PATOLOGIE ORL OBLASTI, ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE, PATOLOGIE GIT...

CYTODIAGNOSTIKA w

... negativita průkazu lidských papilomavirů vysokého rizika (HR HPV) u pacientek s cytologickou lézí cervixu ASC H nevylučuje high grade intraepitelovou lézi

Testování na přítomnost lidských papilomavirů vysokého rizika (HR HPV) se v diagnostice cervikálních prekanceróz prosadilo zejména ve sporných situacích, jakými jsou ASC H a déle trvající LSIL. Jsou přijímány i modely screeningu, které začínají HR HPV testem, pokračují cytologickým vyšetřením (pap-testem) a teprve následně kolposkopií. V naší realitě jsme při vstupním kolposkopickém nálezu a cytologickém vyšetření tíhli k rezervované interpretaci nálezu ASC H; pokud vyšla testace HR HPV negativní, věřili jsme, že ASC H u takové pacientky odráží pouze atypickou nezralou metaplazii s tendencí vyhojit se bez následné dysplazie.

O to překvapivější je výsledek studie z Los Angeles, v níž byly pacientky s ASC H podrobeny testu HR HPV metodou užívanou i u nás (Hybrid Capture 2, Digene). Pozitivita HR HPV u pacientek s ASC H a následnou CIN 2/3 ve 100 % není překvapivá. Překvapivé je však zjištění, že i 7 ze 12 pacientek s ASC H a negativitou HR HPV mělo CIN 2/3 (dvě další měly CIN 1, tři negativní nález).

Jde o studii realizovanou s ohledem na skutečnost, že screeningové schéma v USA začíná cytologií, pokračuje HR HPV testem a končí kolposkopií s případným bioptickým odběrem. Pracovní představa o možnosti bezpečně redukovat indikace kolposkopií při negativním výsledku HR HPV testu je získaným výsledkem popřena, stejně tak je ovšem ovlivněn náš náhled na výpovědní hodnotu negativního výsledku HR HPV. I když jde o výsledky na malých číslech (převedených pro účely zdůraznění na procenta a podávající impresivní poměr rizika CIN2/3 pro HR HPV+ dané sestavy 68,3 % a pro HR HPV – 58,3 %) přináší tento výsledek argument pro zčásti možná i cíleně potlačovanou pravdu o tom, že i průkaz HR HPV je pouhým testem s možností falešné negativity. Aniž by byla zpochybňována patogenetická úloha HR HPV v kancerogenezi karcinomu děložního cervixu, obnovuje vyváženou úlohu bezpečné triády pro další sledování pacientky s ASC H. Kolposkopie (v našem uspořádání zřejmě tzv. „expertní“) a odběr minibiopsie z léze jsou nepochybně indikovanými postupy.

Zdroj:

Galliano GE et al. Reflex high risk HPV testing in atypical squamous cells, cannot exclude high grade intraepithelial lesion: a large institution’s experience with the significance of this often ordered test. Acta Cytol 2011; 55(2): 167–172.

– J. Dušková –

DERMATOPATOLOGIE

... imunohistochemická expresia p16 a Ki-67 môže odlíšiť Spitzoidný melanóm od Spitzovej névu u detí

Malígny melanóm (MM) u detí je extrémne vzácny a diagnóza býva takmer vždy obtiažna (pred definitívnou diagnózou je vhodné požiadať o expertné druhé čítanie). Veľká časť týchto MM navyše napodobuje Spitzovej névus (SN) – často bývajú diagnostikované až retrospektívne pri výskyte metastáz.

Mutácia génu CDKN2A, ktorý kóduje tumor supresory p16^INK4A (inhibítor bunkového cyklu) a p14^ARF (regulátor apoptózy), je jednou z najčastejších alterácií v melanóme. Vyskytuje sa aj u veľkej časti pacientov s familiárnym MM. Vo viacerých prácach bolo dokázané, že chýbanie imunohistochemickej expresie p16 v MM môže pomôcť pri odlíšení SN od MM u dospelých.

Al Dhaybi a spol. vykonali (ako prví) imunohistochemické vyšetrenie p16 a Ki-67 v šiestich Spitzoidných MM, 18 SN a 12 klasických névoch u pacientov vo veku menej ako 18 rokov. Všetky benígne lézie boli p16 pozitívne v jadre aj cytoplazme (väčšina difúzne, malá časť s negatívnymi bunkami v šachovnicovom ,,checkerboard” vzore), zatiaľ čo všetkých šesť MM bolo p16 negatívnych. V dvoch prípadoch bola prítomná abruptná strata p16 v MM vznikajúcom v pozitívne exprimujúcom néve. V MM bolo Ki-67 pozitívnych 18–66 % buniek, v SN menej ako 2 %. Štatisticky signifikantný rozdiel medzi MM a SN bol aj v počte mitóz na mm² (≥ 2 v MM versus < 2 v SN).

