Sitosterolémie: klinická, biochemická a molekulárně genetická charakteristika 3letého chlapce s významnou hypercholesterolémií

Souhrn

Úvod:
Sitosterolémie je vzácné, autozomálně recesivně dědičné onemocnění, způsobené abnormním transportem fytosterolů ve střevě a játrech při poruše transportního proteinu ABCG5/ ABCG8. Projevuje se významnou hyperfytosterolémií, u dětí většinou i hypercholesterolémií, xantomy, hemolytickou anémií, makrotrombocytopenií, abnormální krvácivostí, splenomegalií, předčasnou aterosklerózou, artritidou, neprospíváním, hepatopatií. Výjimečný nález normální cholesterolémie při hyperfytosterolémii komplikuje diagnostiku, stejně tak nález normální hladiny fytosterolů u kojených dětí. Pacienti se sitosterolémií dobře reagují na dietu s restrikcí cholesterolu a fytosterolů v kombinaci s léčbou ezetimibem. Předkládáme výsledky klinických, biochemických a molekulárně genetických analýz u našeho pacienta se sitosterolémií.

Kazuistika:
Tříletý chlapec je sledován od 7 měsíců věku pro hypercholesterolémii (16–25,6 mmol/l), zjištěnou náhodně. Rodinná anamnéza byla negativní. Od 1 roku věku došlo k propadu v hmotnostně-délkovém poměru ze 75. na 8,8. percentil. Ve věku 20 měsíců byly zjištěny významně zvýšené sérové hladiny sitosterolu (13x nad normu) a kampesterolu (4x nad normu). Molekulárně genetická analýza prokázala, že pacient je složeným heterozygotem pro dříve popsanou patogenní mutaci p.Arg446* a dosud nepublikovanou, pravděpodobně patogenní variantu p.Arg419Cys v genu ABCG5. Oba rodiče jsou zdraví přenašeči.

Závěr:
U 3letého chlapce byla potvrzena diagnóza sitosterolémie s mutacemi v genu ABCG5. Jde o první potvrzený případ sitosterolémie v ČR. Chlapec je v současnosti léčen nízkocholesterolovou a nízkofytosterolovou dietou a ezetimibem. Během 16 měsíců léčby se téměř normalizovala hladina celkového cholesterolu a LDL cholesterolu, významně poklesla koncentrace fytosterolů. Sitosterolémii je potřeba brát v úvahu v rámci diferenciální diagnostiky závažné hypercholesterolémie u dětí.

Klíčová slova:
sitosterolémie, fytosterolémie, hypercholesterolémie, ABCG5, noncholesterolové steroly, neprospívání

ÚVOD

Sitosterolémie (MIM# 210250) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění s celosvětovou prevalencí <1:1 000 000 [1]. Je vázáno na mutace v jednom z tandemových genů pro membránové proteiny (ATP binding cassette transporters, ABC) – ABCG5 (sterolin-1, MIM# 605459) nebo ABCG8 (sterolin-2, MIM# 605460), které tvoří obligátně heterodimerický transportní mechanismus umožňující exkreci sterolů z hepatocytů a epitelových buněk žlučníku do žluče nebo z enterocytů do střevního lumen, se zvýšenou afinitou k noncholesterolovým sterolům [1, 2]. Defekt v ABCG5/ABCG8 genu vede ke zvýšené absorpci noncholesterolových sterolů ve střevě, ke snížení jejich exkrece žlučí a tím k extrémnímu zvýšení plazmatických/sérových hladin fytosterolů. Zatímco u zdravých jedinců se vstřebává méně než 5 % přijatého sitosterolu, při sitosterolémii je to 15–60 % a hladina sitosterolu může být i 30–100x zvýšená [2, 3].

Narušení transportu fytosterolů způsobuje změny i v absorpci a exkreci cholesterolu. Funkce intestinální ABCG5/G8 je rozhodující pro úroveň reverzního transportu cholesterolu (RCT) a fekální exkreci neutrálních sterolů [4]. Protože fytosteroly soutěží s cholesterolem o vazbu ve smíšených micelách, dochází při poruše funkce ABCG5/G8, současně se snížením návratu fytosterolů do tenkého střeva, k umocnění resorpce cholesterolu [1]. V hepatocytech ABCG5/G8 umožňují exkreci až 75 % cholesterolu do žluče [4]. Hyperfytosterolémie vede u dospělých k útlumu syntézy cholesterolu de novo, u dětí může být tato regulace nekompletní díky nízkému příjmu fytosterolů.

