Chronický zánět středního ucha v dětském věku

Souhrn

Chronický zánět středního ucha představuje ireverzibilní zánětlivé změny středního ucha trvající déle než 6 týdnů. U dětí představuje závažné onemocnění, protože prvotní příznaky jsou vzácné a často se projeví až vzniklou komplikací. Zánět může progredovat do závažnějších forem, které ohrožují pacienta trvalými následky, včetně možné hluchoty.

Cílem článku je představit chronický středoušní zánět u dětí přehlednou formou, upozornit pediatry na rizikové skupiny dětí a též na to, jaká péče by měla být těmto dětem věnována.

Klíčová slova:
středoušní zánět, dětský věk, komplikace, hluchota, cholesteatom

ÚVOD

Chronický zánět středního ucha (OMCH) představuje ireverzibilní zánětlivé změny středního ucha trvající déle než 6 týdnů [1]. U dospělých se typicky manifestuje zapáchajícím výtokem z ucha, převodní nedoslýchavostí a přítomností perforace ušního bubínku. Nebývají známky akutního zánětu středního ucha, jako je zvýšená teplota, rýma, bolesti ucha nebo zvýšené hodnoty zánětlivých parametrů (CRP, FW, leukocyty).

Anatomické minimum

Středoušní dutinu tvoří dutina bubínková, sluchová trubice a pneumatický systém spánkové kosti (je to dáno embryologií, kdy všechny tyto části vznikají ze společné výchlipky). Dutina bubínková je ohraničena laterálně bubínkem, mediálně strukturami vnitřního ucha, strop tvoří kost střední jámy lební, spodinu bulbus jugulární žíly, přední stěnu tvoří ústí sluchové trubice a kostěný kanál vnitřní krkavice. Směrem dozadu komunikuje s pneumatickým systémem mastoidu přes otvor (aditus ad antrum). Normální ušní bubínek je na obrázku 1.

Fyziologické a patofyziologické minimum

Klíčovou roli v patofyziologii středoušního zánětu (akutního i chronického) sehrává porucha funkce sluchové trubice. Sluchová trubice představuje spojení bubínkové dutiny a nosohltanu. Za normálních okolností plní tři významné funkce, a to ventilační, drenážní a ochrannou [2].

• Ventilační funkce spočívá ve vyrovnávání podtlaku, který vzniká v dutině bubínkové neustálou resorpcí plynů sliznicí. Sluchová trubice je normálně uzavřená a otvírá se při polykání a zívání [3]. V tom okamžiku je do dutiny bubínkové transportován určitý objem vzduchu.
• Drenážní funkce spočívá v transportu sekretu ve směru z dutiny bubínkové do nosohltanu. Tento transport se děje jednak na povrchu sliznice trubice (mukociliární clearance) a jednak aktivní činností musculus tensor veli palatiny (svalová clearance) [4].
• Ochranná funkce spočívá v ochraně před autofonií a průnikem hluků z dýchacích a polykacích cest vznikajících při žvýkání, smrkání a dalších aktivitách kostně-svalových struktur hlavy a krku. Dále chrání před vznikem přetlaku a přestupem infekce z nosohltanu.

Porucha kterékoli funkce sluchové trubice může způsobit patologii v oblasti dutiny bubínkové, bubínku a pneumatického systému spánkové kosti.

CHRONICKÝ STŘEDOUŠNÍ ZÁNĚT – KLASIFIKACE

Jednotlivé formy chronického středoušního zánětu u dětí ukazuje schéma 1. Z tohoto schématu je patrné, že k vývoji OMCH dochází většinou u dětí, které mají v anamnéze již proběhlý akutní středoušní zánět, nebo recidivující formu akutního středoušního zánětu (3 a více akutních středoušních zánětů za půl roku). Tento fakt se shoduje i s naším pozorováním, kde ve studii u dětí s retrakční kapsou bubínku až 76 % jich trpělo na recidivující akutní středoušní zánět [5].

