Drenážní implantáty v chirurgii dětského glaukomu

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit účinnost a bezpečnost glaukomových drenážních implantátů (Molteno, Baerveldt) u dětí s primárním a sekundárním glaukomem refrakterním na tradiční chirurgickou a medikamentózní léčbu.

Pacienti a metodika:
Retrospektivní studie zahrnovala 76 dětí (76 očí), které podstoupily na naší klinice v letech 1990-2004 implantaci glaukomového drenážního implantátu (GDI). Průměrný věk v době operačního zákroku byl 6,9 5,3 (4 měsíce až 17,5 roků).

Hodnotili jsme nitrooční tlak (NOT), nejlépe korigovanou zrakovou ostrost, průměr rohovky, axiální délku oka, peroperační a postoperační komplikace a množství antiglaukomové medikace. Kritéria úspěšnosti jsme stanovili jako NOT mezi 7–22 mm Hg s/bez přítomnosti antiglaukomové medikace, bez nutnosti další operace, bez komplikací ohrožující vidění nebo bez ztráty světlocitu. Výsledky byly srovnávány ve skupině dětských pacientů s primárním a sekundárním glaukomem. Průměrná doba sledování byla 7,1 6,5 roků (1,6-15,2 roků).

Výsledky:
Průměrný NOT před operací byl 33,6 11,4 mm Hg, průměrný NOT po operaci byl 17,1 6,5 mm Hg (p 0,001). Kaplanova-Meierova křivka 6letého přežití ukazuje následující procento úspěšnosti: 93 % v 6 měsících, 91 % v 1 roce, 82 % v 2 letech, 76 % ve 3 letech, 71 % ve 4 letech, 67 % v 5 letech a 65 % v 6 letech. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v míře úspěšnosti (p = 0,186) ve skupině dětí s primárním (n = 31 očí) a sekundárním (n = 45 očí) glaukomem, finálním NOT, počtu antiglaukomové medikace nebo délce sledování.

V průměru byla implantace GDI úspěšná po průměrnou dobu 6,7 let. U 14 ze 76 očí (18,4 %) byla implantace hodnocena jako neúspěšná: u 10 očí pro dekompenzaci glaukomu, u 2 očí pro odchlípení sítnice a u 2 očí pro a ztrátu světlocitu. Závislost na pohlaví a na předchozích operačních zákrocích nebyla statisticky významná. Nižší věk v době implantace GDI byl spojován s vyšší pravděpodobností neúspěšnosti.

Závěr:
Na základě dosažených výsledků se glaukomové drenážní implantáty jeví jako bezpečná a účinná metoda v léčbě refrakterních dětských primárních a sekundárních glaukomů, u nichž selhaly předchozí chirurgické postupy a medikamentózní terapie.

Klíčová slova:
glaukomový drenážní implantát, dětský glaukom, nitrooční tlak, Molteno implantát, Baerveldt implantát

± 7 %) po 6 letech (p < 0,0001). Tato studie je limitovaná nerandomizovaným výběrem typu chirurgického zákroku a zahrnovala také případy se sekundárním glaukomem. V případě absence velké komparativní studie je samotná studie týkající se drenážních implantátů přínosem a umožní lepší předpověď úspěšnosti a možných komplikací.

Míra úspěšnosti v již publikovaných studiích týkající se drenážních implantátů kolísá od 50 %  do 95 %, v závislosti na kritériích úspěšnosti, typu implantátu a délce sledovacího období (9, 13, 23, 31, 39). Většina pacientů vyžaduje po operaci ještě medikamentózní terapii. Nezávisle na kritériích úspěšnosti byl zaznamenán pokles míry úspěšnosti v dlouhodobém sledování (4, 23). Beck publikoval 87% úspěšnost 2. rok po zákroku, a ta klesla na 53 % po 6 letech od implantace drenážního systému (6). Bylo zhodnoceno několik typů implantátů včetně single a double plate Molteno implantátu, Ahmed, Krupin-Schocket a Baerveldt implantátu. Srovnávat vzájemně tyto studie je velice složité pro rozdílnost v populacích pacientů, délce sledovacího období, typu užité chirurgické techniky a NOT kritéria úspěšnosti. Většina ze studií má příliš krátké sledovací období. Prodloužení jeho délky vždy vede ke snížení míry úspěšnosti.

