Oboustranná inguinální hernie řešená síťkou během extraperitoneální roboticky asistované radikální prostatektomie

Stáhnout PDF

Autoři: Milan Hora ¹; Petr Stránský ¹; Hana Sedláčková ¹; Jiří Ferda ²; Ondřej Hes ³
Působiště autorů: Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň ¹; Klinika zobrazovacích metod, LF UK a FN Plzeň ²; Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň ³
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2021; 25(2): 143-146
Kategorie: Z urologické praxe v obrazech

Inguinální hernie je poměrně častý nález u mužů indikovaných k radikální prostatektomii (RP) (1). Dříve jsme řešili inguinální kýly při laparoskopické extraperitoneální radikální prostatektomii pomocí síťky ProGrip™ (tzv. metoda TEP – Totally Extraperitoneal Patch). S přechodem na robotickou variantu RP jsme začali preferovat místo extraperitoneálního transperitoneální přístup. U muže indikovaného k robotické RP (RRP) s oboustrannou inguinální hernií jsme řešili, jak ošetřit vše v jedné době. Zvažovali jsme metodu TAPP (TransAbdominal Preperitoneal Patch) s použitím síťky Dextile™ Medtronic (síťka bez otvorů, samofixační), kde jsme si ale nebyli jistí, že přiložení síťky na stěnu pánve s částečně odpreparovaným peritoneem bude vhodnou variantou. Nakonec jsme se rozhodli pro extraperitoneální přístup (2) s duplikováním techniky námi používané dříve při laparoskopické variantě (3, 4).

Muž 70 let s PSA 10,8 μg/l, proPSA 19 pg/ml, PHI 60,06. MRI prostaty v levém laloku ložisko stupně 4 dle PIRADS v 2.1 velikosti 13 × 4 mm (Obr. 1). Biopsie prostaty (systematická a cílená softwarová) pravý lalok pěti vzorků negativních, levý lalok šest vzorků ze šesti pozitivních (cílená a systematická, 70 % infiltrace), adenokarcinom WHO grade group 2. Riziko postižení uzlin dle Brigantiho nomogramu 2019 (5, 6) 4,6 %. BMI 20,8 kg/ m2. Hypotyreóza léčená levothyroxinem a dále užíval atorvastatin na hyperlipidemii. Kuřák 20 cigaret za den. Indikován po domluvě k radiální prostatektomii nervy šetřící vpravo.

3T MRI prostaty s označeným ložiskem v levém
laloku<br>
Fig. 1. 3T MRI of the prostate with tumour in the left
lobe — Obr. 1. 3T MRI prostaty s označeným ložiskem v levém laloku
Fig. 1. 3T MRI of the prostate with tumour in the left lobe

Z krátké incize pod pupkem vytvořen operační prostor prevezikálně pomocí ukazováku, po prstu zavedeny čtyři porty a původní incizí pátý port (robotický) s obturačním konusem (určený pro laparoskopii Hassonovou technikou) (Obr. 2, 3). Provedena standardní RRP nervy šetřící vpravo pomocí Hem-o-lok® klipů velikosti L, preparát prostaty 45 g, následné vypreparování přímých tříselných kýl (Obr. 4, 5) a semenných provazců a přiložení samofixačních sítěk ProGrip™ oboustranně (Obr. 6, 7, 8, 9).

Robotický port 8 mm s obturačním „Hasson”
konusem<br>
Fig. 2. Robotic port 8 mm with obturation „Hasson”
cone — Obr. 2. Robotický port 8 mm s obturačním „Hasson” konusem
Fig. 2. Robotic port 8 mm with obturation „Hasson” cone

Rozložení portů na konci výkonů, kdy levý je
nahrazen sukčním drénem
Pozn. Jedná se o ilustrační foto jiného muže, neboť
u daného nenafoceno<br>
Fig. 3. Port layout at the end of the surgery, when
the left port is replaced by a suction drain already. This
is another man
Note: This is an illustrative photo of another man,
because it was not photographed for that one — Obr. 3. Rozložení portů na konci výkonů, kdy levý je nahrazen sukčním drénem Pozn. Jedná se o ilustrační foto jiného muže, neboť u daného nenafoceno
Fig. 3. Port layout at the end of the surgery, when the left port is replaced by a suction drain already. This is another man Note: This is an illustrative photo of another man, because it was not photographed for that one

Levá strana pánve; nůžky pod semenným
provazcem; provazec podbíhá dolní epigastrické cévy,
nad nimi nahoře a vpravo je patrná vlastní přímá
inguinální hernie<br>
Fig. 4. Left side of the pelvis; scissors under the spermatic
cord; the spermatic cord runs under the lower
epigastric vessels, above them at the top and right you
can see own direct inguinal hernia — Obr. 4. Levá strana pánve; nůžky pod semenným provazcem; provazec podbíhá dolní epigastrické cévy, nad nimi nahoře a vpravo je patrná vlastní přímá inguinální hernie
Fig. 4. Left side of the pelvis; scissors under the spermatic cord; the spermatic cord runs under the lower epigastric vessels, above them at the top and right you can see own direct inguinal hernia

