí pacienti môžu byť vyšetrovaní distančnou formou.

Klíčová slova:

COVID-19 – denosumab – hyperparatyreóza – kyselina zoledrónová – osteoporóza – pandémia – vitamín D

Úvod

Pandémia ochorenia COVID-19 spôsobeného novým koro­navírusom SARS-CoV-2 ovplyvnila poskytovanie zdravotnej starostlivosti na celom svete. Exponenciálne rastie nielen počet nakazených, ale aj počet vedeckých prác o COVID-19. Za posledné 3 mesiace sa objavilo viac ako 7 000 takýchto vedeckých článkov [1]. Stále častejšie sa však objavujú hlasy poukazujúce na tzv. „collateral damage”: na pacientov s „bežnými” ochoreniami, ktorí v dôsledku reprofilizácie oddelení/nemocníc a reštriktívnych epidemiologických opatrení nedostali adekvátnu zdravotnú starostlivosť [2].

Špecialista v bežnej klinickej praxi musí v súčasnosti vyvažovať na jednej strane riziko, že vystaví pacienta možnej infekcii vírusom, a na druhej strane riziko, že pacientovi počas pandémie nezabezpečí adekvátnu zdravotnú starostlivosť o jeho chronické ochorenia.

Výnimkou, samozrejme, nie sú ani pacienti s metabolickými ochoreniami skeletu a poruchami metabolizmu vápnika. Samotná prítomnosť osteoporózy nezvyšuje riziko nákazy, avšak osteoporóza je ochorenie postihujúce prevažne ženy po 50., so signifikantnou podskupinou žien po 70. roku veku. Táto skupina pacientov trpí často ďalšími komorbiditami (diabetes mellitus, artériová hypertenzia, chronické ochorenie obličiek), a preto sa jedná o vysokorizikovú skupinu vzhľadom na možnú akviráciu ochorenia COVID-19. Manažment pacientov s metabolickými ochoreniami skeletu sa odohráva prevažne v ambulantnej sfére, pacienti potrebujú často liečbu, ktorú je možné podať iba v ambulantných podmienkach a jej dlhodobejšie vynechanie môže viesť k závažným dôsledkom. Aj keď Slovenská aj Česká republika zatiaľ pandémiu ochorenia COVID-19 zvládajú po epidemiologickej stránke úspešne a postupne sledujeme aj uvoľňovanie obmedzení, možno predpokladať, že určitá forma obmedzení hlavne v sfére poskytovania ambulantnej zdravotnej starostlivosti ešte relatívne dlho pretrvá (zrejme až do vyvinutia účinnej vakcíny) [3]. Navyše stačí vzplanutie jedného ohniska nákazy, zavlečenie infekcie zo zahraničia alebo príchod druhej vlny pandémie (pri pravdepodobne minimálnej premorenosti našej populácie) a môžeme byť svedkami znovuzavedenia rozsiahlych epidemiologických opatrení.

Preto sme presvedčení, že je nevyhnutné mať pripravený plán pre krízový manažment metabolických ochorení skeletu [4]. V nasledujúcom texte sumarizujeme od­­po­rúčania odborných spoločností o manažmente osteo­­porózy a porúch metabolizmu vápnika za obmedzených podmienok v čase pandémie ochorenia COVID-19.

Vitamín D

Výsledky viacerých štúdií naznačujú, že vitamín D hrá kľúčovú úlohu v redukcii rizika akvirácie respiračných ochorení [5]. Vitamín D má aj imunomodulačný účinok, tlmí zápalovú odpoveď, čo môže mať v rámci ochorenia COVID-19 význam pri tzv. cytokínovej búrke, ktorú toto ochorenie často vyvoláva [6]. Deficit vitamínu D je rizikovým faktorom rozvoja syndrómu akútnej dychovej tiesne (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) a miery jeho závažnosti [7]. Nedávna štúdia preukázala negatívnu koreláciu medzi priemernou hodnotou séro­vého vitamínu D v populácii a počtu obetí COVID-19 prepočítaných na milión obyvateľov. Zatiaľ čo na Slovensku bola priemerná hodnota D(25)OH 81,5 nmol/l a počet úmrti asociovaných s COVID-19 prepočítaných na milión obyvateľov bol 0,4, v Španielsku bola hodnota D(25)OH 42,5 nmol/l a počet úmrtí prepočítaných na milión obyvateľov bol 314 [8]. V observačnej štúdii z troch juhoázijských nemocníc bola prevalencia deficitu vitamínu D vyššia u pacientov s ťažším priebehom ochorenia COVID-19. Títo pacienti mali 8-násobne vyššie riziko rozvoja závažnej formy ochorenia [9]. V literatúre sa už dokonca objavili konkrétne odporučené dávky a cieľové koncentrácie 25(OH)D v krvi v snahe zabrániť rozvoju infekcie vírusom chrípky alebo SARS-CoV-2: 10 000 IU vitamínu D₃ denne za účelom rýchleho zvýšenia koncentrácie 25(OH)D nad 40–60 ng/ml (100–150 nmol/l) [10]. Zatiaľ nemáme žiadne randomizované klinické štúdie o vzťahu medzi deficitom vitamínu D a infekciou COVID-19. Optimalizácia prísunu vitamínu D sa však vo všeobecnosti javí ako bezpečná a efektívna forma prevencie respiračných ochorení, navyše adekvátne hodnoty vitamínu D v krvi sú esenciálnym komponentom manažmentu metabolických ochorení skeletu.