Naše současná studie hodnotí relativně rozsáhlou skupinu dětí po implantaci glaukomového drenážního systému, s nejdelším sledovacím obdobím a dokumentuje signifikantní pokles NOT, z předoperačního 33,6 mm Hg na 17,1 mm Hg po operaci, v průměrné sledovací době 7,1 roků. Míra úspěšnosti v naší studii je 82% v 2. roce a klesá na 65 % v 6 letech. Je srovnatelná s ostatními studiemi se střední sledovací dobou hodnotícími drenážní implantáty u dětí. Nedávno byly publikovány 2 rozsáhlé studie hodnotící Baerveldt implantát v léčbě refrakterního dětského glaukomu, Budenz a spolupracovníci (9) dokumentovali ve své retrospektivní studii 62 pacientů 80% kumulativní míru úspěšnosti v 1. roce, 67% ve 2 letech. Nebyl zaznamenán významný rozdíl v míře úspěšnosti mezi pacienty s primárním a sekundárním glaukomem. Rolim de Moura a spolupracovníci (39) publikovali ve své studii 48 pacientů s mediánem sledovací doby 21 měsíců docela podobné výsledky. Míra úspěšnosti byla 90% v 1 roce, 84% ve 2 letech a 58% ve 4 letech. V obou studiích bylo selhání metody způsobeno nekontrolovatelným NOT, odchlípením sítnice nebo ztrátou světlocitu.

Kvůli nejednotnosti je velmi obtížně srovnávat míry úspěšností jednotlivých studií. Buftalmus, malá orbita, spojivkové jizvy jsou rizikové faktory operačního zákroku, které jsou nezávislé na typu GDI. Dále je problém srovnávání v tom, že výběr GDI není náhodný.

Nedávná systematická studie Honga a spolupracovníků (22) neprokázala signifikantní rozdíl mezi různými typy implantátů u dospělých pacientů. Jen jedna studie srovnávala typy implantátů u dětských pacientů. Beck a spolupracovníci (6) používali Ahmedův chlopňový implantát a Baervedt implantát u svých pacientů a neprokázali statisticky významný rozdíl v míře úspěšnosti mezi těmito dvěma typy implantátů ve skupině 32 dětí ve věku 2 let a méně s primárním vrozeným glaukomem a předchozím selhání tradičních filtračních operací (sledovací období 6 let). Volba implantátu však nebyla náhodná.

V naší studii nebyl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v míře úspěšnosti mezi Molteno a Baerverdt implantátem. (p = 0,396).

Mezi nejčastější postoperační komplikace dokumentované v mnoha studiích patřily problémy týkající se tubovité části implantátu (drenážní kanyly) jako je retrakce, obnažení drenážní kanyly nebo její blokáda, kontakt volného konce s rohovkovým endotelem nebo kontakt drenážní kanyly s duhovkou. Kontakt drenážní kanyly s rohovkovým endotelem byl dokumentován s frekvencí kolísající od 5–20 % (9, 15, 31, 32, 39). V naší studii se tato komplikace vyskytla u 7,8 % očí. Ve většině případů se problém se vyřešil chirurgickou repozicí bez dekompenzace NOT. Větší riziko této komplikace měly děti, které byly v době glaukomové drenážní implantace ve věku 2 let a méně (6).

Co se týká komplikací typu blokády a retrakce drenážní kanyly, jsou tyto komplikace způsobeny především příliš pružnou, elastickou a tenkou korneosklerální tkání u dětských očí (23). Mezi další komplikace tohoto typu patří uzávěr vnitřního lumen drenážní kanyly sklivcem u afakických očí. Aby se předešlo této pozdní komplikaci, provádí se přední vitrektomie.

