Katarakta po úraze bleskom

Souhrn

Poranenia bleskom patria medzi nebezpečné, často smrteľné úrazy. Prezentujeme kazuistiku 41-ročnej ženy, ktorá utrpela nepriamy zásah bleskom s následným bezvedomím a amnéziou. Počiatočnú iritáciu ľavého očného bulbu vystriedali zmeny retinálneho pigmentového epitelu fovey bez poklesu zrakovej ostrosti počas troch mesiacov. Následne u pacientky došlo k pomalému zhoršovaniu zrakovej ostrosti a rozvoju zákalu šošovky, po roku klesla zraková ostrosť na 5/50. Pacientka podstúpila nekomplikovanú operáciu sivého zákalu s implantáciou umelej vnútroočnej šošovky, po ktorej bola hodnota zrakovej ostrosti 5/5. V literatúre sa sporadicky objavuje zmienka o podobných prípadoch.

Kľúčové slová:
poranenie bleskom, úraz bleskom, katarakta, traumatická katarakty

Kazuistika bola prezentovaná formou prednášky na 4. bilaterálnom slovensko – českom oftalmologickom sympóziu 29. 9. 2007 v Banskej Bystrici

Úvod

Poranenia bleskom patria medzi zriedkavé úrazy so širokou variabilitou následkov od asymptomatických po letálne. Najčastejšie sa jedná o nepriamy zásah tela pričom oči sú poranené až v 70 % prípadov. Na oku dochádza najčastejšie k postihnutiu šošovky vo forme indukovanej kata­rakty s jej prípadnou dislokáciou a po­škodeniu sietnice v zmysle vytvorenia makulárnej diery, opuchu sietnice, prípadne jej odlúpenia. Z ďalších poranení sú to popáleniny očných adnex, ptóza hornej mihalnice, opuch rohovky, keratopatia s tvorbou rohov­kového vredu a pomerne časté je tiež krvácanie do sklovca. Zrakový nerv býva poškodený opuchom s tvorbou termálnej papilitídy a retrochiazmálne poškodenie tkanív má za následok vznik nystagmu, prípadne poškodenia jadier hlavových nervov až sympto­matológiu trvalého ochrnutia okohyb­ných svalov.

KAZUISTIKA

Skupinu štyroch ľudí na prechádzke na kopci zastihla náhla búrka sprevádzaná bleskami, pričom jeden blesk zasiahol zem pár krokov od skupiny. Dve osoby boli namieste mŕtve, ďalšie dve upadli do bez­vedomia. Po prebratí zavolali pomoc, jedna pa­cientka bola prevezená na úrazové oddelenie NsP Žilina s ce­faleou a úpor­ným vracaním. Výsledok CT mozgu bol negatívny ako aj EKG vyšetrenie, v neurologickom náleze dominovala ľavostranná zániková he­mi­paréza.

Na konziliárne vyšetrenie bol privolaný oftalmológ, ktorý konštatoval injekciu ľavého bulbu, inak pokojný predný segment oka, číru šošovku a vízus na úrovni 5/6. Následne odporučil kontrolné vyšetrenie v myd­riáze so sledovaním pacientky. Mesiac po úraze bola centrálna zraková ostrosť na úrovni 5/5. Bulbus pokojný, rohovka hladká a transparentná, šošovka číra, na očnom pozadí nález belavého sfarbenia fovey (obr. 1, obr. 2), ostatný nález veku primeraný.

Tri mesiace po úraze mala pacientka subjektívne pocit mierne zahmleného videnia, objektívne bola šošovka číra, oftalmoskopický nález sietnice nezme­nený, centrálna zraková ostrosť bola na úrovni 5/5 čiastočne. Následne pod­stúpila pacientka vyšetrenie fluo­resceínovou angiografiou, ktorá odha­lila nevýraznú hyperfluorescenciu transmito­vaného typu vo fovey a nález bol uzavretý ako benígna lézia na úrovni retinálneho pigmentového epi­telu. Od­poručená medikácia za­hŕňala diklofenak v kvapkovej forme (Uniclo­phen) päťkrát denne po dobu troch týždňov, ďalej tablety Yellon a Enelbin, dvakrát denne po dobu jedného mesiaca.

