Incidence dyslipidemií v populaci dětí s obezitou

Souhrn

Práce popisuje incidenci výskytu jednotlivých forem dyslipidemií v souboru 182 dětí s obezitou sledovaných v dětské obezitologické ambulanci při Klinice tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace ve FN Olomouc. V námi vyšetřeném vzorku dětské obézní populace jsme zjistili, že porucha metabolismu lipidů již byla prokazatelná u 53 dětí, tj . 29,12 %, které splnily diagnostická kritéria pro zařazení do jedné ze tří základních skupin hyperlipidemií (hypercholesterolemie, hypertriacylglycerolemie nebo kombinovaná hyperlipidemie). Součastně u 43 dětí, tj. 23,6 %, jsme nalezli izolovaně nebo v kombinaci s jinou dyslipidemií sníženou hladinu HDL-cholesterolu.

Klíčová slova:
dyslipidemie, dětská obezita, ateroskleróza

ÚVOD

Dyslipidemie patří mezi nejvíc rozšířené vrozené vady metabolismu a jsou nejen významným, ale také většinou prvním rizikovým faktorem aterosklerózy vedoucí k rozvoji kardiovaskulárních onemocnění, který lze odhalit již v dětství. Pochopení metabolických pochodů je nezbytné k porozumění poruch lipidového metabolismu, na jejichž základě se pak určuje diagnóza, prognóza a strategie terapie u dětí.

Dyslipidemie definujeme jako skupinu onemocnění masového výskytu, která je charakterizována patologicky zvýšenou nebo patologicky sníženou hladinou jedné nebo více složek plazmatického lipidového spektra. Klasifikace dyslipidemií prošla delším vývojem. Původní klasifikace Fredericksonova, která rozeznávala šest typů lipidových plazmatických fenotypů, je pro klinickou praxi zbytečně komplikovaná.

V současnosti nejrozšířenější je klasifikace Evropské společnosti pro aterosklerózu, která byla převzata i do doporučení českých odborných společností [1]. Podle ní poruchy metabolismu plazmatických tuků etiopatogeneticky dělíme do tří skupin:

1. hypercholesterolemie – zvýšená koncentrace celkového a LDL-cholesterolu
2. hypertriacylglycerolemie – zvýšená koncentrace triacylglycerolů s normální koncentrací cholesterolu
3. kombinovaná hyperlipidemie – zvýšená koncentrace cholesterolu a triacylglycerolů

V současné době řadíme mezi dyslipidemie rovněž izolované snížení koncentrace HDL-cholesterolu. V dětství se setkáváme nejčastěji s hypercholesterolemií, tj. se zvýšenou koncentrací celkového a LDL-cholesterolu. Kombinovaná hyperlipidemie se projeví velkou většinou až u dospívajících, kdy se při hypercholesterolemii začíná zvyšovat také koncentrace triacylglycerolů. Izolovaná hypertriacylglycerolemie je u dětí vzácná a většinou sekundární.

Dyslipidemie může být primární, na podkladě monogenního genetického defektu, nebo polygenní, kdy se kombinuje genetická predispozice s nesprávnou životosprávou, včetně nadměrného zastoupení živočišných tuků ve stravě. Nebo může vzniknout sekundárně při různých patologických stavech, často např. s rozvojem obezity [2, 3].

V současné době jsme vystaveni epidemii obezity, která se stává závažným chronickým onemocněním, pro které je typický pozvolný nástup doprovázený celou řadou závažných metabolických změn. Mezi nejzávažnější komplikace dětské obezity řadíme následky spojené s metabolickými změnami podmiňujícími rozvoj kardiovaskulárního onemocnění s hypertenzí, akcentovanou aterosklerózou a poruchy metabolismu – porušená glukózová tolerance, hyperurikémie, porucha lipidového metabolismu [4].

Je nezbytná správná interpretace laboratorních výsledků, aby nedocházelo k podcenění nebo na druhé straně ke zbytečnému přecenění získaných hodnot, což by mohlo vést ke zbytečným režimovým omezením nebo dokonce farmakoterapii [3]. Vzhledem k tomu, že v dětském věku může často dojít k přechodnému zvýšení hladiny krevních lipidů, je nutné provádět vždy vyšetření za standardních podmínek (venózní krev po 12hodinovém lačnění) a opakovaně cca za 6–8 týdnů [4].

Normální hladiny lipidů u dětí uvádíme v tabulce 1 [5, 6].

Cíl práce

Cílem práce bylo zjistit incidenci a zastoupení jednotlivých základních typů dyslipidemií v populaci dětských pacientů s obezitou.

SOUBOR

Bylo vyšetřeno 182 obézních dětí sledovaných v obezitologické ambulanci na Klinice tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace při FN a LF UP Olomouc. Z nich bylo 101 chlapců s průměrným věkem 13,29 ± 2,34 let a 81 dívek s průměrným věkem 12,55 ± 2,72 let. Děti byly odeslány do obezitologické ambulance na základě doporučení svých praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD). Vzhledem ke stanoveným cílům práce byly dále sledovány ve studii pouze děti s BMI vyšším než 97. percentil podle pohlaví a věku.

METODIKA

U všech dětí byla provedena základní antropometrická vyšetření (výška, hmotnost, obvod pasu a boků). Bylo provedeno anamnestické vyšetření zahrnující osobní, farmakologickou, alergologickou, sociální, pohybovou a u dívek gynekologickou anamnézu.