Do klinického obrazu a laboratorních abnormalit sitosterolémie patří šlachové a podkožní xantomy, hemolytická anémie, makrotrombocytopenie, abnormální krvácení, splenomegalie, předčasná ateroskleróza, artritida, neprospívání a hepatopatie [2, 5]. U dětí je kromě hyperfytosterolémie většinou přítomna i hypercholesterolémie. U kojených dětí však může být hladina fytosterolů normální nebo jen lehce zvýšená a k výraznější elevaci může dojít až se zařazením příkrmů [5, 6]. Nízkocholesterolová a nízkofytosterolová dieta přináší výrazný efekt, přesto je k normalizaci cholesterolémie nutná kombinace s léčbou ezetimibem, případně cholestyraminem [5, 7]. Hladiny fytosterolů zůstávají i při důsledné dietě a kombinované léčbě alespoň mírně zvýšené. V našem sdělení předkládáme výsledky klinických, biochemických a molekulárně genetických analýz u prvního českého pacienta se sitosterolémií.

POPIS PŘÍPADU

Chlapec se narodil z druhé gravidity, fyziologického průběhu, v termínu, spontánně, s porodní hmotností 2980 g a délkou 49 cm. Bezprostřední poporodní adaptace byla dobrá. Třináctý den byl chlapec hospitalizován pro urosepsi. Při kontrolním vyšetření v nefrologické poradně byla v 7 měsících věku zachycena hypercholesterolémie 16 mmol/l (norma 2,6–4,2), potvrzená kontrolou (18 mmol/l). Proto byl chlapec odeslán ve věku 10 měsíců do lipidové poradny. Hladina cholesterolu byla u matky, otce a staršího sourozence v normě.

Ve věku 19 měsíců byl pacient odeslán na naši kliniku. Vážil 9,75 kg (3,9. p.) a měřil 80,5 cm (19. p.), hmotnostně-délkový poměr byl na 8,8. percentilu [8]. Od 1 roku došlo u chlapce k výraznému propadu hmotnostně-délkového poměru – ve 12 měsících vážil 9 kg (12. percentil) a měřil 70 cm (1,4. percentil), proporčně byl na 75. percentilu (graf 1). Psychomotorický vývoj byl v normě, chlapec neměl hepatosplenomegalii, xantomy ani xantelasmata. Hladina celkového cholesterolu dosahovala 25,6 mmol/l, LDL cholesterolu 23,2 mmol/l (norma 1,2–3,8), HDL cholesterolu 2,13 mmol/l (norma 1,0–1,17) a triacylglycerolů  (TAG) 0,48 mmol/l (norma 1,0–1,64) (graf 2a). Lipoprotein Lp(a) byl zvýšen na 1,4 g/l (norma 0,05–0,3). Lehce zvýšená byla aktivita AST (0,78 μkat/l, norma <0,63) a CK (4,2 μkat/l, norma <2,23). Neprokázali jsme anémii, hladina i objem trombocytů a koagulační parametry byly v normě. Vyloučili jsme hypotyreózu, celiakii i deficit aktivity lysosomální kyselé lipázy. Molekulárně genetická analýza genu pro LDLR a PCSK9 neprokázala mutaci a vyloučila tak homozygotní familiární hypercholesterolémii. Pacient je homozygotem pro alelu ε3 genu APOE.

Negativní rodinná anamnéza a tíže hypercholesterolémie vedly k podezření na autosomálně recesivně dědičnou hypercholesterolémii či sitosterolémii. Stanovení hladiny sérových necholesterolových sterolů skutečně prokázalo výrazně zvýšené hladiny sitosterolu (86,8 µmol/l, norma 6,2–6,8), kampesterolu (41,5 µmol/l, norma 9,4–10,3), latosterolu (13,6 µmol/l, norma 4,6–5,1) a desmosterolu (7,1 µmol/l, norma 2,4–2,7) (graf 2b). Hladina sitosterolu byla zvýšená i u obou rodičů (otec 21,7 a matka 10,3 µmol/l), u otce byla zvýšená i hladina kampesterolu (12,8 µmol/l). Na biochemické úrovni tak byla u chlapce prokázána sitosterolémie, kterou následně potvrdilo i molekulárně genetické vyšetření. Chlapec byl určen jako složený heterozygot pro jednu patogenní, dříve popsanou mutaci p.Arg446*, a jednu pravděpodobně patogenní variantu p.Arg419Cys v genu ABCG5. U obou nalezených sekvenčních variant byla kauzalita posouzena s využitím specifických kritérií publikovaných americkými odbornými společnostmi [9].