Limitom tejto práce je malý počet pacientov s MM. Navyše, niektoré práce dokázali, že strata expresie p16 koreluje so zvyšujúcou sa hrúbkou a hÍbkou invázie MM (5 zo šiestich MM v tejto práci bolo Clark level IV), resp. nie všetky MM strácajú expresiu p16. Možno skonštatovať, že strata expresie p16 spolu s vysokým proliferačným indexom (Ki-67, mitotická aktivita) v hrubej a hlbokej Spitzoidnej melanocytárnej lézii,vysoko favorizujú diagnózu MM. Použitie týchto markerov pri povrchových a tenkých léziách je prinajmenšom otázne. Dôležitým aspektom je aj použitie negatívnej expresie ako diagnostického markera – je nutné myslieť na falošnú negativitu vyšetrenia a vždy použiť vhodnú pozitívnu kontrolu.

Zdroj:

Al Dhaybi R et al. p16 Expression: A marker of differentiation between childhood malignant melanomas and Spitz nevi. J Am Acad Dermatol 2011; 65(2): 357–363.

– M. Švajdler ml. –

ENDOKRINOPATOLOGIE

... některé případy Hashimotovy thyreoiditidy a systémová sklerozující choroba spojená s IgG4 jsou v příbuzenském vztahu

Hakaru Hashimoto popsal v roce 1912 autoimunitní thyreoiditidu charakterizovanou hypotyreózou a strumou. Dnes je toto onemocnění, které nese Hashimotovo eponymum, řazeno do skupiny autoimunitních thyreopatií spolu s dalšími jednotkami, včetně Graves-Basedowovy choroby.

Přestože původní kritéria pro diagnózu Hashimotovy thyreoiditidy (HT) byla poměrně striktní a onemocnění bylo velmi jasně a přesně definováno, ukazuje se v posledních letech, že se přeci jen jedná o heterogenní skupinu podjednotek. Tradičně jsou rozlišovány vedle klasické HT ještě fibrózní varianta (s vazivově přestavěnou strumou, reprezentující asi 10 % všech případů HT), fibrózně atrofická varianta (velmi malá žláza o hmotnosti 1–6 g, histologicky obdobného vzhledu, jako u fibrózní varianty) a vzácná cystická varianta. Je zajímavé, že navzdory obecným představám nepředstavuje fibrózní HT terminální stádium zánětlivého postižení, ale že jde o primárně fibroproliferativní proces, kde fibróza žlázy vzniká ihned na počátku a dále se již nemění (1,2).

V posledních letech budí značnou pozornost skupina onemocnění, které jsou souborně označovány jako systémová sklerozující choroba spojená s IgG4 (IgG4 related sclerosing disease). Poprvé byla tato jednotka popsána ve slinivce jako autoimunitní pankreatitida, později byly rozpoznány i další manifestace této systémové nemoci (aortitida, retroperitoneální fibróza, sialoadenitida, sklerozující cholangoitida, dakryoadenitida, aj.) (3). Pro tyto nemoci je společným jmenovatelem autoimunitní povaha onemocnění, fibróza tvořící pseudotumorózní masu, vysoká sérová hladina IgG4 a dobrá reakce na léčbu kortikoidy. Etiologie a do značné míry i patogeneze nemoci jsou stále zahaleny rouškou tajemství, jisté však je, že hypergamaglobulinémie s vysokou hladinou IgG4 (způsobená intenzivní infiltrací tkáně IgG4 pozitivními plazmocyty) je pouze jakýmsi epifenoménem, který pravděpodobně nehraje v celém procesu výraznější patogenetickou úlohu. Nejedná se také o nález 100% senzitivní či specifický – vysoké hladiny IgG4 se vyskytují i u jiných chorob a naopak existují případy IgG4 chorob bez zvýšené sérové koncentrace tohoto imunoglobulinu (3).

V roce 2009 byly popsány první případy IgG4 pozitivní thyreoiditidy, které byly původně klasifikovány jako HT (4). Sérové hladiny IgG4 jsou u těchto nemocných zvýšené, ultrasonografický obraz štítné žlázy je odlišný od ostatních případů autoimunitní thyreoiditidy a histologické vyšetření u těchto případů přináší obraz totožný jako při postižení jiných orgánů IgG4 chorobou. Existence této velmi specifické podskupiny HT byla následně potvrzena rozsáhlejší studií, kde mezi 70 případy HT bylo nalezeno 19 IgG4 HT odpovídajících výše popsaným kritériím (2).

