Komentář k článku Schraml J, Hlavička M, Broul M, Cihlář F. Miniivazivní uzávěr vezikovaginální píštěle pomocí robota jednoportovým vstupem

Autoři Jan Schraml, Martin Hlavička, Marek Broul, Filip Cihlář v článku „Miniinvazivní uzávěr vezikovaginální píštěle pomocí robota jednoportovým vstupem" uvádějí, že primární léčbou vezikovaginální fistuly byl v éře otevřené chirurgie vaginální přístup a k transabdominální rekonstrukci se přistupovalo až po jeho selhání (s. 98), což není zcela přesné, protože existovaly a existují píštěle primárně nevhodné k transvaginální rekonstrukci. Z éry otevřené urologické chirurgie jako citaci vybírám „klasiku", která potvrzuje mé tvrzení: Blandy J. (ed). Operative Urology. 2nd ed. 1986, ISBN 0-632-01194-7. Dávno popsané principy chirurgie vezikovaginálních píštělí stále platí i pro nejmodernější operační metody. Robotický systém da Vinci lze, podle vlastních zkušeností, efektivně využít dokonce i pro rekonstrukci postaktinických fistul. Já osobně v chirurgii fistul nevidím podstatnou výhodu aplikace jednoportového systému z důvodu významného omezení rozsahu pohybů ramen (což je zřetelně patrné na videu) za cenu zanedbatelného snížení invazivity.

doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D.

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: dolezel@mou.cz

Brno, 29. 7. 2019

Odpověď autorů na komentář

Jednoportová chirurgie je obecně spojena s horším manipulačním prostorem uvnitř těla pacienta (a přesto se rozvíjí), stejně tak tomu je i v případě využití robotického systému, byť některá úskalí jsou pomocí robotického software eliminována. Systém da Vinci Xi® Single‑site technology (umožňuje čtyřramenný systém využít i pro jednoportový přístup; nejedná se o zcela nový a sofistikovanější systém SP – Single Port) umožňuje výkon provést pouze cca 30mm incizí, která se zcela skryje v jizvě pupku. Pro mnoho žen je tento kosmetický efekt velice důležitý o to více, pokud podstoupily hysterektomii vaginální cestou. Proto v těchto případech dáváme přednost již zmíněnému jednoportovému výkonu i za cenu horšího komfortu pro operatéra. Ale v případě nutnosti – nemožnosti provést výkon v odpovídající kvalitě – jsme připraveni doplnit Single‑site výkon o poslední (čtvrté) volné rameno dalším rutinním portem mimo oblast zavedeného single portu či úplně převést výkon na klasický multiportový robotický výkon, kterým provádíme primárně všechny postaktinické píštěle. Kosmetický efekt operací bude v budoucnu hrát ještě vetší roli ruku v ruce s tím, jak se v populaci šíří tetováž. Již dnes mnohdy volíme i místo kožní incize s ohledem na tetováž a její následnou rekonstrukci.

Postavení vaginálního přístupu bylo široce diskutováno i na posledním Zimním urologickém sympoziu v lednu 2019 ve Špindlerově Mlýně, kde na tuto možnost, v jeho podání velice úspěšnou, upozorňoval v této souvislosti profesor T. Hanuš.

Naše pracoviště se před érou miniinvazivní chirurgie (laparoskopie) řadilo k těm pracovištím, která vždy volila vaginální způsob uzávěru vezikovaginální píštěle, pokud nebylo kontraindikací k tomuto výkonu. To bylo dáno obavou z vysoké invazivity transabdominálního výkonu a z toho vyplývajících rizik komplikací, které byly u postaktinických píštělí potencovány proběhlým radiačním traumatem v této oblasti. Právě možnost iniciace rozvoje střevních komplikací v postaktinicky změněném terénu v důsledku transabdominálního výkonu nás vedla k ponechání tohoto výkonu v záloze až v případě neúspěchu vaginální operace. Tento postoj a postup jsme přehodnotili v důsledku příchodu miniinvazivních technik na bázi laparoskopie, protože i roboticky asistovaná chirurgie není nic jiného než vyšší stupeň laparoskopie.

Za autorský kolektiv

MUDr. Jan Schraml, Ph.D.

Klinika urologie a robotické chirurgie

Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Sociální péče 3316/12A, Ústí nad Labem

e-mail: jan.schraml@kzcr.eu

Ústí nad Labem, 11. 8. 2019