V době stanovení diagnózy ve stravě chlapce převažovalo z 80 % mateřské mléko, příjem komplementární výživy byl nízký (z důvodu odmítání dítětem), chlapec trpěl obstipací. Příjem dietárního cholesterolu byl 110–200 mg/den (11,3–20,5 mg/kg), příjem fytosterolů 250–285 mg/den (25,6–29,2 mg/kg). Energetický příjem byl 760–1250 kcal (78–128 kcal/kg/den, doporučený příjem 90 kcal/kg/den).

Rodiče byli edukováni ve vedení nutričního záznamu a podávání stravy s obsahem cholesterolu do 200 mg/den a fytosterolů do 150 mg/den. Ordinována byla suplementace LC PUFA. Compliance v dietních opatřeních byla dobrá, s až přílišnou restrikcí cholesterolu (100–154 mg/den, tzn. 9,5–15 mg/kg), fytosterolů (8–20 mg/den), celkového tuku (18–30 g/den) a energie (795–920 kcal/den, tzn. 76–87 kcal/kg).

Po potvrzení diagnózy sitosterolémie byla ve věku 20 měsíců zahájena léčba ezetimibem v dávce 5 mg/den s pokračováním v dietě. Po 3 týdnech léčby došlo jen k mírnému snížení hladiny cholesterolu (19,3 mmol/l) a fytosterolů (sitosterol 58,9 µmol/l, kampesterol 27,9 µmol/l), dávka ezetimibu byla proto zvýšena na 10 mg/den. Po 3 týdnech léčby dávkou 10 mg ezetimibu denně byl pokles cholesterolémie již významný (celkový cholesterol 10,2 mmol/l, tzn. 40 % počáteční hladiny, LDL cholesterol 7,9 mmol/l, 34 % vstupní hladiny). Sitosterol poklesl na 33,5 µmol/l (39 % vstupní hodnoty), kampesterol na 18,6 µmol/l (45 % vstupní hodnoty), poklesla také hladina latosterolu na 8,4 µmol/l (62 % vstupní hodnoty) a desmosterolu na 4,5 µmol/l (63 % vstupní hladiny) (grafy 2a,b).

Protože došlo k dalšímu prohloubení propadu v percentilových grafech, byl doporučený příjem cholesterolu zvýšen na 200–250 mg/den a doporučen minimální příjem 1000 kcal/den. Po 16 měsících terapie ezetimibem v kombinaci s dietou je hladina cholesterolu 5,0 mmol/l, HDL cholesterolu 2,0 mmol/l, LDL cholesterolu 2,2 mmol/l a triacylglycerolů 1,6 mmol/l. Hladina sitosterolu i kampesterolu již dále neklesala, hladina latosterolu klesla na 5,2 µmol/l (38 % vstupní hladiny) a hladina  desmosterolu na 4,1 µmol/l (58 % vstupní hladiny) (grafy 2a,b).

Po zvýšení energetického příjmu dochází postupně k mírnému zlepšení hmotnostního přírůstku – ve věku 3 let váží chlapec 12,4 kg (4,5. p.) a měří 92 cm (7,3. p.), což odpovídá 13. proporčnímu percentilu (graf 1).

POUŽITÉ METODY

Antropometrické parametry byly hodnoceny pomocí SW Kompendium pediatrické auxologie 2005 s metodikou podle CAV 1991 a 2001.

Nutriční monitoring: Příjem cholesterolu, celkové energie, tuků, proteinů a sacharidů byl hodnocen pomocí SW Nutriservis Proffesional (http://www.nutriservis.cz/cs/). Příjem fytosterolů byl hodnocen podle databáze Self Nutrition Data (nutritiondata.self.com/foods).

Stanovení noncholesterolových sterolů bylo provedeno za pomoci plynové chromatografie a hmotnostní spektrometrie (metodika v modifikaci Theunissen et al.) na Finnigan Mat 120B s vnitřním standardem epicoprostenalem (CV <10 %) [10].