CHRONICKÝ SEKRETORICKÝ ZÁNĚT STŘEDNÍHO UCHA

Jedná se o přítomnost tekutiny ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního středoušního zánětu trvající déle než 3 měsíce [6]. Je nejčastější formou OMCH v dětském věku. Označuje se též pojmy klihové ucho nebo glue ear. Otoskopický nález u sekretorického zánětu ukazuje obrázek 2. Zcela typickým příznakem a také důvodem návštěvy lékaře je nedoslýchavost. Rodiče uvádí, že dítě špatně slyší, obzvláště když nemůže odezírat ze rtů, dává si hlasitě televizi, hlasitěji mluví, často jsou rodiče upozorněni učitelem ve škole či mateřské škole.

Diagnostika:

Anamnéza nedoslýchavosti, otoskopie (hladinka tekutiny za bubínkem), typický nález na tympanometru (typická křivka typu B), audiometrie (převodní nedoslýchavost), sluchová zkouška (nedoslýchavost).

Konzervativní terapie:

• sanace nosohltanu (léčba zánětů horních cest dýchacích);
• autoinsuflační techniky (politzerace, balonek Otovent – obr. 3);
• medikamentózní terapie dříve hojně používaná je podle evidence based medicine zcela nevhodná! Studie na velkých souborech pacientů prokázaly, že v léčbě nemá efekt používání antibiotik, antihistaminik ani nazálních kortikoidů [7].

Chirurgická terapie:

• adenotomie (odstranění zbytnělé nosohltanové tonzily);
• mikrootoskopie s odsátím sekretu ze středouší ev. zavedením tlak vyrovnávající trubičky (TVT) do bubínku – obrázek 4 (v mnoha případech se provádí adenotomie a zavedení TVT současně);
• antromastoidektomie (v případě chronických zánětlivých změn na HRCT spánkové kosti).

Indikace k chirurgické léčbě je v případě, že sekret za bubínkem přetrvává déle než 3 měsíce a současně je prokázána převodní nedoslýchavost, je opožděn vývoj řeči nebo intelektu, jsou přítomny strukturní abnormity bubínku nebo středouší a u kraniofaciálních syndromů (nejčastěji u pacientů s rozštěpem patra, kde je vždy špatná funkce sluchové trubice).

Komplikace:

Při neléčeném nebo špatně léčeném onemocnění může dojít k opoždění vývoje řeči a intelektu dítěte, zhoršení prospěchu ve škole, k rozvoji strukturních abnormit bubínku a středního ucha (patrno na schématu 1).

Poznámky:

TVT zůstávají v bubínku většinou jeden rok a pak se extrahují v celkové anestezii. Je možné, že po určitém čase vypadnou do zvukovodu a dají se pak odstranit ambulantně.

 Se zavedenou TVT dnes většinou dítě může na magnetickou rezonanci (TVT je z plastu nebo nemagnetického kovu, musí to být doloženo certifikátem od výrobce!).

U dítěte s TVT nedoporučujeme potápění, plavání je možné s ochranou uší (speciální špunty, neoprenové čelenky).

Je možný výtok z ucha se zavedenou TVT při akutní infekci, léčebnou strategií je výplach ucha a lokální kapky s antibiotikem a kortikoidem, léčba patři do rukou orl lékaře.

CHRONICKÝ ZÁNĚT STŘEDNÍHO UCHA ADHEZIVNÍ

Je charakterizován přítomností strukturních abnormit ušního bubínku nebo středouší. Na bubínku se jedná typicky o výskyt retrakční kapsy. Jde o oslabené místo bubínku, které je vlivem dlouhodobého podtlaku při dysfunkční sluchové trubici vtahováno směrem do dutiny bubínkové [8] (obr. 5). Při progresi může adherovat na středoušní kůstky a způsobit jejich fixaci a tím převodní nedoslýchavost. Při další progresi může dojít k akumulaci keratinu a vzniku cholesteatomu. Ve středouší mohou vznikat v důsledku opakovaných akutních zánětů nebo při dlouhodobém sekretorickém zánětu srůsty, které opět omezují hybnost kůstek.

Také může dojít k ukládání vápníku a vzniku vápenatých inkrustací na bubínku (což omezuje jeho pohyblivost) nebo i na různých místech v dutině bubínkové, včetně ploténky třmínku, která se tak stává fixovanou a zvuk se nepřenáší do vnitřního ucha. Vápenaté inkrustace v bubínku ukazuje obrázek 6.

