Spontánní regrese sekvestru při lumbální herniaci disku – soubor tří kazuistik

Souhrn

Zlepšení klinické symptomatologie zánikově iritačního kořenového syndromu způsobeného sekvestrem při herniaci disku během konzervativní terapie není neobvyklé, ne plně objasněny jsou patofyziologické pochody, které jsou toho příčinou. Prezentujeme tři případy, u nichž došlo k částečné či úplné resorpci herniace disku, respektive sekvestru v lumbální krajině, což bylo provázeno ústupem klinických obtíží a dokumentováno magnetickou rezonancí (MR). Cílem práce je podpořit uvedenými kazuistikami skutečnost, že magnetická rezonance má v případě migrujícího sekvestru mimo vysoké diagnostické hodnoty navíc, jak je rozvedeno v diskuzi, potenciál poskytnout prognostické informace o možné spontánní regresi hernie a usnadnit rozhodování mezi konzervativní a chirurgickou terapií.

Klíčová slova:
hernie disku – regrese sekvestru – magnetická rezonance – konzervativní terapie

Podpořeno granty ministerstva zdravotnictví MZO/00064165 a MSMTO21620849.

Úvod

Hernie meziobratlové ploténky je častou příčinou bolestí zad a radikulárních symptomů. Ačkoliv u některých pacientů se nevyhneme chirurgickému zákroku, u mnoha vystačíme s konzervativní terapií. Spontánní regrese lumbální hernie disku a tomu odpovídající klinické zlepšení pacientů konzervativně léčených jsou popisovány až v 70 % případů [1]. Vyskytnou-li se potíže, je metodou volby ze zobrazovacích modalit magnetická rezonance (MR), která má velkou diagnostickou hodnotu. V průběhu konzervativní terapie může zobrazit vývoj změn, významná je její úloha v hodnocení pooperačních komplikací. V poslední době se zjišťuje, že MR má rovněž potenciál poskytnout prediktivní informace pro případnou regresi hernie či sekvestru, a přispět tak k rozhodnutí o konzervativní nebo chirurgické terapii. Prezentujeme tři případy hernie disku, resp. sekvestru, které byly příčinou radikulopatie. Při konzervativní terapii ukázala kontrolní MR u všech tří pacientů zmenšení či totální regresi hernie, což bylo provázeno výrazným klinickým zlepšením.

Kazuistika 1

58letá pacientka s anamnézou vertebrogenního algického syndromu bederní páteře (v minulosti stejné obtíže cca 3krát, potíže vždy navazovaly na větší fyzické zatížení), byla v únoru 2010 přijata pro exacerbaci obtíží, tři dny trvající bolesti v oblasti lumbosakrální (LS) s příznaky kořenového dráždění. Bolest se šířila na přední stranu stehna levé dolní končetiny, v dermatomu L4, jednalo se o iritační radikulární syndrom L4. MR zobrazila laterální herniaci disku L3/4 doleva se sekvestrem velikosti 13 × 6 × 13 mm dislokovaným kraniálně, uloženým za obratlovým tělem L3. Sekvestr působil mírnou deformaci durálního vaku a kompresi míšního nervu L4. Dále bylo patrné zúžení kanálu páteřního v důsledku spondylogenních degenerativních změn v úrovni L4/5 a L5/S1, me­diální herniace disku L4/5 a levostranně paramediální herniace disku v úrovni ­L5­/­S1 (obr. 1a, b). Protože ­pacientka dobře rea­govala na konzervativní terapii, bylo upuštěno od operačního řešení. Bolesti během čtyř měsíců postupně ustoupily, pacientka již nepotřebovala žádnou medikaci, zůstaly jen mírné občasné bolesti pod levým kolenem po delší chůzi. Kontrolní MR s odstupem asi 16 týdnů zobrazila úplnou regresi sekvestru a jen reziduální lehké vyklenování ploténky L3 laterálně vlevo (obr. 1c, d). 

