1.7. Neurointenzivní medicína

Screening a problematika deliria v neurointenzivní péči

L. Bakošová, J. Bednařík

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Cílem sdělení je obeznámení se specifiky problematiky deliria v neurointenzivní péči, jeho screeningem a diferenciální diagnostikou. Detekce deliria je v podmínkách intenzivní péče obtížná. U pacientů v neurointenzivní péči s primárním postižením mozku se navíc symptomy deliria překrývají s příznaky primární mozkové dysfunkce a zejména v případě afázie interferují s možností spolupráce a posouzení řady kognitivních domén. Delirium přitom predikuje vyšší morbiditu a mortalitu a je často signálem neléčené extracerebrální poruchy či onemocnění, jako jsou sepse i metabolická porucha, vč. farmakologických vlivů v kombinaci s vlivem imobilizace. Proto je monitorace deliria v podmínkách neurointenzivní péče důležitou součástí léčby pacientů a zlepšení jejich prognózy. Jedním z diagnostických úskalí je dosud nedostatečná diferenciální diagnostika nonkonvulzivního epileptického statu. Jedná se o život ohrožující stav, který je definován jako změna chování a/nebo kognitivních procesů ve srovnání se základním stavem při přítomnosti kontinuální epileptiformní aktivity na elektroencefalogramu. Základní metodou k vyloučení či potvrzení probíhajícího nonkonvulzivního statu je vyhodnocení elektroencefalogramu. Dalším specifikem komplikujícím diagnostiku deliria v neurologii je přítomnost ložiskového neurologické deficitu, hlavně afázie, která představuje výzvu v detekci deliria i pro zkušené neurointenzivisty. Aktuálně existují i české verze screeningových dotazníků s relativně vysokou validitou a predikční hodnotou. Na stránkách České neurologické společnosti jsou přístupné překlady tří dotazníků vhodných pro dospělé pacienty a schválené autory originálních verzí dotazníků: The Confussion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), Intensive Care delirium Screening Checklist (ICDSC) a dotazník 4AT. Specificita a senzitivita jednotlivých dotazníků se v případě neurologických pacientů mírně liší. Na našem pracovišti proběhla studie, která srovnávala dotazníky CAM-ICU a ICDSC. Ze 138 zařazených a vyhodnocených pacientů se delirium dle expertního hodnocení, rozvinulo u 38 jedinců (27,54 %). Ze screeningových vyšetření vykazoval dotazník ICDSC vyšší senzitivitu (91,60 %), podobnou specificitu (95,33 %), pozitivní predikční hodnotu 76,76 % a negativní predikční hodnotu 98,54 % v porovnání s CAM-ICU (senzitivita 75,63 %, specificita 96,74 %, pozitivní predikční hodnota 79,65 %, negativní predikční hodnota 95,93 %). Závěrem je nevyhnutelné zdůraznit nutnost aktivně na delirium pomýšlet i s přihlédnutím k jeho vysoké incidenci a následné souvislosti s vyšší morbiditou a mortalitou. Proto by měl být systematický screening deliria součástí péče o pacienty v neurointenzivní péči.

AIDP – indikace IVIG vs. plazmaferéza, update

R. Jura

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Guillain-Barrého syndrom (GBS) je akutní zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující periferní nervový systém a vyskytující se s incidencí 1–4/100 000 obyvatel ročně, o něco častěji postihuje muže. Existuje více variant onemocnění s odlišnými klinickými obrazy. Obvykle je charakterizováno chabou kvadruparézou postihující akrální i kořenové svalstvo, senzitivními příznaky, autonomní dysfunkcí a často je předcházeno respirační či gastrointestinální infekcí. Až u 25 % nemocných může mít onemocnění závažný průběh s rozvojem respirační insuficience a s nutností umělé plicní ventilace. Standardní léčbou je v současné době výměnná plazmaferéza (PE) nebo podání intravenózních imunoglobulinů (IVIG). Imunomodulační léčba je účinná, pokud je zahájena co nejdříve od klinické manifestace obtíží. Řada prací ukázala, že obě léčebné metody mají stejnou efektivitu, četnost relapsů, zkrácení doby hospitalizace i nutnosti umělé plicní ventilace. Použití IVIG má však oproti PE určité výhody (nenáročná aplikace, méně časté a méně závažné vedlejší účinky) a tudíž je lehce preferováno. Kombinovaná léčba plazmaferézou s následnou aplikací IVIG není účinnější než samotná PE či IVIG. Účinnost opakovaní léčby u pacientů s nedostatečným klinickým efektem nebyla prokázána a není tedy doporučována. Výjimkou může být pouze fluktuující průběh onemocnění, tedy zhoršení stavu po počáteční dobré odpovědi na léčbu, tzv. treatment-related fluctuation (TRF).