Osteoporóza

Všeobecné odporúčania

Vo všeobecnosti platí, že pacienti by mali pokračovať v špecifickej antiporotickej liečbe bez obmedzenia. Zatiaľ neexistujú dôkazy, že by antiporotická liečba ovplyvnila priebeh ochorenia či už v pozitívnom alebo negatívnom zmysle. Ochorenie COVID-19 však spôsobuje u mnohých pacientov závažný hyperkoagulačný stav, preto treba v takomto prípade prehodnotiť užívanie estrogénov a raloxifénu (mierne zvyšujú trombotický potenciál) [11]. Zahájenie liečby perorálnymi bisfosfonátmi možno zrealizovať distančnou formou (prostredníctvom telefonického rozhovoru alebo videorozhovoru – tzv. „virtuálnej vizity“). Zahájenie liečby by sa nemalo odložiť najmä u pacientov s vysokým rizikom osteoporotických fraktúr. Denzitometrické vyšetrenia možno odložiť na neskôr a pokračovať v nich vtedy, keď národné zdravotnícke autority umožnia realizáciu elektívnych zdravotných výkonov [12].

Veľmi dôležitá je edukácia pacientov, dobre informovaný a poučený pacient je kompliantnejší s liečbou a schopnejší tzv. „selfmanažmentu“ svojho ochorenia, čo môže byť počas pandémie COVID-19 kľúčové. Zoznam dôležitých internetových stránok s informáciami o metabolických ochoreniach skeletu pre pacientov spracovaný do formy letáku nájdete na predchádzajúcej strane.

Špecifické odporúčania pre manažment pacientov, ktorí z rôznych dôvodov nemajú prístup k inej ako perorálnej antiporotickej liečbe počas pandémie COVID-19

Denosumab

Pacienti by mali pokračovať v liečbe denosumabom ako majú zavedené. Vyšší kostný obrat, strata minerálovej kostnej hustoty a zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr sú dobre zdokumentované komplikácie po vysadení liečby denosumabom [13]. Pred podaním denosumabu sa nevyžaduje štandardné laboratórne vyšetrenie (vápnik, vitamín D, kreatinín) ak predchádzajúce výsledky boli vyhovujúce, a lekár považuje klinický stav pacienta za stabilizovaný. Laboratórne vyšetrenie sa doporučuje u pacientov s nestabilnými renálnymi parametrami, s pokročilým obličkovým ochorením (štádium 4 až 5 dľa KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes), s malabsorpciou, s hypoparatyreózou a u pacientov užívajúcich slučkové diuretiká [12]. U pacientov sa môže interval podania denosumabu predĺžiť na 7 mesiacov. V prípade nemožnosti podania denosumabu treba zvážiť prechod na perorálne bisfosfonáty [14]. U pacientov s ochoreniami gastrointestinálneho traktu treba zvážiť mesačne ibandronát alebo týždenne/mesačne rizedronát.

Teriparatid

U pacientov, u ktorých s liečbou nemožno pokračovať, je možné odložiť podanie teriparatidu o 2–3 mesiace. Po vysadení teriparatidu sa hodnota kostnej minerálovej hustoty postupne znižuje [15]. V prípade dlhšieho časového intervalu je vhodné prejsť na podávanie orálnych bisfosfonátov.

