Dorzální protuberance pubické symfýzy jako překážka provedení radikální prostatektomie

Stáhnout PDF

Autoři: Milan Hora ¹; Jiří Ferda ²; Kristýna Pivovarčíková ³; Jaroslav Zeman ⁴; Hana Sedláčková ¹
Působiště autorů: Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň ¹; Klinika zobrazovacích metod, LF UK a FN Plzeň ²; Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň ³; Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, LF UK a FN Plzeň ⁴
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2021; 25(2): 137-139
Kategorie: Z urologické praxe v obrazech

Dorzální protuberance (ev. protruze) pubické symfýzy (1, 2) klinicky významně ztěžující provedení výkonu je poměrnou častý nález při radikální prostatektomii (RP), odhadujeme minimálně 10 %. Při aplikaci retropubického přístupu může znesnadňovat či dokonce znemožňovat přístup k Santorinskému plexu, jeho bezpečnému ošetření a též provedení uretrovezikální anastomózy. U otevřené retropubické radikální prostatektomie není problém v případě potřeby odseknout protuberanci dlátem. Je popsáno i užití elektrokauteru (3). U laparoskopické radikální prostatektomie (LRP) může být důvodem konverze se zmíněným odseknutím protuberance. Sami jsme v našem již historickém souboru 1 046 LRP z tohoto důvodů konvertovali 2× (0,19 %).

V obrazové kazuistice prezentujeme objemnou pubickou protuberanci, která byla dobře patrná na MRI (obr. 1) a nemocný byl informován, že nález může znemožnit robotické provedení RP. Výkon proveden na čtyřramenném přístroji da Vinci Xi, transperitoneálním přístupem. Během uvolnění Retziova prostoru byla verifikována objemná protuberance pubické symfýzy odpovídající MRI nálezu (obr. 2). Při palpaci protuberance robotickými nástroji však bylo patrné, že není tvrdá (jako například u osteofytů), ale balotuje. Pokusili jsme se tedy úspěšně pomocí nůžek otevřít perichondrium, pod nímž se nalézaly měkké sekvestry (obr. 3, 4). Podařilo se protuberanci dostatečně zresekovat, takže byla radikální prostatektomie proveditelná. Ale přístup k Santorinskému plexu a uretře byl stejně možný jen díky využití robotických nástrojů a ventrálně rotované 30° optiky. Histologický nález z odstraněné tkáně symfýzy byl následující: útržky místy mírně hypercelulární hyalinní chrupavky, bez výraznějších atypií a kolagenní vazivo. Z klinických vlastností a vyšetření patologem tedy vyplývá, že v tomto případě nelze nález u pacienta při přítomnosti pouze chrupavčitých hmot (při absenci kostěné složky) definitivně uzavřít jako osteokartilaginózní exostózu (osteochondrom). Nález byl nespecifický, nelze ho shrnout do žádné definované histologické jednotky. Pooperační průběh byl bez komplikací.

MRI, T2 vážení, sagitální řez oblastí pubické symfýzy;
měřítkem označena masivní protuberance šíře až 1,9 cm<br>
Fig. 1. MRI, T2, sagittal view through pubic symphysis;
massive pubic protuberance marked with gauge, width
up to 1.9 cm — Obr. 1. MRI, T2 vážení, sagitální řez oblastí pubické symfýzy; měřítkem označena masivní protuberance šíře až 1,9 cm
Fig. 1. MRI, T2, sagittal view through pubic symphysis; massive pubic protuberance marked with gauge, width up to 1.9 cm

Peroperační obrázek. Optika 30° rotovaná dorzálně;
na horní části obrázku nad linií a mezi nástroji (nůžky a bipolární
grasper Maryland™) je patrná protuberance<br>
Fig. 2. Picture form surgery. Optic 30° rotated ventrally;
protuberance is visible in the upper part of figure
over line and between instruments (scissors and bipolar
grasper Maryland™) — Obr. 2. Peroperační obrázek. Optika 30° rotovaná dorzálně; na horní části obrázku nad linií a mezi nástroji (nůžky a bipolární grasper Maryland™) je patrná protuberance
Fig. 2. Picture form surgery. Optic 30° rotated ventrally; protuberance is visible in the upper part of figure over line and between instruments (scissors and bipolar grasper Maryland™)

Monopolárními nůžkami zahájena incize protuberance,
která při pohmatu s grasperem (Prograsp™) balotovala<br>
Fig. 3. Incision of protuberance begins with monopolar
scissors; protuberance was relatively soft by
touching of grasper (Prograsp™) — Obr. 3. Monopolárními nůžkami zahájena incize protuberance, která při pohmatu s grasperem (Prograsp™) balotovala
Fig. 3. Incision of protuberance begins with monopolar scissors; protuberance was relatively soft by touching of grasper (Prograsp™)

Po naříznutí perichondria se vyprazdňují hmoty
připomínající revmatické tofy<br>
Fig. 4. Following incision of perichondrium, mass
protruded and resembling rheumatic toff — Obr. 4. Po naříznutí perichondria se vyprazdňují hmoty připomínající revmatické tofy
Fig. 4. Following incision of perichondrium, mass protruded and resembling rheumatic toff

Protuberance téměř kompletně odříznuta, přístup
k Santorinskému plexu již možný, byť byla nutná optika 30°
s rotací ventrálně; s přímohlednou optikou a běžnými laparoskopickými
nástroji by nebyl výkon proveditelný<br>
Fig. 5. Protuberance almost completely cut off, access to
the Santorini plexus already possible, although 30 ° optics
with ventral rotation were required; with straight-line
optics and conventional laparoscopic instruments, performance
would not be feasible — Obr. 5. Protuberance téměř kompletně odříznuta, přístup k Santorinskému plexu již možný, byť byla nutná optika 30° s rotací ventrálně; s přímohlednou optikou a běžnými laparoskopickými nástroji by nebyl výkon proveditelný
Fig. 5. Protuberance almost completely cut off, access to the Santorini plexus already possible, although 30 ° optics with ventral rotation were required; with straight-line optics and conventional laparoscopic instruments, performance would not be feasible

Incize Santorinského plexu nůžkami za použití
30 ° optiky rotované ventrálně<br>
Fig. 6. Cut of Santorini plexus – 30 ° optics with ventral
rotation — Obr. 6. Incize Santorinského plexu nůžkami za použití 30 ° optiky rotované ventrálně
Fig. 6. Cut of Santorini plexus – 30 ° optics with ventral rotation

Došlo: 28. 1. 2021

Přijato: 9. 2. 2021

Kontaktní adresa:

prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň E. Beneše 13, 305 99 Plzeň

e‑mail: horam@fnplzen.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice) Plzeň – FNPl, 00669806.

Zdroje

1. Nam D‑H, Hwang EC, Im CM, et al. Factors affecting the outcome of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: pelvic arch interference and depth of the pelvic cavity. Korean journal of urology 2011; 52(1): 39–43.

2. Samavedi S, Abdul‑Muhsin H, Pigilam S, Sivaraman A, Patel VR. Handling difficult anastomosis. Tips and tricks in obese patients and narrow pelvis. Indian J Urol 2014; 30(4): 418–422.

3. Kim SC, Weiser AC, Nadler RB. Resection of a posterior pubic symphyseal protuberance using the electrocautery device. Urology 2000; 55(4): 586–587.