Kazuistika 2

50letý pacient míval několik roků občasné bolesti v bederní krajině, bez iradiace do dolních končetin. Asi týden před vyšetřením v prosinci 2009 se objevila postupně narůstající bolest v oblasti bederní páteře s iradiací po zevní straně pravé dolní končetiny. Při vyšetření byly příznaky zánikově iritačního kořenového syndromu L5 vpravo. MR prokázala laterální herniaci disku L3/4 doprava, se sekvestrem velikosti 15 × 6 × 16 mm dislokovaným kraniálně, byla patrná deformace durálního vaku a útlak kořene L5. V segmentu L4/5 byla zobrazena mediální herniace disku, která mírně deformovala durální vak (obr. 2a, b). Byla zahájena konzervativní léčba, včetně kortikoidů, doporučena operativní léčba. Pacient čekal na termín operace, který byl stanoven šest týdnů od vyšetření MR. Během této doby došlo k výraznému zlepšení klinického stavu s výrazným ústupem bolesti (bolesti jen při větším fyzickém zatížení), proto jsme od operačního řešení ustoupili. Na kon­trolní MR asi za 20 týdnů se ukázala kompletní regrese sekvestru uloženého za obratlovým tělem L3, nález v segmentu L4/5 byl stacionární (obr. 2c, d).

Kazuistika 3

38letá pacientka přišla v březnu 2010 do neurologické ambulance s exacerbací bolestí LS páteře, které se objevují inter­mitentně již od roku 2004, většinou vázány na fyzickou zátěž. V posledních 10 dnech došlo k výraznému zhoršení klinického stavu, resp. iradiace bolestí do levé dolní končetiny, pro které nemohla v noci spát, analgetika neměla prakticky žádný efekt. Nikdy nebyly sfinkterové ani paretické příznaky. Klinicky se jednalo o zánikově- iritační kořenovou symptomatologii L5 vlevo.

První MR vyšetření bylo provedeno v březnu 2004 a prokázalo v úrovni ­L5/­S1 sekvestr velikosti 12 × 6 × 15 mm paramediálně až laterálně vlevo, který lehce deformoval durální vak, ale zcela vyplňo­val laterální recessus a komprimoval kořen zde procházející (obr. 3a, b). Bylo doporučeno chirurgické řešení, které pacientka odmítla. Komplexní konzervativní léčbou včetně rehabilitace došlo k výraznému klinickému zlepšení, přetrvávaly občasné iradiace bolesti po zevní straně levé dolní končetiny, v klidu bez obtíží. Další vyšetření MR bylo provedeno až v dubnu 2010. Dříve popisovaný sekvestr významně regredoval, ale byla přítomna levo­stranně paramediální herniace disku L5 (obr. 3c, d).

Diskuze

Bolesti v oblasti bederní páteře a radikulární symptomy jsou velmi častý problém postihující naši populaci. Většina epizod bolestí má mechanický původ a vyřeší se konzervativně nejčastěji v periodě 3 až 6 týdnů. Pacienti, u nichž selhala krátkodobá konzervativní terapie (cca 3–4 týdny), mohou být indikováni k periradikulární kořenové infiltraci (PRT), což je minimálně invazivní výkon obvykle s CT navigací. Pokud je konzervativní terapie neúčinná déle než šest týdnů ­a/­nebo PRT bez efektu, dostává se klinik do ­situace, kdy je nutno rozhodnout, zda pokračovat v konzervativní terapii, nebo indikovat chirurgický výkon [2]. V literatuře lze nalézt oporu pro oba typy léčby, konzervativní management i chirurgickou intervenci [1,3,4]. V případě déle­trvajících potíží musí klinik v procesu rozhodování zhodnotit kombinaci klinických symptomů a syndromů (včetně vyšetření EMG), korespondující zobrazovací nález, to znamená korelaci mezi klinickými symptomy a demonstrací komprese nervového kořene v zobrazení MR. V neposlední řadě je nutno vzít v úvahu vliv a předpokládaný výsledek intervence. Urgentní indi­kací pro chirurgický zákrok je syndrom míšní kaudy a dobu uvedených šest týdnů je nutno zkrátit u případů s těžkou radikulární parézou a nezvladatelným algickým syndromem při současném korespondujícím nálezu hernie disku.