Intravenózne bisfosfonáty

Mnohé štúdie poukazujú na fakt, že protektívny efekt bisfosfonátov pretrváva mesiace, možno až roky po ich podaní [16]. Preto za situácie, kedy nemožno zabezpečiť intravenózne podávanie bisfosfonátov, by odloženie liečby aj o niekoľko mesiacov (6–9 mesiacov) nemalo byť pre pacientov škodlivé. Intravenózne podanie kyseliny zoledrónovej môže viesť k prejavom podobným chrípke [17]. Keďže tieto prejavy sú podobné symptomatológii pri ochorení COVID-19, niektoré pracoviská sa za účelom minimalizovania možných nedorozumení počas pandémie rozhodli kyselinu zoledrónovú intravenózne nepodávať [18].

Ochorenia prištítnych teliesok

Hyperparatyreóza

Akútna intervencia u pacientov s primárnou hyperparatyreózou je indikovaná iba zriedka. Zväčša totiž ide o pomaly sa rozvíjajúce ochorenie a pacienti majú typicky hyperparatyreózu už niekoľko rokov pred stanovením diagnózy. Manažment väčšiny pacientov znesie odklad do normalizácie epidemiologickej situácie a prípadnú paratyreoidektómiu možno odložiť na neskôr. Pacienti by mali byť edukovaní o symptómoch hyperkalciémie (najmä anorexia, nauzea, zvracanie, bolesti brucha, bolesti kostí, zmeny kognitívnych funkcií atď). Pacienti sú obzvlášť náchylní na rozvoj dehydratácie počas interkurentných ochorení a pri horúčnatých stavoch, mali by byť teda dôsledne edukovaní o dodržiavaní adekvátneho pitného režimu. Rutinné laboratórne kontroly sa nedoporučujú, manažment by mal prebiehať predovšetkým distančne a na základe zhodnotenia symptómov a klinických prejavov hyperkalciémie. U pacientov so symptomatickou hyperkalciémiou, u ktorých z organizačných dôvodov nie je možné zrealizovať paratyreoidektómiu, treba zvážiť liečbu cinacalcetom [18] Stratifikácia rizika u pacientov s hyperparatyreózou vyžadujúcich chirurgickú intervenciu je uvedená v tab. Manažment akútnej hyperkalciémie v obmedzených podmienkach počas pandémie COVID-19 znázorňuje schéma.

Hypoparatyreóza

U pacientov s hypoparatyreózou je nevyhnutné zabezpečiť adekvátny a neprerušovaný prísun preparátov vápnika a vitamínu D. Interkurentné infekcie môžu u týchto pacientov veľmi významne narušiť homeo­stázu sérového vápnika. Pacienti musia byť edukovaní o prejavoch hypokalciémie (pocit brnenia prstov, svalové kŕče) a v prípade rozvoja týchto príznakov užiť záchrannú dávku vápnika (500–1 000 mg) a jedla bohatého na kalcium. Pokiaľ sa klinický stav nezlepší, paciet by mal vyhľadať lekársku pomoc, je nutné zrea­lizovať vyšetrenie sérového vápnika, albumínu a kreatinínu. Pacienti s protrahovaným vracaním alebo hnačkovým ochorením by mali vyhľadať lekársku pomoc, pretože budú veľmi pravdepodobne potrebovať úpravu dávky vápnika, alebo dokonca hospitalizáciu. Ak sa mení dávkovanie liečby, je nutná laboratórna kontrola o 1–2 týždne. Empirické podávanie vyšších dávok alfa­kalcidolu alebo kalcitriolu sa nedoporučuje [19].

Záver

Lekárov poskytujúcich zdravotnú starostlivosť pacientom s oteoporózou a poruchami metabolizmu vápnika čaká počas pandémie neľahká úloha. Musia rešpektovať nariadenia orgánov verejného zdravotníctva a snažiť sa zamedziť šireniu vírusu prostredníctvom opatrení, ktoré často zásadne ovyplyvnia fungovanie osteologickej ambulantnej aj ústavnej zdravotnej starostlivosti. V tejto situácii však zároveň musia hľadať riešenia, ako čo možno najeefektívnejšie zabezpečiť svojim pacientom adekvátny manažment ich chronických ochorení a minimalizvať tak tzv. „collateral damage” – možné poškodenie pacienta suboptimálne poskytnutou zdravotnou starostlivosťou počas krízovéh stavu vyvolaného pandémiou COVID-19. Každá kríza však vedie aj k nadobudnutiu nových vedomostí a skúsenosti, k prehodnoteniu doterajších postupov a k rýchlejšiemu zavádzaniu zmien, čo sa v konečnom dôsledku môže pretaviť do nových (lepších) modelov posyktovania zdravotnej starostlivosti a lepšej pripravenosti na ďalšie pandémie, s ktorými sa v budúcnosti ešte určite stretneme.