Pravá stěna pánve; nástroje ProGrasp® a nůžky
pod semenným provazcem, nahoře patrné dolní
epigastrické cévy a vlevo (mediálně) od nich na okraji
obrázku vstup do vaku přímé tříselné kýly<br>
Fig. 5. The right wall of the pelvis; instruments Pro-
Grasp® and scissors under the spermatic cord, the lower
epigastric vessels visible at the top and the entrance
to the sac of the straight inguinal hernia to the left
(medially) from the edge of the image — Obr. 5. Pravá stěna pánve; nástroje ProGrasp® a nůžky pod semenným provazcem, nahoře patrné dolní epigastrické cévy a vlevo (mediálně) od nich na okraji obrázku vstup do vaku přímé tříselné kýly
Fig. 5. The right wall of the pelvis; instruments Pro- Grasp® and scissors under the spermatic cord, the lower epigastric vessels visible at the top and the entrance to the sac of the straight inguinal hernia to the left (medially) from the edge of the image

Síťka ProGrip™ pravostranná<br>
Fig. 6. Right side mesh ProGrip™ — Obr. 6. Síťka ProGrip™ pravostranná
Fig. 6. Right side mesh ProGrip™

Síťka vpravo ještě před podvlečením pod
semenným provazcem<br>
Fig. 7. Mesh on the right side before placement behind
the seminal cord — Obr. 7. Síťka vpravo ještě před podvlečením pod semenným provazcem
Fig. 7. Mesh on the right side before placement behind the seminal cord

Přiložená síťka ProGrip™ vlevo již podvlečena
pod semenným provazcem a překlopená uzávěra přes
ventrální defekt v síťce (umožňující podejití semenného
provazce)<br>
Fig. 8. The enclosed mesh ProGrip™ on the left is
already lined under the seminal cord and the cap is
folded over a ventral defect in the mesh (enabling the
seminal cord to be undercut) — Obr. 8. Přiložená síťka ProGrip™ vlevo již podvlečena pod semenným provazcem a překlopená uzávěra přes ventrální defekt v síťce (umožňující podejití semenného provazce)
Fig. 8. The enclosed mesh ProGrip™ on the left is already lined under the seminal cord and the cap is folded over a ventral defect in the mesh (enabling the seminal cord to be undercut)

Pohled do pánve na konci operace, po obou
stranách patrná síťka<br>
Fig. 9. View into the pelvis at the end of the operation,
mesh is visible on both sides — Obr. 9. Pohled do pánve na konci operace, po obou stranách patrná síťka
Fig. 9. View into the pelvis at the end of the operation, mesh is visible on both sides

Celková krevní ztráta 400 ml, doba výkonu od řezu po zašití ran („skin to skin“) 142 minut. Hojení per primam intentionem. Katétr odstraněn desátý pooperační den. Histologie (zpracováno technikou celoplošných řezů (7)) adenokarcinom prostaty pT2c Pn0 WHO group grade 3, levý lalok ložisko dorzolaterálně 18 × 10 × 15 mm a vpravo drobné dorzálně, které v rozsahu 4 mm dosahuje do okrajů, tedy pR1. Kontrola za pět týdnů od operace: PSA < 0,04 μg/l, zajišťovací vložka přes den, vymizení hernií.

Došlo: 29. 3. 2021

Přijato: 16. 4. 2021

Kontaktní adresa:

prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň

e-mail: horam@fnplzen.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Zpracovaní článku nebylo podpořeno žá dnou společností. Podpořeno projektem MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)

Zdroje

1. Stránský P, Ürge T, Trávníček I, et al. Plastika tříselné kýly a laparoskopická radikální extraperitoneální prostatektomie. Ces Urol 2019; 23(4): 333–340.

2. Hoření E, Čermák M, Chmelík F, Heráček J, Kočárek J. Extraperitoneální robotická radikální prostatektomie s bilaterálním šetřením nervově‑cévních svazků. Ces Urol 2018; 22(2): 84–86.

3. Hora M, Stránský P, Ürge T, et al. Laparoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie nervy šetřící – video. Ces Urol 2017; 21(4): 268–271.

4. Broďák M, Košina J, Hušek P, et al. Srovnání laparoskopické a retropubické radikální prostatektomie – zkušenosti z jednoho centra. Ces Urol 2012; 16(4): 222–229.

5. Gandaglia G, Ploussard G, Valerio M, et al. A Novel Nomogram to Identify Candidates for Extended Pelvic Lymph Node Dissection Among Patients with Clinically Localized Prostate Cancer Diagnosed with Magnetic Resonance Imaging-targeted and Systematic Biopsies. European urology 2019; 75(3): 506–514.

6. Gandaglia G, Martini A, Ploussard G, et al. External Validation of the 2019 Briganti Nomogram for the Identification of Prostate Cancer Patients Who Should Be Considered for an Extended Pelvic Lymph Node Dissection. European urology 2020; 78(2): 138–142.

7. Pivovarčíková K, Branžovský J, Bauleth K, et al. Radikální prostatektomie – analýza 191 případů vyšetřovaných metodikou celoplošných řezů (whole-Mount Section). Ces Urol 2014; 18(1): 26–32.