Molekulárně genetické vyšetření kódujících sekvencí genů LDLR, PCSK9 a APOE bylo provedeno pomocí metody sekvenování nové generace (NGS) s využitím komerčního kitu ADH MASTR v2 (Multiplicom; Niel, Belgie). Pro vyloučení rozsáhlých delecí a duplikací v genu LDLR bylo použito metody Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) (probe mix P062-D2). Analýza genů ABCG5/8 proběhla metodou přímého sekvenování všech kódujících oblastí. Pro hodnocení dopadu nalezených sekvenčních variant na funkci příslušných proteinů byly použity predikční softwarové nástroje PolyPhen2 (http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/), SIFT (http://sift.jcvi.org/), Mutation Taster (http://www.mutationtaster.org/) a SNPs3D (http://www.snps3d.org/).

DISKUSE

Klinické projevy

Pacienti se sitosterolémií jsou fenotypicky heterogenní skupinou (tab. 1), jsou známy případy s asymptomatickým průběhem [2, 6, 11, 12], ale i pacienti s úmrtím v první dekádě života [11, 13]. Významné rozdíly v klinické manifestaci a laboratorních parametrech nacházíme i mezi příbuznými prvního stupně se stejnými mutacemi [11, 12, 14, 15].

Xantomy jsou přítomny u více než poloviny pacientů (63 %), obvykle se rozvíjejí před 10. rokem života (ve věku 3 měsíců až 19 let) a jsou často prvním klinickým projevem sitosterolémie [6, 16]. Velmi časté jsou projevy trombocytopenie (63 % případů) a hemolytické anémie (30 % případů), které mohou být rovněž prvními nebo jedinými příznaky sitosterolémie s první manifestací ve věku 3 měsíců až 50 let [16, 17]. Splenomegalie je přítomná u 43 % pacientů se sitosterolémií. Bolesti kloubů a artritidy se vyskytují u 11 % pacientů, první projevy jsou popsány mezi 1. a 23. rokem života [18, 19]. K postižení kloubů dochází vlivem ukládání xantomatózních plaků v kloubech, popsán je i nález spinálních xantomů, způsobujících kompresi míchy [13, 20]. Projevy aterosklerózy má 15 % pacientů se sitosterolémií, a to od těžké aterosklerózy koronárních tepen vedoucí k úmrtí v 5 letech věku po aterosklerózu projevující se tzv. a. subclavia steal syndromem v 50 letech věku s dožitím 82 let. Cévní mozkové příhody při sitosterolémii popisovány nejsou. U 20 % pacientů se sitosterolémií je přítomno neprospívání nebo hmotnostní úbytek (ve věku 19 měsíců až 19 let) ještě před zahájením léčby, u 2 dětských pacientů je neprospívání popsáno až jako důsledek diety. Příčina slabé korelace mezi genotypem a fenotypem není dosud objasněna, významný vliv je přisuzován dietním faktorům [5, 13].

Asymptomatičtí jedinci se sitosterolémií (12 % pacientů) jsou diagnostikováni nejčastěji z řad příbuzných symptomatických pacientů nebo náhodně [13, 14, 20], což vede k domněnce, že prevalence sitosterolémie může být vyšší, než je odhadováno, zejména v menších a uzavřenějších populacích (prevalence sitosterolémie 0,3 % u obyvatel ostrova Kosrae v Mikronésii s  nosičstvím mutace v ABCG8 u 14 % dospělé populace; 4 % přenašečů v populaci Amish a 8 % přenašečů mezi americkými Hutterity) [14, 22].

U našeho pacienta byly i přes těžkou hypercholesterolémii klinické projevy mírné, nebyla přítomna xantelasmata ani xantomy, bolesti kloubů, abnormální krvácivost ani splenomegalie, přítomno bylo pouze neprospívání. Příčinou velmi mírné symptomatologie by mohly být poměrně nízké hladiny fytosterolů v porovnání s ostatními pacienty.