V rámci osobní anamnézy byla zjištěna porodní hmotnost, gestační stáří při narození, délka kojení. Základní biochemická vyšetření koncentrace glukózy, celkového cholesterolu, triacylglycerolů, HDL-cholesterolu (high-density lipoprotein), LDL-cholesterolu (low-density lipoprotein), glykemie a inzulinemie byla stanovena na biochemickém analyzátoru ILAB-600 (Instrumentation Laboratory, Lexington, Ma, USA) s použitím setů firmy Bio Vendor. Vyšetření provedlo Oddělení klinické biochemie ve FN Olomouc. Ve všech případech byly dodržovány principy správné laboratorní praxe a laboratoř byla pod systematickou intra- a interlaboratorní kontrolou správnosti a přesnosti vyšetření podle ISO 9001: 2000.

Jako dyslipidemii jsme hodnotili laboratorní výsledky podle platných doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií u dětí a dospívajících (tab. 1) [5, 6].

VÝSLEDKY

U všech dětí bylo provedeno komplexní klinické vyšetření, včetně anamnestického, objektivního a laboratorního vyšetření. Popisná statistická data po rozdělení podle pohlaví zachycují tabulky 2 a 3.

Na základě provedených laboratorních vyšetření jsme zjistili, že ve skupině obézních dětí se již projevuje rozvoj poruchy metabolismu tuků. Ve skupině dyslipidemií se jednalo nejčastěji o pokles hladiny HDL (tab. 4).

DISKUSE

Pařízková a Lisá (2007) upozorňují na fakt, že metabolické změny patří k nejzávažnějším následkům obezity, které zachycujeme laboratorně již v časném dětství, i když klinicky prokazatelné následky jsou až v dospělosti. Tyto změny mohou vést k rozvoji metabolického syndromu (Reavanův syndrom X). Vyšší hodnoty C-peptidu a inzulinu svědčí pro počínající inzulinovou rezistenci a riziko pozdějšího rozvoje diabetes mellitus 2. typu. Dále nacházíme u obézních jedinců zvýšenou hladinu celkového cholesterolu, vyšší hodnoty LDL-cholesterolu a triacylglycerolů a naopak nižší hodnoty HDL-cholesterolu, což má za následek pozdější rozvoj aterosklerózy. K poruše metabolismu se vztahuje i porucha funkce jater spojená se steatózou [7]. V námi vyšetřeném vzorku dětské obézní populace jsme zjistili, že porucha metabolismu lipidů již byla prokazatelná u 53 dětí, tj. 29,12 %, které splnily diagnostická kritéria pro zařazení do jedné ze tří základních skupin (hypercholesterolemie, hypertriacylglycerolemie nebo kombinovaná hyperlipidemie). Současně u 43 dětí, tj. 23,6 %, jsme nalezli izolovaně nebo v kombinaci s jinou dyslipidemií sníženou hladinu HDL-cholesterolu.

Mnoho studií prokazuje přímou korelaci hyperlipidemie s obezitou. Např. studie Bogalusa Heart Study na skupině 1560 mladých lidí ve věku 5 až 26 let ukázala, že hladiny plazmatických triacylglycerolů, VLDL a LDL-cholesterolu pozitivně korelovaly s hmotností a HDL-cholesterol naopak s tělesnou hmotností koreloval negativně [8].

Ještě vyšší korelaci mezi obezitou a dyslipidemií popisují Korsten et al. Ve skupině dětí s obezitou bylo až 45,8 % dětí s abnormálním lipidovým profilem. U 10 % pozorovali izolovanou elevaci LDL-cholesterolu, u 15 % elevaci LDL-cholesterolu a současně zvýšení hladiny TGA. V 18,9 % prokázali zvýšení TGA a současný pokles HDL-cholesterolu. Pokles HDL-cholesterolu byl také nejčastějším abnormálním nálezem v řadě dalších studií (např. Reinehr et al., 2006; Weiss et al., 2004; Steinberger et al., 2003) a také v naší vyšetřované skupině, kde celkem 43 dětí, tj. 23,6 %, mělo sníženou hladinu HDL-cholesterolu [9, 10, 11, 12].

Z hlediska rozvoje aterosklerózy je tento nález velice závažný, protože zvýšená koncentrace HDL-cholesterolu snižuje riziko aterosklerotických změn arterií a naopak snížená koncentrace pod 1,0 mmol/l představuje zvýšené riziko pro rozvoj aterosklerózy.

I přes opakovaně popsanou korelaci mezi obezitou a dyslipidemií v dětském věku je zapotřebí pamatovat, že i děti štíhlé mohou mít výrazně patologický lipidogram a naopak u některých dětí s morbidním stupněm obezity se setkáváme s fyziologickými hodnotami krevních lipidů.

ZÁVĚRY

Ateroskleróza je proces polygenní, ovlivněný genetickými a environmentálními faktory. Tento proces začíná již v dětském věku a hyperlipidemie jsou jedním z nejrizikovějších faktorů v etiopatogenezi aterosklerózy [13, 14]. Zahájení prevence je nezbytně nutné již v raném dětském věku, neboť výrazně přibývá jak dětí s hyperlipidemií, tak dětí obézních, u kterých byla opakovaně prokázána i zvýšená korelace nejen s dyslipidemií, ale také další metabolické komplikace související s časným rozvojem metabolického syndromu [15, 16, 17]. Je proto nutná včasná prevence edukace o správné a dostatečné pohybové aktivitě, dietních opatřeních a event. lázeňská léčba [18, 19].

Práce byla podpořena grantem č. NT 11098-4/2010.

Došlo: 5. 12. 2011

Přijato: 9. 1. 2012

MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA

Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace FN a LF UP

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: Dalibor.Pastucha@fnol.cz