Marginálie z 13. kongresu EADO v Aténach

V máji 2017 sa v metropole bájnej a stále očarujúcej Hellady uskutočnil už 13. kongres Európskej asociácie dermatoonkológie (EADO, European Association of Dermato-Oncology). Išlo o štvordňové stretnutie pracovníkov medicínskych odborov zaoberajúcich sa diagnostikou, liečbou a výskumom kožných nádorov. Na kongrese sa stretlo 1 266 delegátov z 51 krajín sveta. Prijatých bolo 208 abstraktov z 38 krajín. 143 prednášok bolo rozdelených do 24 sympózií, troch sekcií prednášok, dvoch dermatoskopických kurzov, dvoch plenárnych stretnutí a piatich pracovných „dielní“. Silnou súčasťou kongresu bolo 165 e-posterov zadelených do šiestich tematických okruhov.

Z množstva zaznamenaných kongresových informácií je pre interdisciplinárne pracujúcich patológov dôležité pripomenúť si tie, ktoré sa týkajú ich práce na spracovaní údajov z histopatologickej diagnostiky, genetiky a čiastočne aj z oblasti onkologickej terapie nádorov kože. Problematika kongresu bola zameraná najmä na malígny melanóm (MM), ale aj na ďalšie skupiny kožných nádorov. MM bol však obsahom všetkých plenárnych schôdzí, sympózií, dermatoskopických kurzov, veľkého podielu prednášok i e-posterov. Nasledujúce informácie vznikli ako poznámky „na okraj“ prezentovaných prác zameraných na MM.

Kožný MM, ako je všeobecne známe, vzniká z interakcie environmentálnych a genetických faktorov. Pre politiku verejného zdravia je dôležité poznať pomer týchto faktorov v úlohe patogenézy MM. V súčasnosti táto otázka stále nie je vyriešená. Ani dosiahnuté molekulové štúdie nedávajú jednoznačnú odpoveď na túto základnú otázku. Z environmentálnych faktorov sa stále diskutuje najmä o expozícii slnku. Génové skenovacie štúdie sú zatiaľ zväčša jednostranne fokusované, a preto zriedkakedy konsenzuálne.

Genetickému pozadiu MM sa venovali početné práce. V podstate sa zhodovali v tom, že vysoké penetračné mutácie zárodkovej línie CDKN2A obsahuje cca 10 až 40 % tzv. familiárnych kožných MM, kým mutácie v génoch CDK4, MITF, TERT, POT1, ACD a TERF2IP sú oveľa zriedkavejšie. Každý z nich sa vyskytuje iba v cca 1 až 2 % MM. CDKN2A je nádorový supresorový gén. V procese kancerogenézy je často mutovaný alebo deletovaný, prípadne nastáva jeho inhibícia metyláciou promótora. Somatická inaktivácia CDKN2A frekventovane nastáva v širokej palete sporadických tumorov, najmä pri hematologických malignitách. Celkovo sa poškodenie tohto génu dokázalo pri 50 –70 % humánnych tumorov. Do dnešného dňa bolo identifikovaných viac ako 100 rozličných typov germinatívnych alterácií v géne CDKN2A. Približne 90 % zmien sa nachádza v exónoch 1alfa a 2. Frekvencia záchytu kauzálnych (patologických) mutácií v rodinách s familiárnou formou ochorenia varíruje od 8 do 50 % v závislosti od testovaných rodín a populácie. V géne CDKN2A nie sú opísané tzv. „hot-spot“ miesta, v ktorých by bola zaznamenaná vyššia frekvencia poškodení, ale sú rozmiestnené po celej dĺžke génu.

V súčasnosti je výskum genetických markerov pre prognózu vývoja MM explozívny. Známy je veľký počet sledovaných znakov. V „smogu“ už identifikovaných biomarkerov vedeckú, ale najmä medicínsku prax čaká ich validizácia. Všeobecne sa vývoj MM skladá z troch známych fáz: radiálnej, vertikálnej a metastatickej. Každá fáza je spojená s inou prognózou, ktorú možno čiastočne vysvetliť iba morfologickými charakteristikami, ako je mitotický index, prítomnosť alebo neprítomnosť ulcerácií a hrúbka nádoru určená Breslowou metódou. O procese metastázovania a prežívania nádorov na vzdialených miestach sa zďaleka nevie všetko. Úlohou nachádzania nových biomarkerov je identifikácia pacientov s vysokým rizikom vzniku metastáz a s možnosťou špecificky prispôsobiť terapiu. V súčasnosti sa vyšetrujú početné kandidátske molekuly zapojené do patogenézy a prognózy MM. Možné biomarkery s „nízkou“ prognózou zahŕňajú rôzne nádorové supresorové gény, známe onkogény a gény spojené so signálnou transdukciou. Navyše zvýšená alebo znížená expresia rozličných génov spojených s bunkovou apoptózou a s reguláciou bunkového cyklu je tiež spojená s rôznou prognózou MM u pacienta. Ďalšie štúdie uvádzajú spojitosť medzi expresiou molekúl spojených s angiogenézou, bunkovou adhéziou, motilitou a s prognózou ochorenia pacienta. Dnešná prax si túto pestrosť uvedomuje, no napriek veľkej snahe zúčastnených zatiaľ nie je objavený nijaký jej samostatný biomarker. Očakávajú sa panely s rozličnými kombináciami biomarkerov na mapovanie ich prognostických možností.