Laboratorní nález

Při sitosterolémii je přítomna výrazně zvýšená hladina fytosterolů, zejména sitosterolu. Hladina sitosterolu může být i více než 30–100násobně nad normou, která je v ČR 6,2–6,8 µmol/l. Průměrná hladina u 52 popsaných případů (tab. 1) byla 899 µmol/l s rozmezím 57,1–2579,9 µmol/l. U výlučně kojených dětí může být hladina fytosterolů v normě nebo jen lehce zvýšená (díky minimálnímu obsahu fytosterolů v mateřském mléce) a k výraznější elevaci dochází až po zavedení komplementární stravy, což může působit diagnostické obtíže [6, 20]. Náš pacient měl ve věku 19 měsíců při 80% výživě mateřským mlékem hladinu sitosterolu 86,8 µmol/l, což je druhá nejnižší popsaná hladina u pacienta se sitosterolémií. Hladina fytosterolů u našeho pacienta před léčbou byla dokonce nižší než hladina fytosterolů u většiny pacientů při terapii dietou a ezetimibem či cholestyraminem. Nejnižší hladinu sitosterolu před léčbou (57,1 µmol/l) měla 11měsíční rumunská dívka kavkazského původu s jednou stejnou mutací (p.Arg446*/p.Gln16*) v genu ABCG5, jejíž strava byla také tvořena z 80 % mateřským mlékem [23]. Naproti tomu 15měsíční korejská dívka s jednou stejnou mutací (p.Arg446*/p.Met302Asnfs*82) měla na výživě tvořené z 80 % mateřským mlékem hladinu sitosterolu 466,6 µmol/l a kampesterolu 292,5 µmol/l [6]. Kampesterol a další fytosteroly jsou při sitosterolémii rovněž zvýšeny, avšak nedosahují tak vysokých hodnot jako sitosterol [6]. Kampesterol u našeho chlapce byl 41,5 µmol/l. U našeho pacienta byly zvýšené rovněž hladiny latosterolu a desmosterolu, i když mírněji než u ostatních popsaných případů. U obou rodičů byla mírně zvýšená hladina fytosterolů, což ukazuje na částečnou ztrátu funkce ABCG5/8 i při nosičství jedné patogenní alely. Mírně zvýšené hladiny fytosterolů jsou u asymptomatických přenašečů mezi příbuznými 1. stupně pacientů se sitosterolémií přítomny v 50–75 % případů (tab. 1).

Zatímco u dospělých bývá hladina cholesterolu v normě nebo jen lehce zvýšená, u dětí je většinou hladina cholesterolu výrazně zvýšená, může dosahovat i 40 mmol/l. Hladina cholesterolu u našeho pacienta před léčbou (25,6 mmol/l) je druhou nejvyšší popsanou hodnotou, nejvyšší hypercholesterolémie (39,5 mmol/l) je popsána u 11měsíční rumunské dívky s jednou stejnou mutací [23]. Příčina hypercholesterolémie u dětí se sitosterolémií není dosud objasněná, jako možná příčina je zvažován (zejména u kojených dětí) nízký obsah fytosterolů v dietě a nižší hladiny fytosterolů v plazmě/séru. U dospělých pacientů bylo zjištěno, že vysoká hladina zejména kampesterolu a stigmasterolu indukuje supresi syntézy a aktivity LDL receptorů v játrech zprostředkovanou transkripčními faktory SREBP (sterol regulatory element binding protein) [2, 6]. U dospělých osob je také oddělena regulace exprese LDL-R a 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reduktázy (HMG CoA), přičemž v játrech dochází ke zvýšení exprese LDL-R při snížení syntézy HMG CoA reduktázy a ostatních enzymů, účastnících se syntézy cholesterolu [16, 24, 25]. Tento mechanismus může být u malých dětí se sitosterolémií díky nízkému příjmu fytosterolů nekompletní, což může vést k vážné hypercholesterolémii [6]. U kojených dětí k extrémním hladinám cholesterolu přispívá také vyšší dietární příjem cholesterolu oproti dětem vyživovaným umělou mléčnou výživou (mateřské mléko obsahuje 90–150 mg cholesterolu na litr, umělá mléčná výživa 0–4 mg/l).

