Kožní nálezy u dialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení kožních změn a vlastností pruritu u pacientů s chronickým selháním ledvin.

Metody:
Projekt zahrnoval klinické vyšetření a dotazníkový průzkum zaměřený na pruritus a kožní nálezy.

Výsledky:
Pruritus různé intenzity byl zjištěn u 58 % pacientů. Z toho ve 27 % byl přítomen již před zahájením dialýzy. U 15 % nemocných se jednalo o generalizovaný pruritus, stejné procento pacientů uvedlo, že trpí vlivem svědění poruchami spánku. Analýza pruritu podle metody dialýzy a přítomnosti diabetes mellitus neodhalila významné rozdíly. Intenzita pruritu nezávisela na délce dialýzy. U pacientů se zavedenou terapií pruritu antihistaminiky a emoliencii byla léčba úspěšná v 70 % u diabetiků a v 74 % u nediabetiků. Další kožní změny zahrnovaly suchost kůže (87 %), elastosis cutis (67 %), mykotické, bakteriální či virové kožní infekce (58 %), bledost (51 %), kožní hematomy a ekchymózy (41 %), pigmentace (28 %), zhoršené hojení ran (28 %), lamelární deskvamaci (26 %), makroglosii (22 %), kožní léze klinicky suspektní z malignity (8 %), half-and-half nails (5 %), bulózní dermatózy (5 %), prurigo nodularis (2 %), kalcifikace (1 %), gynekomastii (1 %) a perforující dermatózy (1 %).

Závěr:
Chronické selhání ledvin je spojeno s četnými kožními změnami s významným dopadem na kvalitu života pacientů, proto je žádoucí pravidelné sledování dermatologem.

Klíčová slova:
chronické renální selhání – dialýza – pruritus

Úvod

U dialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin se vyskytují četné kožní změny a více či méně specifické dermatózy, jejichž incidence popisovaná v literatuře kolísá v širokém rozmezí (2, 3, 5, 6, 9, 12, 13). Například publikovaná prevalence výskytu kožního pruritu kolísá mezi 19–90 % (7, 8, 10, 15). V nedávné době byl v literatuře popsán pokles výskytu uremického pruritu, což bývá dáváno do souvislosti s lepší kvalitou dialyzačních přístrojů a metod očišťování krve v současnosti (5, 9, 14).

Tyto skutečnosti daly základ studii provedené v roce 2006 na Dermatovenerologické klinice FN Plzeň ve spolupráci s nefrology dialyzačního centra I. interní kliniky FN Plzeň.

Cíle projektu

• stanovit prevalenci kožního pruritu u pacientů s chronickým selháním ledvin a specifikovat jej z kvalitativního i kvantitativního hlediska;
• stanovit prevalenci zjištěných kožních změn a dermatóz souvisejících s dialýzou těchto pacientů;
• popsat výskyt kožních změn a dermatóz nesouvisejících s dialýzou;
• zavést sledování a případně léčbu u pacientů se zjištěnými léčebně ovlivnitelnými dermatózami.

Metody

Projekt se skládal z klinického vyšetření a dotazníku. Celkem bylo v průběhu roku 2006 vyšetřeno 137 pacientů dialyzačního centra FN Plzeň se zavedenou chronickou hemodialýzou, hemodiafiltrací a peritoneální dialýzou. V anamnéze byla zaznamenána i předchozí alogenní orgánová transplantace a současné onemocnění diabetes mellitus, v laboratorních výsledcích hladina parathormonu pacientů.

Vyřazeni byli pacienti s délkou očišťování krve kratší než 3 měsíce a ti, kteří nesouhlasili s klinickým dermatovenerologickým vyšetřením a současně prováděným dotazníkovým průzkumem.

Pacienti

Celkem bylo vyšetřeno 137 pacientů, z toho 84 (61 %) mužů a 53 (37 %) žen. Věkový průměr byl 65 let. Všichni pacienti byli bílé rasy, 60 (44 %) vyšetřených mělo diabetes mellitus a 14 (10 %) z nich v minulosti podstoupilo alogenní transplantaci orgánu, nejčastěji ledviny, event. v kombinaci s transplantací slinivky břišní.

93 (68 %) nemocných mělo jako metodu očišťování krve zavedenou hemodialýzu, 16 (12 %) hemodiafiltraci a 28 (20 %) nemocných bylo na peritoneální dialýze. Délka dialýzy byla v průměru 38 měsíců s rozmezím od 4 do 165 měsíců.

Průběh vyšetření

Vyšetřování bylo organizováno v průběhu dialýzy, u pacientů s peritoneální dialýzou během plánované nefrologické kontroly. Každý pacient po získání souhlasu s vyšetřením absolvoval krátký pohovor spojený s vyplněním dotazníku a klinické dermatovenerologické vyšetření, kdy v případě potřeby byla současně i zavedena léčebná intervence či sledování pacienta dermatovenerologem.

Dotazník

Obsahem dotazníku byly demografické údaje pacientů, údaje o dialýze, data z osobní anamnézy nemocných, určení fototypu a fotosenzitivity, podrobně byl s pacienty rozebírán pruritus (pacient sám vybíral z nabízených charakteristik, zaznamenávány byly i komentáře pacientů k tématu). Popisovaly se dermatózy a kožní změny související i nesouvisející s očišťováním krve, pigmentové kožní projevy a přítomnost suspektních kožních malignit. Kompletní obsah dotazníku je uveden v tabulce 1).