Případy IgG4 HT se od ostatních (“non-IgG4 HT”) liší v několika ohledech. Jedná se zpravidla o případy rychle progredující, s výraznějším stupněm hypotyreózy, s rychle narůstající strumou. Histologicky pak typicky nacházíme fibrotizaci parenchymu, která však nepřechází přes pouzdro žlázy do okolí (na rozdíl od Riedelovy thyreoiditidy, která má koneckonců k IgG4 systémové chorobě velmi pravděpodobně také úzký vztah). Na rozdíl od klasické HT mezi nemocnými s IgG4 HT převažují muži. U části pacientů lze současně prokázat jiné systémové projevy IgG4 choroby - sklerozující cholangoitidu či autoimunitní pankreatitidu (např. kolem 25 % pacientů s autoimunitní pankreatitidou má klinické či laboratorní známky hypotyreózy). V některých případech tedy HT může být první manifestací systémového onemocnění a správná diagnóza může nemocného směřovat k efektivní kortikoterapii.

Histologicky má IgG4 HT obraz fibrózy s významnou chronickou zánětlivou infiltrací. Bohatě zastoupeny jsou plazmatické buňky, jmenovitě pak IgG4+ plazmocyty. Pro patologa je tak důležité na možnost IgG4 HT myslet v případech fibrózní varianty HT s výrazným zastoupením plazmocytů v zánětlivém infiltrátu a v těchto případech cíleně imunohistochemicky pátrat po absolutním počtu IgG4+ plazmocytů (kritéria však nejsou zcela jednotná, autoři navrhují hranici >20/HPF), tak po jejich relativním podílu v rámci populace plazmocytů (navrhovaná je hranice >30 % IgG4/IgG) (1).

Otázkou zůstává, zda jsou všechny případy IgG4 HT totožné, či zda v některých případech nejde spíše než o onemocnění jediného orgánu o manifestaci systémového onemocnění.

Autoři přehledové práce shrnující tuto problematiku zdůrazňují dva důležité závěry pro praxi (1):

1. Vyšetření sérové koncentrace IgG4 by mělo být zařazeno mezi rutinně stanovované markery u pacientů s podezřením na HT.
2. Patolog by měl bez ohledu na informaci o existenci klinického podezření na IgG4 HT pomýšlet u všech případů fibrózní HT a cíleně pátrat po přítomnosti/zastoupení IgG4+ plazmocytů.

Zdroje:

1. Kakudo K et al. Diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis and IgG4-related sclerosing disease. Pathol Int 2011; 61(4): 175–183.

2. Li Y et al. Distinct clinical, serological, and sonographic characteristics of hashimoto’s thyroiditis based with and without IgG4-positive plasma cells. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1309–1317.

3. Laco J. Systémová sklerozující choroba spojená s imunoglobuliny IgG4 - současné poznatky. Cesk Patol 2010; 46(4): 82–85.

4. Li Y, Bai Y, Liu Z, et al. Immunohistochemistry of IgG4 can help subclassify Hashimoto’s autoimmune thyroiditis. Pathol Int 2009; 59(9): 636–641.

– A. Ryška –

PATOLOGIE MAMMY

... hyperplazie, na rozdíl od involuce, není v normální mléčné žláze častá a kontrolní normální vzorky z redukčních mamoplastik ve skutečnosti úplně normální nejsou

Epidemiologické studie a výzkum kancerogeneze v mléčné žláze vyžadují jako srovnávací materiál vzorky normální mléčné žlázy. Otázkou však je, kde v praxi takový materiál brát. S tímto úkolem se úspěšně snaží vypořádat Komen Tissue Bank (dále KTB) v americké Indianopolis, financovaná z charitativních zdrojů. Punkční vzorky pocházející od dobrovolných dárkyň z neselektované populace posloužily v předkládané studii ke zjišťování, jak vlastně „normální mamma“ vypadá.

Autoři srovnávali histologické nálezy v puncích z KTB (n = 455) s obrazem v redukčních mamoplastikách (dále RM, n = 259) a s nálezy v diagnostických punkcích s benigním nálezem (dále DBP, n = 319). Procento nálezů bez abnormality v tomto pořadí významně klesalo (KTB 65,1 % – RM 12,4 % – DBP 2,5 %). Přítomnost proliferativních lézí pak celkem logicky stoupala (KTB 3,3 % – RM 17,0 % – DBP 34,9 %). Pokud se z proliferativních lézí vydělila atypická hyperplazie, byl výsledek: KTB 0,7 % – RM 0,8 % – DBP 8,2 %. Výskyt podstatné lobulární involuce (nad 75 % lobulů) byl v sestavách obdobný (KTB 43,0 % – RM 36,5 % – DBP 46,1 %). Kohorta DBP však byla významně starší: medián věku byl pro KTB 38, pro RM 36 a pro DBP 48 let. Podstatná lobulární involuce je tedy v neselektovaných normálních mammách výrazně častější.