Typické změny v krevním obraze – hemolytická anémie se stomatocytózou a makrotrombocytopenie – souvisí s extrémně zvýšenou hladinou fytosterolů [26, 27]. Jejich přítomnost spolu s odlišnostmi v rodinné anamnéze umožňuje diferenciálně diagnosticky odlišit sitosterolémii od heterozygotní (HeFH) či především homozygotní (HoFH) familiární hypercholesterolémie [5]. Fytosteroly se včleňují do membrány trombocytů, vznikají mikročástice s exponovaným fosfatidylserinem a zvýšeným množstvím povrchově vázaného fibrinogenu při výrazně snížené povrchové expresi jeho receptoru integrinu aIIbb3, dochází ke zvýšené aktivaci Ca-aktivované proteázy calpainu, k úbytku slaminu A (FlnA) a GPIbA kódované α-podjednotky receptoru pro von Willebrandův faktor na povrchu destiček. To vede k tvorbě makrotrombocytů se zhoršenou adhezí a k prodloužení krvácivosti [27, 28]. Stomatocyty vznikají kumulací fytosterolů na vnitřní membráně erytrocytů, přesný mechanismus není znám [27]. Náš pacient neměl hemolytickou anémii ani makrotrombocytopenii, naopak byla přítomna trombocytóza, která je popisována i u 2 dalších pacientů ve věku 3 a 23 měsíců [16]. Příčinou absence hematologických změn u našeho pacienta může být relativně nízká hladina fytosterolů ve srovnání s ostatními případy, vliv by mohl mít i nízký věk – u kojenců a batolat se sitosterolémií jsou i při vysokých hladinách fytosterolů popisovány jen trombocytóza a v 1 případě nižší hladiny hemoglobinu. Hemolytická anémie a makrotrombocytopenie se popisuje až u pacientů ve věku 7 a více let.

Hepatopatii nacházíme u 12 % pacientů, u většiny je přítomna pouze mírná elevace ALT a AST. Pouze ve 2 případech byla popsána těžká hepatopatie, u jednoho pacienta až s cirhózou s nutností transplantace jater a s následným poklesem hladiny fytosterolů na úroveň přenašečů [18].

Diagnostika onemocnění

Diagnóza sitosterolémie by měla být zvážena u všech pacientů s xantomy, xantelasmaty, hemolýzou, makrotrombocytopenií, u pacientů (zejména dětských) s těžkou hypercholesterolémií, dobře reagující na nízkocholesterolovou dietu a sekvestranty žlučových kyselin a nereagující na léčbu statiny, zejména pokud rodiče jsou normocholesterolemičtí, a u pacientů s předčasnou aterosklerózou [2, 5]. Průměrný věk pacientů při prvním záchytu je 15,1 let (3 měsíce až 50 let, medián 13 let), průměrný věk při stanovení diagnózy sitosterolémie je 28,5 let, s rozpětím 3 měsíce až 82 let a mediánem 21,5 let (tab. 1), přičemž diagnostické zpoždění je průměrně 13,3 let (0 měsíců až 32 let, u 31 % pacientů bylo vysloveno podezření na sitosterolémii již při prvním záchytu). Před 3. rokem věku je diagnostikováno 10 % pacientů (celkem 6 dětí ve věku 3–23 měsíců, našemu pacientovi byla sitosterolémie diagnostikována ve věku 20 měsíců).

Genetika

Zatímco u většiny z  popsaných případů sitosterolémie v asijské populaci byly detekovány mutace v genu ABCG5, v populaci kavkazského původu dominují mutace v genu ABCG8 [16, 29]. V našem případě byly ale nalezeny u chlapce kavkazského původu dvě mutace v genu ABCG5. Mutace p.Arg446* již byla v souvislosti se sitosterolémií popsaná, a to u 15měsíční korejské dívky a její 5leté sestry [6], u 11měsíční rumunské dívky [23] a rovněž u 10leté íránské dívky, jejího bratra a matky [15]. Varianta p.Arg419Cys u pacienta se sitosterolémií dosud publikována nebyla, ovšem byly popsány jiné dvě mutace postihující stejnou aminokyselinu – p.Arg419His [30] a p.Arg419Pro [3, 31]. Frekvence alely nesoucí variantu p.Arg419Cys je v obecné populaci velmi nízká (na hladině 10^-5 (http://exac.broadinstitute.org)) a predikční in silico nástroje označily tuto variantu jako patogenní. Genetická analýza obou rodičů potvrdila, že se u pacienta mutace nachází ve vzájemné pozici trans. Na základě výše uvedených skutečností je možno považovat obě varianty za kauzální pro sitosterolémii u našeho pacienta.