Diagnostika:

Je velmi obtížná, protože zánět se projeví většinou až vzniklou komplikací, tedy nedoslýchavostí nebo zapáchající sekrecí z ucha. Je nutné vyšetření u ORL specialisty, který provede vyšetření otomikroskopem (vyšetření pouze otoskopem je neadekvátní), vyšetření sluchu a podle nálezu se často musí doplnit i HRCT spánkové kosti.

Terapie:

• u počátečního stadia je možné sledování ev. zavedení TVT do bubínku;
• u pokročilého stadia nebo při poškození sluchu je indikováno chirurgické řešení;
• u retrakční kapsy provádíme myringoplastiku, kdy postiženou část bubínku vytneme a nahradíme chondroperichondriovým štěpem z tragu;
• u srůstů ve středouší provádíme tympanotomii a srůsty rozrušíme;
• v případě poškození sluchových kůstek umíme tyto nahradit buď továrními titanovými protézkami (PORP, TORP) nebo si vyrobíme protézku z autologního materiálu pacienta (chrupavka, kost).

Komplikace:

Při progresi může dojít ke vzniku cholesteatomu v retrakční kapse.

Poznámky:

Vždy je nutné vyšetření otomikroskopem, protože při pohledu pouhým otoskopem nelze posoudit rozsah retrakční kapsy, případnou fixaci na kůstky nebo podezření na již vznikající cholesteatom.

CHRONICKÝ ZÁNĚT STŘEDNÍHO UCHA S CHOLESTEATOMEM

Jedná se o nejzávažnější formu OMCH. Jde o přítomnost vrstevnatého dlaždicobuněčného rohovějícího epitelu ve středoušní dutině s makroskopicky patrnými hmotami keratinu. Skládá se z matrix (koncentrické vrstvy rohovějícího keratinu) a perimatrix zevně (granulační tkáň) [1, 9].

Existuje několik teorií jeho vzniku, u dětí je nejčastější vznik z retrakční kapsy ušního bubínku. Vzácně se vyskytuje i cholesteatom vrozený (za celistvým bubínkem). I přes název se nejedná o nádor. Cholesteatom je však nebezpečný tím, že má svou vlastní enzymatickou aktivitu, narušuje okolní kost a svým růstem působí destrukci v okolí. Prorůstání cholesteatomu z dutiny bubínkové do mastoidu ukazuje obrázek 7 (převzato z http://www.stanfordchildrens.org/en/service/ear-nose-throat/conditions/cholesteatoma). Může zničit ušní bubínek, středoušní kůstky včetně třmínku, může prorůstat do střední jámy lební, může způsobit parézu lícního nervu. Cholesteatom s patrnými hmotami keratinu ukazuje obrázek 8.

Diagnostika:

Manifestuje se nejčastěji zapáchajícím výtokem z ucha, který nereaguje na konzervativní léčbu (pokud někdo léčí výtok ušními kapkami déle než 14 dnů a tento se nelepší, je to varovný příznak!), nejsou přítomny horečky ani známky akutního zánětu dýchacích cest. Může a nemusí být nedoslýchavost. Ta je někdy prvním příznakem a výtok přítomen není. Je nutné vyšetření u ORL specialisty, který provede vyšetření otomikroskopem, vyšetření sluchu a HRCT spánkové kosti.

Terapie:

Jediná účinná je léčba chirurgická. Výkon má fázi sanační, kdy je cílem úplné odstranění cholesteatomu i jím poškozených struktur (včetně sluchových kůstek, pokud je to nutné), a fázi rekonstrukční, kdy se snažíme o rekonstrukci odebraných sluchových kůstek a bubínku (obr. 9A, B). Pokud je stav příznivý, tak provádíme obě fáze v jedné době, u jedné operace. Vzhledem k tomu, že dětský cholesteatom je agresivnější než u dospělých a často recidivuje, provádíme u většiny dětí kontrolní operaci (second look), kdy s odstupem 8 až 12 měsíců opět revidujeme středouší, odstraníme případnou recidivu cholesteatomu a pokud jsme to neudělali u první operace, tak rekonstruujeme převodní systém (kůstky).