Výsledky

1. Pruritus

Na svědění kůže si stěžovalo celkem 58 % všech vyšetřených pacientů. Ve 27 % pacienti s pruritem uvedli přítomnost pruritu již před zahájením dialýzy. Pruritus byl ve 49 % případů mírný, v 34 % střední a v 16 % silný až nesnesitelný.

U 15 % nemocných s pruritem se jednalo o generalizovaný pruritus, ostatní svědila jen určitá část těla, nejčastěji záda. Téměř polovina nemocných (49 %) uváděla pruritus jen intermitentně a 15 % nemocných s pruritem uvedlo, že trpí vlivem svědění poruchami spánku.

Analýza pruritu podle metody dialýzy a přítomnosti diabetes mellitus neodhalila významné rozdíly (obr. 1). Vývoj vlastností pruritu v průběhu zavedené dialýzy ukazuje obr. 2.

U 28 % nemocných pruritus vznikl do 3 měsíců po zahájení očišťování krve. Intenzita pruritu nezávisela na délce dialýzy a nebylo zjištěno ani zlepšení pruritu v posledních letech u pacientů s dlouhodobou dialýzou, jak bylo původně předpokládáno (obr. 3).

Celkem 36 % pacientů mělo zavedenou antipruriginózní terapii lokálně či celkově podávanými léky (nejčastěji emoliencia a antihistaminika, ojediněle uvedena jako velmi úspěšná i terapie opiáty – tramadoli hydrochloridum kapky a fyzikálně ochlazováním). Tato léčba byla úspěšná v 70 % u diabetiků a v 74 % u nediabetiků.

Jen 6 (4 %) ze všech nemocných nemělo během jednorázového vyšetření zvýšenou hladinu parathormonu, jehož zvýšené hladiny mohou být jednou z příčin kožního pruritu u dialyzovaných.

2. Zjištěné kožní změny

Další kožní změny zahrnovaly suchost kůže (87 %), elastosis cutis (67 %), mykotické, bakteriální či virové kožní infekce (58 %), bledost (51 %), kožní hematomy a ekchymózy (41 %), kožní pigmentace (28 %), zhoršené hojení ran (28 %), lamelární deskvamaci (26 %), makroglosii (22 %), klinicky suspektní maligní kožní projevy (8 %), z nichž nejzávažnější byl histologicky potvrzený superficiálně se šířící melanom (celkově byl zjištěn 7krát bazocelulární karcinom, 3krát cornu cutaneum, 2krát maligní melanom (v 1 případě pacient excizi odmítl), 1krát pigmentový névus klinicky atypického vzhledu a 1krát melanosis circumscripta praecancerosa Dubreuilh). Ve 3 případech se jednalo o duplicitu výskytu klinicky suspektních maligních kožních projevů. Dále byly zjištěny half-and-half nails (5 %), bulózní dermatózy (5 %), prurigo nodularis (2 %), kalcifikace (1 %), gynekomastie (1 %) a perforující dermatózy (1 %). U pacientů byly popsány tyto dermatózy infekčního původu: onychomycosis, tinea manuum et pedum, verrucae vulgares, herpes simplex labialis, anguli infectiosi, pyodermie/folliculitis, paronychia, syndrom diabetické nohy a infikované bércové vředy. Bulózní dermatózy byly přítomny u 7 pacientů ( 5 % ze 137), a to 7krát pseudoporfyrie a 1krát porphyria cutanea tarda.

Diskuse

Studie nepotvrdila hypotézu, že dlouhodobě dialyzovaní pacienti by měli v posledních letech mít méně časté svědění kůže v porovnání s minulostí. Charakteristiky pruritu se nelišily u diabetiků v porovnání s nediabetiky, což bylo překvapivé vzhledem k předpokládanému sumačnímu efektu renálního pruritu s pruritem diabetické etiologie u těchto nemocných. Pruritus se nelišil u pacientů s peritoneální dialýzou v porovnání s pacienty na hemodialýze a hemodiafiltraci, ačkoliv jde o  metody očišťování krve odlišné zejména transportem molekul střední velikosti s předpokládaným vlivem na pruritus. Pacienti s peritoneální dialýzou uváděli o něco častěji zlepšení pruritu v porovnání se zahájením dialýzy než ti s hemodialýzou a hemodiafiltrací.

Překvapivě více než 2/3 nemocných se zavedenou antipruriginózní léčbou antihistaminiky a emoliencii uváděly, že je terapie účinná, zatímco v literatuře popisovaná účinnost tohoto způsobu léčby je podstatně nižší. (1, 3) V době studie nikdo z pacientů nedocházel na fototerapii, která je považována za účinnou léčebnou metodu uremického pruritu (4, 6, 11). Tak vysoká úspěšnost uvedených základních terapeutických preparátů by mohla svědčit o tom, že vlivem zkvalitnění dialyzačních metod je svědění mírnější právě ve smyslu lepší reakce na léčebné intervence.

Vzhledem k tomu, že kožní změny byly zjištěny u naprosté většiny vyšetřených nemocných, je žádoucí, aby pacienti v dialyzačním programu byli pravidelně vyšetřováni kožním lékařem. To by mělo napomoci i včasnému odhalení závažných dermatóz, zejména kožních prekanceróz a malignit, a zvýšit tak kvalitu života těchto vesměs polymorbidních pacientů.

Došlo do redakce: 18. 8. 2008

MUDr. Magda Kumpová, MS

Pod Kopcem 13

326 00 Plzeň

E-mail: kumpovam@fnplzen.cz