Mezi další uváděné postoperační komplikace bývají uváděny mělká přední komora a serózní ablace cévnatky. V naší studii jsme zachytili 2 případy změlčené přední komory a u 2 pacientů se objevila serózní ablace cévnatky – tyto komplikace spontánně odezněly. Uvedený výskyt komplikací je srovnatelný s ostatními studiemi (23). U dětských pacientů incidence hypotonie a mělké přední komory kolísá od 0–25 % (23). Aby se předešlo hypotonii, provádí se v některých případech dvoufázová technika implantace GDI či dočasná ligace drenážní kanyly. Tato technika se ukázala být efektivní a bezpečná ve skupině s postoperační choroidální efuzí a suprachoroidálním krvácením (8).

U 2 pacientů (2,6 %) v naší studii se objevilo odchlípení sítnice (RD), které snížilo vidění navzdory následnému chirurgického zákroku. Žádný z případů se nevyskytl dříve než 6 měsíců po operaci, a proto je vztah případů odchlípení sítnice vzhledem k implantaci GDI nejasný. Implantát byl odstraněn v obou případech, aby mohla být provedena cerkláž.

Obnažení a eroze v průběhu drenážní kanyly spojené s endoftalmitidou se v naší skupině pacientů rozvinula u 1 oka (1,3 %). Tato komplikace si vyžádala explantaci GDI.

Časné a pozdní postoperační endoftalmitidy po GDI se objevují v míře od 0-5 % (18, 20, 32). Případy s negativní kultivací byly pravděpodobněji případy vážné neinfekční zánětlivé postoperační odezvy než infekční endoftalmitida. Mladší pacienti mají tendenci k výraznější zánětlivé odezvě po implantaci GDI (16, 39, 36).

V naší skupině pacientů jsme nezaznamenali žádný případ poruchy motility. Protože bylo mnoho pacientů v preverbálním věku, mělo špatný nebo obtížně hodnotitelný vizus nebo bylo monokulárních, bylo pooperační vyšetření zaměřeno spíše na poruchy typu strabismu než na možnou diplopii. Po umístění Molteno a Baerveldt drenážního implantátu byly popsány poruchy motility bulbů (11, 33). Strabismus po GDI může být způsoben mechanickým omezením přímých či šikmých očních svalů samotným implantátem a puchýřkem nebo zadní fixační suturou indukující jizvení pod přímým svalem. Umístění glaukomového drenážního implantátu do horního temporálního kvadrantu může redukovat riziko této komplikace(23).

Pozdní pooperační zvýšení NOT se přisuzuje vytvoření cystického filtračního polštáře a v naší studii bylo pozorováno u 9 očí (11,7 %). Tato komplikace se vyskytuje u dětských glaukomů v míře od 6 % do 20 % (23), a to u různých typů GDI. Pokud dochází ke selhání filtrace doporučuje se přídatná medikamentózní terapie. Pokud medikamentózní terapie nedokáže NOT kompenzovat, může být užitečná cyklofotokoagulace nebo excize části cystického filtračního polštáře okolo těla drenážního implantátu (23).

ZÁVĚR 

Glaukomové drenážní implantáty jsou efektivní a prospěšnou metodou v léčbě refrakterního dětského glaukomu, pokud dojde k selhání předchozích tradičních operací a pokud byla předchozí medikamentózní terapie neúčinná. Jak u pacientů s primárním, tak i u pacientů se sekundárním glaukomem byla pozorována podobná míra úspěšnosti. Většina vyskytujících se komplikací spojených s GDI nejsou devastující a NOT lze upravit následným chirurgickým řešením.  

Ve formě přednášky sdělení prezentováno na České glaukomové debatě 28.3.2007 v rámci 6. Mezinárodního glaukomového sympozia v Athénách.

MUDr. Inka Krejčířová

Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

Černopolní 9, 613 00 Brno

e-mail: ikrejcirova@fnbrno.cz