Dennú prax v genetickej identifikácii MM predstavuje identifikácia CDKN2A, ktorý sa nachádza na chromozóme 9q21. Tento gén kóduje dva rôzne proteíny p16, p14arf, s dvoma odlišnými exónmi 1(alfa a beta) a 2 alternatívnymi čítacími rámcami pre exón 2. Obidva proteíny sú zapojené do kontroly bunkového cyklu. Značné percento rodín s familiárnym typom MM so známymi mutáciami je aj nosičom mutácií CDKN2A. U pacientov s touto mutáciou je vyššie riziko viacnásobného MM, výskyt MM v ranom veku, ale aj výskyt iných malignít. Genetické testovanie tejto mutácie a najmä jeho indikácia sa v populácii menia v závislosti od početnosti výskytu MM v danej populácii. V oblastiach so stredným/s vysokým výskytom MM v populácii sú pacienti indikovaní na identifikáciu CDKN2A: a) keď majú najmenej tri primárne MM, b) pacienti z rodín s jedným MM a/alebo karcinómom pankreasu medzi príbuznými prvého alebo druhého stupňa, na tej istej strane rodiny. V prvom slede sa testuje postihnutý pacient, v ďalšom príbuzní.

Vývoj MM je úzko spojený aj s interakciami v imunitnom systéme. Imunitný systém kontroluje nádorový rast alebo priamo ničí nádorové bunky MM, a to najmä bunkami infiltrujúcimi nádorové tkanivo. Sú známe cesty zásahu T- a B-lymfocytov, NK-buniek a makrofágov. Uvedené skupiny buniek majú významnú a absolútne vymedzenú úlohu v boji proti bunkám MM. Lymfocyty infiltrujúce nádor (TIL) obklopujú a narúšajú malígne bunky kožného melanómu. Na tomto poznatku je založený aj jeden z negatívnych histopatologických prognostických faktorov, a to absencia lymfocytov v nádore. Naopak, fenomén spontánnej regresie MM sa pokladá za následok optimalizovanej imunitnej odpovede sprostredkovanej najmä CD4 a CD8 T-lymfocytmi, ktoré sú hlavnou zložkou reaktívnych buniek v regredovanej oblasti. Toto jednoznačné poznanie má viesť chirurgov k nevyhnutnosti odoberať na bioptické vyšetrenie veľké excízie, a nie klinikmi obľúbené „priebojníkové“ vzorky. Chirurgický postup môže minimalizovať chyby pri hodnotení prítomnosti regresie pri často sa vyskytujúcej heterogénnosti MM. Bioptický obraz regresie je dostatočne známy. Hodnotí sa prítomnosť lymfocytového infiltrátu, početnosť a veľkosť depozitov melanínu extracelulárne aj v melanofágoch, atrofia epidermy a zníženie „rete ridges“. Rozsiahle metaanalýzy regresie nádoru z tohto pohľadu majú dosah na zmenu smerníc pre biotický odber sentinelovej LU. Ak sa dokáže regresia v bioptickom vyšetrení MM, exstirpácia sentinelovej LU sa už neodporúča, pretože ide o priaznivý znak pri vývoji MM.

Osobitá pozornosť sa na kongrese venovala MM vyskytujúcim sa na iných tkanivách ako v koži. Sliznicové melanómy u pacientov kaukazskej populácie tvoria asi 1 % všetkých MM, ale až 23 % v čínskej populácii. Najčastejšie postihnutou je sinonazálna, anogenitálna a vulvovaginálna lokalizácia. MM slizníc môže byť diagnostickým problémom a takmer vždy je výzvou pre onkochirurga, najmä pre častú nemožnosť exstirpovať tumor až do zdravého tkaniva. Taktiež možnosti systémovej liečby MM slizníc sú obmedzené. Aplikácia cielenej liečby je v týchto prípadoch málo vhodná. U 90 % pacientov s BRAF – divokým typom ochorenia, obsahujúcim mutáciu c-kit, sa v praxi používa inhibítor tyrozínkinázy imatinib. Viacerí autori však konštatovali, že výsledky tejto imunoterapie pri pokročilých sliznicových MM sú oveľa menej citlivejšie ako pri kožnom MM. Úskalia terapie sú opísané aj pri uveálnom MM, ktorý predstavuje najčastejšiu očnú malignitu u dospelých. V USA ide o cca 3 až 5 % uveálnych MM z celkového počtu incidencie MM. 80 % uveálnych MM má dokázanú mutáciu v GNAQ alebo GNA11, čo vyvoláva aktiváciu mnohých kinázových dráh. Medzi ďalšie bežné mutácie tejto jednotky patrí BAP-1, ktorý je spojený so stratou chromozómu 3 SF3B1 a EIF1AX. Mutácie BAP1 sa dokázali v spojení tak s kožným MM, ako aj uveálnym melanómom, ale i s mezoteliómom a množstvom ďalších nádorov. BAP1 je jediným zdokumentovaným vysoko penetračným génom uveálneho melanómu, ale napriek tomu zodpovedá za citlivosť iba v 5 % uveálnych melanómov. V menej ako 2,5 % familiárnych MM môžu byť zahrnuté aj iné hlavné gény, napr. gény teloméry CDK4 (POT1, TERT, ACD, TERF2IP). Možno teda konštatovať, že genetické mutácie, ktoré sú základnou predispozíciou vo väčšine kožných a uveálnych MM, stále nie sú známe. V budúcnosti sa na identifikáciu ďalších mutácií budú využívať komplexné sekvenovania celého genómu (whole genome sequencing – WGS).