Šesť mesiacov po úraze poklesla zraková ostrosť na úroveň 5/15 a na šošovke sa objavilo kalenie v prednom kortexe tvaru radiálne usporiadaných vetvičiek (obr. 3). Pacientke bola od­po­ručená operácia zákalu, ktorú si však priala odložiť. Dvanásť mesiacov po úraze došlo k opätovnému poklesu centrálnej zrakovej ostrosti na úroveň 5/50 s progresiou zákalu najmä v zadnej subkapsulárnej oblasti (obr. 4, obr. 5). Na OCT náleze makuly sme nezaznamenali patologické odchýlky – foveolárna depresia bola zachovaná, stratifikácia neuroretiny neporušená, línia fotorecep­torov bez porušenia kontinuity, línia komplexu bazálnej membrány a RPE bez undulácií a reflexivita chorioidey bez fokálneho odtienenia (obr. 6).

Pacientka tentokrát s operáciou súhlasila, zákal šošovky bol operovaný štandardnou metódou fakoemulzifikácie jadra s aspiráciou kortikálnych hmôt a následnou implantáciou zadnokomo­rovej trojkusovej vnútroočnej šošovky Tecnis^® ZA9003 do púzdra (Obr.7). Pooperačná zraková ostrosť bola 5/5, vo fovey pretrvávalo belavé sfarbenie a pacientka neudávala subjektívne ťažkosti.

Diskusia

Blesk je silný elektrostatický prírodný výboj medzi povrchom zeme a atmosférou, ktorý vzniká počas búrky. Elektrický prúd prechádzajúci kanálom blesku zahrieva okolitý vzduch, ktorého prudká expanzia vytvára zvukový fenomén známy ako hrom. Blesk trvá rádovo 10^-10 sekundy, napätie pólov dosahuje 10¹⁶ Voltov, kanálom blesku tečie elektrický prúd od veľkosti 10 až 200 tisíc Ampérov a teplota blesku je 5x vyššia ako na povrchu Slnka. (1)

Podľa štatistiky na Slovensku udrie asi 45 000 bleskov ročne, a to vý­hradne v letných mesia­coch. Štatistika úrazov spôsobených bleskom na Slovensku nie je presná, v USA je to asi 1200 poranení ročne, pričom každé desiate poranenie je smrteľné. Častejší je ne­pria­my zásah, kedy blesk zasiahne zem v blízkosti osoby, priamy zásah býva skoro vždy smrteľný (3). Energia blesku sa zmení na elektrický prúd, ktorý „tečie“ po povrchu tela, pričom dochádza k poškodeniu bunkových membrán, tepelnému poškodeniu tkanív a ich ischémii, ktorá nasleduje po reflexívnej vazokonstrikcii. Predispono­vané je najmä vaskulárne a nervové tkanivo; časté je tiež sekundárne poškodenie tela obete nárazom do okolitých objektov, kam je od­hodené z miesta zá­sahu blesku (5).

Oko je postihnuté u väčšiny ľudí zasiah­nutých bleskom (4), pri­čom zväčša je poško­dená šošovka a siet­nica. Myslíme si, že v prípade šošovky je tomu tak preto, že je relatívne málo vodivá a okolité prostredie ko­morovej te­ku­tiny a sklov­ca je vodivé výrazne viac – k uvoľneniu energie dochádza pri výraznej zmene vodivosti prostre­dí, čo svedčí pre obja­venie sa zákalov v pred­nom a zadnom kortexe. Pri elektrickom šoku dôjde pomerne rýchlo ku koagulácii proteínov šošovky s násled­ným vytvo­rením vakuol v strednej pe­riférii pred­ného kortexu (2), pričom vy­tvorenie klinicky pozorovateľného zákalu (čo nie je pravidlom) môže trvať mesiace.

Sietnica je ako ektodermálne ner­vové tkanivo prirodzene elektricky vodivá, pričom zonulae occludentes buniek retinálneho pigmentového epi­telu tvo­riace hematoretinálnu bariéru hrajú úlohu polovodiča na prechode sietnica – chorioidea a z toho teo­reticky vyplýva možnosť častého poškodenia buniek RPE pri zásahu bleskom, čo sme pozorovali aj u našej pacientky.

Úrazy bleskom sú väčšinou spre­vádzané bezvedomím a amnéziou s veľmi pravdepodobným poranením štruktúr oka. Preto by pri poranení bleskom mali byť vždy vyšetrené oči vrátane vyšetrenia očného pozadia v myd­riáze a pacient následne sledo­vaný, pretože k vytvoreniu klinickým príznakov môže dôjsť až s odstupom času.

Do redakce doručeno dne 10. 12. 2010
Do tisku přijato dne 10. 2. 2011

MUDr. Mikuláš Alexík
Očné a ORL oddelenie
FNsP Žilina
mikulas.alexik@gmail.com