Léčba

Pacienti se sitosterolémií velmi dobře reagují na dietu s omezením příjmu cholesterolu a fytosterolů. Omezit je třeba jak živočišné tuky, tak rostlinné oleje včetně margarínů, obilné klíčky, ořechy, semena, avokádo, ale také měkkýše. Dosažení a především udržení dobré compliance je ovšem často problematické [16]. U našeho pacienta byla compliance od počátku velmi dobrá, avšak i přes přísnou restrikci fytosterolů a cholesterolu v dietě byl pokles jejich hladin v séru nedostačující (cholesterol klesl během 1 měsíce o 19 %, LDL o 21 %, TAG o 10 %, HDL stoupl o 2,3 %, hladiny fytosterolů byly znovu kontrolovány až po 3 týdnech užívání 5 mg ezetimibu). Jak potvrzuje i náš případ, samostatná dietoterapie není při sitosterolémii dostačující [6, 17] k dosažení uspokojivých hladin cholesterolu a fytosterolů, je nutná kombinace s ezetimibem, případně sekvestrantem žlučových kyselin. Lékem první volby je ezetimib, který omezuje internalizaci komplexu NPC1L1-cholesterol (NPC1L1 – Niemann-Pick C1 like 1 transporter) do enterocytu pomocí vezikulární endocytózy. Předmětem výzkumu je rovněž vliv ezetimibu na aminopeptidázu N v enterocytech (APN), zvažována je funkce ezetimibu jako blokátoru endocytózy na membránových mikrodoménách bohatých na cholesterol, mechanismus vlivu APN na střevní absorpci cholesterolu je také předmětem výzkumu [32]. Dalším lékem s velmi dobrým efektem je cholestyramin, který je však často staršími dětmi odmítán a má často nežádoucí gastrointestinální účinky [16]. U malých dětí může být efekt ezetimibu nedostatečný nebo zpomalený – u dospělých se obvykle cholesterolémie normalizuje během 2–8 týdnů léčby [33], u dětí nad 2 roky během několika měsíců [2, 16] a u dětí do 2 let věku je popisován ještě pomalejší efekt [6, 16]. U těchto pacientů je vhodné zvážit kombinovanou léčbu ezetimibem a cholestyramiem [2]. Příčina sníženého efektu ezetimibu u kojenců a batolat není objasněna, v úvahu přichází nezralost glukuronidačního systému [2, 16, 34]. Efekt statinů (inhibitorů HMG CoA reduktázy) je u sitosterolémie obvykle minimální vzhledem k tomu, že aktivita HMG CoA reduktázy je u nich již maximálně snížena [35]. U našeho pacienta došlo k normalizaci cholesterolémie během 13 měsíců léčby ezetimibem. Hladiny fytosterolů poklesly signifikantně, přestože jsou stále zvýšené (sitosterol 4,9x a kampesterol 1,8x nad normou). Doporučeným cílem léčby je dosažení hladiny sitosterolu <1 mg/dL (24,1 µmol/l) [5], přesto jsou terapeutické hladiny fytosterolů u našeho pacienta nejnižší z dosud popsaných případů.

K léčbě projevů, spojených se sitosterolémií, byly v několika případech s částečným úspěchem využity také chirurgické zákroky předtím, než došlo ke stanovení správné diagnózy – částečná resekce ilea vedoucí ke zvýšení střevních ztrát žlučových kyselin [24, 36], splenektomie při splenomegalii a abnormální krvácivosti bez zjištěné příčiny (před stanovením diagnózy) [37]. U jednoho pacienta byla indikována transplantace jater pro těžkou hepatopatii s rozvojem cirhózy. Diagnóza sitosterolémie byla stanovena až po transplantaci, na základě postransplantační úpravy laboratorních parametrů autoři usuzují na to, že rozhodující význam má u sitosterolémie funkce jaterních ABCG5/8, která dokáže kompenzovat nedostatečnou funkci ABCG5/8 v enterocytech [17].

ZÁVĚR

U 3letého chlapce byla potvrzena diagnóza sitosterolémie s dosud nepublikovanou mutací p.Arg419Cys v ABCG5. Jde o první potvrzený případ sitosterolémie v ČR. Po 16 měsících léčby nízkocholesterolovou a nízkofytosterolovou dietou a ezetimibem se téměř normalizovala hladina celkového cholesterolu a LDL cholesterolu, významně poklesla koncentrace fytosterolů.

Podpořeno: MZ ČR – RVO VFN64164, AZV ČR 16-29084A a 15-28277A.

Došlo: 9. 8. 2017

Přijato: 18. 9. 2017

Korespondující autor:

Doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D.

Klinika dětského a dorostového lékařství

1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 2

128 08 Praha 2

e-mail: tomas.honzik@vfn.cz