V diskusii sa liečebné využitie vakcín pri MM všeobecne zhodne prezentovalo ako neúspešné. Smutným konštatovaním je, že proti metastázujúcemu uveálnemu MM neexistuje účinná liečba. Využíva sa terapeutická podpora stimuláciou T-lymfocytov proti špecifickému nádorovému epitopu. Uvažuje sa najmä o kombinovanom terapeutickom prístupe s cieľom zabrániť poklesu imunity u pacienta s MM. Pre budúcnosť je dôležité objaviť účinné látky, ktoré prekonajú nepriaznivý mechanizmus vnútorných faktorov nádorových buniek a ich mikroenvironment.

V ďalších prácach zazneli konštatovania, že MM sa u detí vyskytuje častejšie, ako sa uvádza v používaných literárnych prameňoch. Medzi rizikové faktory pre tieto formy nádorov patrí najmä pozitívna rodinná anamnéza MM, imunosupresia, predchádzajúca anamnéza MM, prítomnosť kongenitálnych névov, spálenie slnkom, zvýšená expozícia UV žiareniu a kožný fenotyp citlivý na slnko. Ďalej zaujali výsledky štúdií MM v gravidite, ktoré si vyžadujú komplikovaný manažment, správne, uvážené rozhodnutia aj individuálny prístup k liečbe matky. Údaje o vplyve gravidity na progresiu MM nie sú celkom známe. Rovnako nedostatočné sú aj poznatky týkajúce sa krátkodobého alebo dlhodobého rizika liečby pre plod a dieťa.

Viaceré práce sa venovali úvahám o tom, či je histopatologické vyšetrenie MM stále „zlatý štandard“, alebo iba „pozlátko“ pre terapiu. Autori vychádzali z poznatku, že väčšina névov a MM býva diagnostikovaná presne a reprodukovateľne, ak sú vyšetrené dobre vyškolenými patológmi. V praxi však existujú aj nádory, ktorých jednoznačné hodnotenie býva skutočným problémom (Spitzovej névus, atypický modrý névus, névoidné nádory, desmoplastické melanómy a névy, dysplastické névy, hlboko penetrujúci névus a pod.). V týchto prípadoch zatiaľ neprispeli k významnejšiemu diagnostickému rozlíšeniu ani identifikované molekulové rozdiely medzi névami a MM. Špeciálne metódy, ako sú IHCH vyšetrenia, genetické postupy FISH a CGH, sú aj v súčasnosti bez klasickej histopatológie nedostatočné. Na určenie dignity je principiálne jednoznačne potrebné bioptické vyšetrenie pigmentových lézií. Zavádzanie ďalších metód, ako je detekcia mutácie BRAF a NRAS, ako aj adekvátne klinické údaje (dermatoskopické vyšetrenie, miesto výskytu nádorov, prítomnosť početných névov u pacienta a pod.) upozorňujú na budúce možné rôzne a/alebo iné delenia MM, ako je dosiaľ zaužívané. Pri určení priaznivejšej prognózy MM sa javí dôležité aj zabezpečenie blokácie PD-1, čo bolo obsahom viacerých prezentovaných prác. Chirurgické odstránenie MM je základom terapie vo všetkých štádiách, nasledované v prípade I. a II. štádia lymfadenektómiou, v III., vo IV. štádiu a v prípadoch rekurentného melanómu imuno- a chemoterapiou. Zavedenie cielenej terapie, inhibítorov imunitnej regulácie ako anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab), anti-CTLA-4 (ipilimumab) a cielená terapia inhibítormi BRAF proteínu (vemurafenib a dabrafenib), prípadne MEK inhibítorov (trametinib, cobimetinib) predstavujú zásadný obrat v liečbe neresekovateľných a metastázujúcich malígnych melanómov a sú testované v početných klinických skúškach.

Rozsiahly obsah kongresu si záujemcovia môžu prezrieť na webovej stránke: EADO2017 [info@eado2017.org], 13^th Congress of the EADO | Webcasts of the Scientific Sessions