Autoinflamatorní onemocnění: prognózu zlepšuje včasná diagnostika a protizánětlivá terapie

Úvod

Autoinflamatorní onemocnění představují heterogenní skupinu chorob spojených s mutacemi genů kódujících proteiny s klíčovou úlohou v regulaci zánětlivé odpovědi. Nejdéle známou skupinu představují syndromy periodické horečky, mezi něž se řadí například familiární středomořská horečka. Jedná se o monogenní onemocnění manifestující se většinou již v dětství. Mezi další autoinflamatorní choroby patří takzvané pyogenní syndromy, autoinflamatorní onemocnění kůže a kostí, granulomatózní choroby, monogenní vaskulopatie a onemocnění spojená s poruchou proteasomu.

Autoinflamatorní onemocnění jsou vzácné choroby s obtížnou diagnostikou, přesto je potřeba je vést v patrnosti, a to zejména u pacientů s febriliemi nejasné etiologie asociovanými s dalšími projevy. Kauzální terapie u těchto nemocí dosud neexistuje, jejich průběh lze ovšem ovlivnit protizánětlivou terapií.

Klinický obraz autoinflamatorních onemocnění

Periodické horečky se manifestují různě dlouhými epizodami horečnatých stavů, které jsou odděleny bezpříznakovým obdobím. Do této skupiny se řadí familiární středomořská horečka (FMF), deficit mevalonátkinázy (MKD), kryopyrinopatie (CAPS) a periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor nekrotizující faktor (TRAPS). Vedle horeček se vyskytují i další klinické projevy v závislosti na typu onemocnění. Časté jsou vyrážky, bolesti břicha a kloubů. Charakteristickým rysem periodických horeček je, že se většinou manifestují již v dětství. Dlouhodobý průběh nedostatečně léčeného onemocnění je spojen s rizikem rozvoje sekundární amyloidózy.

Pyogenní syndromy zahrnují diagnózu syndromu pyogenní artritidy, pyoderma gangrenosum a akné (PAPA) a deficit antagonisty pro interleukin 1. O klinickém průběhu vypovídá název skupiny, sterilní hnisavý zánět postihuje zejména kůži, klouby a kosti.

Autoinflamatorní onemocnění kůže a kostí se projevují pustulární psoriázou (deficit antagonisty receptoru pro IL-36; pro majoritní expresi v kůži nepostihuje další orgánové systémy) nebo palmoplantární pustulózou a těžkým akné v kombinaci s různými záněty kostí a kloubů (syndrom synovitidy, akné, pustulózy, hyperostózy a osteitidy).

Mezi granulomatózní choroby se řadí dětská sarkoidóza (Blauův syndrom) a Crohnova choroba. Podstatou onemocnění je poškození tkání granulomatózním zánětem, v případě dětské sarkoidózy se jedná nejčastěji o postižení v podobě polyartikulární synovitidy, granulomatózní uveitidy a typické dermatitidy.

U monogenních vaskulopatií dominují příznaky postižení malých a středních tepen.

Současné přístupy k terapii

Diagnostika autoinflamatorních onemocnění bývá pro jejich vzácnost často opožděná až do dospělosti. Do budoucna by mohla její efektivitu zvýšit lepší dostupnost metod molekulárně genetické analýzy a centralizace péče o pacienty na specializovaných pracovištích. Velkým problémem při neléčeném onemocnění je rozvoj sekundární amyloidózy, která je již obtížně terapeuticky ovlivnitelná.

Přístup k terapii se liší podle konkrétní nozologické jednotky, charakteristickým rysem je však ve většině případů podávání protizánětlivé léčby. V terapii FMF má zásadní úlohu celoživotní podávání kolchicinu, které významně snižuje riziko rozvoje sekundární amyloidózy. Epizodické podávání prednisonu může zmírnit průběh epizod onemocnění v případě MKD či TRAPS. Základem mezinárodních doporučení pro farmakoterapii vrozených periodických horeček s vysokou efektivitou a bezpečností je cílená protizánětlivá léčba inhibitory cytokinů, zejména interleukinu (IL-1), který je ústředním prvkem v etiopatogenezi zánětu.

Shrnutí a závěr

Autoinflamatorní onemocnění představují heterogenní skupinu dědičných chorob charakterizovaných poruchou regulace zánětlivé odpovědi. Na vzácná onemocnění charakteru syndromů periodické horečky je v případě nejasných nálezů potřeba pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky opakovaných horečnatých stavů bez prokázaného infekčního či maligního původu. Neléčené onemocnění významně snižuje kvalitu života pacientů a v řadě případů může vést k závažným komplikacím, včetně rozvoje sekundární amyloidózy.

V terapii se uplatňují léky s protizánětlivým či imunosupresivním účinkem, současným trendem je podávání cílené protizánětlivé léčby s dominantním postavením inhibitorů IL-1.

(holi)

Zdroje:
1. Fingerhutová Š., Jančová E., Tesařová M. a kol. Periodické horečky a jiná autoinflamatorní onemocnění. Časopis lékařů českých 2018; 157 (3): 122–129.
2. ter Haar N. M., Oswald M., Jeyaratnam J. et al. Recommendations for the management of inflammatory diseases. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1636–1644, doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207546.