Poznámky:

Dítě jednou operované pro cholesteatom musí mít svého ORL lékaře a chodit na kontrolní vyšetření. Recidiva je možná i po mnoha letech. Sluch po rekonstrukci většinou není tak dobrý jako u zdravého ucha, je však často postačující a pacient to v běžném životě nepozná. V poslední době se provádí studie s využitím MRI v diagnostice recidivy cholesteatomu [10, 11], v současnosti to ale není standardní metoda, vyznačuje se falešně negativními výsledky, proto je nezbytné provedení second look operace.

ZÁVĚR

Chronický středoušní zánět v dětském věku představuje závažnou diagnózu a jeho výskyt není vůbec ojedinělý. Jeho nebezpečí spočívá v postupné progresi a nejasnosti příznaků, kdy se často projeví až komplikacemi. Pokud je včas rozpoznán, může být velmi úspěšně léčen, bez trvalých následků pro dětského pacienta. Jeho léčba je plně v rukou ORL lékaře. Každý pediatr by však měl myslet na to, že:

• Rizikovou skupinou jsou děti s kraniofaciálními deformitami, především s rozštěpem patra.
• Rizikovou skupinou jsou děti s opakovaným akutním zánětem středního ucha v anamnéze.
• Rizikovou skupinou jsou děti, které již měly zavedené TVT (především opakovaně).
• Přítomnost tekutiny ve středouší je častou příčinou nevýbavných otoakustických emisí u novorozenců (vnitřní ucho je v pořádku).
• Antihistaminika, nosní kortikoidy a antibiotika nemají místo v léčbě chronického středoušního sekretorického zánětu.
• Dítě s OMCH by mělo mít svého otorinolaryngologa a chodit na pravidelné kontroly.

Pediatr by si měl udělat čas na orientační vyšetření sluchu při preventivní prohlídce, ideální je sluchová zkouška šeptem, která je nenáročná na čas i spolupráci. Dítě při ní stojí čelem k sestře, která mu ucpává prstem nevyšetřované ucho (na odvrácené straně), k lékaři je dítě natočeno stranou, na které vyšetřujeme sluch. Lékař šeptá potichu slova, které dítě zná (maminka, tatínek, auto, kočka, měsíc, hvězda, duha…) postupně se zvětšující se vzdáleností od dítěte. Normálně dítě slyší šepot na vzdálenost šesti metrů, normální sluch pak zapíšeme do dokumentace jako 6Vs6. Při nedoslýchavosti vpravo píšeme třeba 2Vs6, to znamená, že vpravo dítě slyší pouze z 2 metrů, na větší vzdálenost již ne. Pak se dítě otočí a vyšetřujeme druhé ucho. Pokud v ordinaci není vzdálenost 6 metrů, je možné vyšetřit i tak, pouze to zapíšeme do dokumentace.

Slovníček pojmů:

1. Otoskopie – vyšetření zvukovodu a bubínku pomocí otoskopu zrakem lékaře.
2. Mikrootoskopie – vyšetření zvukovodu a bubínku pomocí mikroskopu, umožňuje zvětšení a dokonalé vyšetření bubínku v celém rozsahu a spolehlivě posoudit rozsah retrakční kapsy.
3. Tympanometrie – vyšetření poddajnosti bubínku na základě rozdílu tlaku před a za celistvým bubínkem, je to neinvazivní a nebolestivé vyšetření.
4. Audiometrie – metoda vyšetření sluchu v hlukově izolované audiokomoře pomocí sluchátek, vyšetřujeme kostí a vzdušné vedení. Provádí se cca od 4 let věku podle spolupráce dítěte.
5. Otovent – komerční pomůcka k autoinsuflačním technikám, běžně dostupná v lékárnách, dětmi dobře tolerována. Pomocí nástavce dítě nafukuje balonek nosem.
6. HRCT – CT vyšetření s vysokým rozlišením.
7. Tympanotomie – náhled do bubínkové dutiny po odklopení nebo protětí bubínku.

Podpořeno projektem MUNI/A/0814/2016.

Došlo: 24. 10. 2017

Přijato: 21. 11. 2017

MUDr. Milan Urík, Ph.D.

Klinika dětské ORL

LF MU a FN Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: docttor.urik@gmail.com