Srovnání dobrovolných dárkyň s již rizikovými, byť zatím nenádorovými, nálezy v sestavě diagnostických punkcí jistě překvapivé není – punkce jsou indikovány při abnormálních nálezech v zobrazovacích metodách. Z hlediska „normálnosti“ však neobstála ani sestava materiálu z redukčních mamoplastik díky vyššímu výskytu proliferativních lézí (i když ne atypických) a méně zastoupené lobulární involuci. Materiál z mamárních redukcí je přitom v řadě studií ke srovnávání používán, hlavně proto, že jiný prostě k dispozici není. Mammy vyžadující objemovou redukci ale mají, celkem logicky, jiný poměr proliferace a involuce žlázy než je norma. Druhým poučením může být samotná existence Komen Tissue Bank, a to, že je v silách dobře fungující organizace motivovat podstatné množství dobrovolných dárkyň k nepříjemnému a bolestivému odběru bez jakékoliv hmotné kompenzace. Alespoň v Indianě.

Zdroje:

1. Degnim AC et al.: Histologic findings in normal breast tissues: comparisonto to reduction mammaplasty and benign breast disease tissues. Breast Cancer Research and Treatment, Online First™, 31 August 2011.

2. Susan G. Komen for the Cure^® Tissue Bank at the IU Simon Cancer Center http://komentissuebank.iu.edu/.

– R. Nenutil –

PATOLOGIE GIT

... v resekátech žaludku může být Helicobacter pylori nedetekovatelný bez imunohistochemického vyšetření

Klasický vzhled bakterie Helicobacter pylori (HP) připomínající křídla vlaštovky nebo racka v konvenčním barvení hematoxylinem a eozinem (HE), případně zřetelněji v Giemsově barvení (GS), nebo při použití stříbřící metody podle Warthina a Starryho (WS), je dobře znám. Stejně tak méně charakteristická kokoidní forma této bakterie je ve světovém písemnictví bohatě dokumentována a ilustrována. Autoři monitorovaného článku však informují o výskytu morfologické formy tohoto mikroorganismu, která uniká pozorování při použití výše uvedených barvících metod a je patrná pouze při imunohistochemickém vyšetření.

Autoři provedli imunohistochemické vyšetření s protilátkou proti HP ve vzorcích z 28 resekátů obsahujících žaludeční komponentu (ve dvou případech byl příčinou resekce dlaždicobuněčný karcinom jícnu, ve 4 adenokarcinom žaludku, v 9 žaludeční by-pass pro morbidní obezitu, v 8 hiátová hernie, v 1 gastroparéza, v 1 tumor pankreatu, a ve 3 krvácející nebo perforovaný peptický vřed). Ve 25 případech byl v žaludeční části resekátu přítomen obraz chronické gastritidy, z toho v 7 případech aktivní. HP byl imunohistochemicky pozitivní v 6 případech, přičemž ve všech těchto případech byla také přítomna chronická gastritida, ve 3 případech aktivní. Ale pouze ve 3 z těchto 6 případů byl HP patrný v běžných barveních (HP, GS, WS). Zbylé 3 případy obsahovaly pouze imunohistochemicky pozitivní okrouhlá granula větší velikosti než běžné kokoidní formy, nebo dokonce hrudky amorfního materiálu. Tyto struktury byly v běžných barveních interpretovány jako hlen nebo degenerující žaludeční epitelové buňky. Elektronmikroskopické vyšetření však prokázalo přítomnost mikroorganismů morfologicky odpovídajících HP, i když často s degenerativními změnami, tvořící shluky a promíšené s hlenem, někdy přítomné i v makrofázích a epitelových buňkách. Zajímavé je, že žádný z 10 kontrolních endoskopicky odebraných vzorků neobsahoval tyto struktury, ale pouze klasické a/nebo kokoidní formy HP. Z toho autoři usuzují, že by anomální morfologie HP mohla být způsobena tím, že resekát je do fixačního roztoku vložen po delší době než endoskopicky získaný vzorek.

Ačkoli je toto pozorování zajímavé, nelze z něj jednoznačně vyvodit nutnost zavedení ekonomicky náročné imunohistochemické detekce HP. Vzhledem k tomu, že v endoskopických vzorcích k uvedeným změnám nedochází, lze za dostačující považovat i detekci HP běžnými metodami v materiálu z předoperačního nebo kontrolního pooperačního endoskopického vyšetření. V rámci pooperačního vyšetření lze klinikovi endoskopický odběr žaludeční sliznice navrhnout zejména v případě, je-li v resekátu zastižena chronická gastritida bez přítomnosti HP v běžných barveních.

Zdroj:

Aggarwal et al. Unusual Helicobacter pylori in gastric resection specimens: an old friend with a new look. Int J Surg Pathol 2011; 19(3):297–302.

– O. Daum –