K rozhodování o terapii pacientů s prolongovanými obtížemi by mohla přispět i MR, která může poskytnout prediktivní informace pro případnou regresi hernie či sekvestru. Spontánní regresi herniovaného lumbálního disku popsali poprvé Guinto et al v roce 1983 [5]. Od té doby se objevila řada autorů, kteří referovali stejný fenomén v lumbální, méně často i v krční krajině [6–8]. Zobrazení MR by mohlo tedy nejen diagnostikovat příčiny obtíží, ale rovněž přispět k managementu terapie. Je prokázáno, že větší potenciál ke spontánní regresi v porovnání se sub- a transligamentózními herniacemi mají migrující sekvestry, a to tím více, čím vzdáleněji migrují. Nejmenší potenciál regrese mají protruze [6,9]. Dalším prognostickým faktorem regrese může být charakter sycení po podání kontrastní látky, která je dnes užitečná především v hodnocení pooperačních změn a při podezření na intradurální výhřez meziobratlové ploténky [7]. V případech migrujících sekvestrů byl pozorován cirkulární enhancement, sytící se area se postupně zvětšovala a penetrovala do substance sekvestru, zatímco ten se zmenšoval nebo dokonce vymizel. V ostatních případech prolapsu disku bylo sycení podstatně menší a s tím menší i regrese [8]. Cílem prospektivní studie Splendianiho a dalších bylo definovat jiné možné prediktivní MR znaky pozitivní evoluce hernie disku. Byly zahrnuty: věk, pohlaví, úroveň a velikost hernie, vztah k páteřnímu kanálu, typ hernie, intenzita herniovaného materiálu (T2 vážený obraz) a známky enhan­cementu. Do studie bylo zařazeno 64 pacientů se 72 herniacemi disku, kontrolní vyšetření se uskutečnilo za šest měsíců. Spontánní regrese byla ve 34,7 % případů. Ve skupině volných fragmentů byla regrese 100 %, ve skupině hernií s vysokým T2 signálem (tj. s vyšším obsahem vody) v 85 % případů, hernie s periferním sycením regredovaly v 83 % případů. Nebyl prokázán žádný vztah s lokalizací, úrovní ani velikostí [9].

Možnost spontánní regrese hernie disku je jednoznačně dokumentována, otázkou zůstává její mechanizmus. Předpokládá se soubor několika faktorů, kdy významnou roli hraje oddělení od mateřské ploténky, dehydratace a retrakce volného fragmentu. Dále je prokázán mechanizmus postupné fragmentace a resorpce disku fagocytózou a enzymatickou degradací, které jsou indukovány zánětlivou reakcí v okolí disku, jež je aktivována samotným fragmentem jako cizím tělesem. Zánětlivé projevy, jako buněčná infiltrace, především makrofágy, neovaskularizace a granulace, byly zachyceny u 16,9 % protruzí; 81,8 % subligamentózních hernií; 100 % transligamentózních hernií a 80 % sekvestrů [10,11]. Dalším možným faktorem by mohla být pulzace likvoru proti hernii.

Uvedené pravděpodobné mechanizmy resorpce jsou plně kompatibilní s nejvýznamnějšími pozitivními prognostickými faktory pro resorpci disku, což je typ hernie, kdy největší potenciál k regresi má oddělený sekvestr. Dále je příznivým faktorem vyšší obsah vody (zmenšení dehydratací) a periferní enhancement, který je odrazem zánětlivé reakce v okolí hernie či fragmentu. Je nutno uvést možnost záměny drobného epidurálního hematomu za hernii disku, protože vstřebání hematomu, což je snáze vysvětlitelné, by mohlo imitovat resorpci vyhřezlé ploténky.

Závěr

Terapie klinických obtíží způsobená herniací disku zahrnuje přístup konzervativní a chirurgický. Otázka, který z přístupů je vhodnější, je velmi složitá a individuální. Ukazuje se, že MR k vysoké diagnostické hodnotě může navíc poskytnout prognostické informace pro případnou regresi hernie a přispět k managementu terapie. Z hlediska zobrazení MR by další informace mohlo přinést vyšetření po aplikaci kontrastní látky, které je v „rutinním“ vyšetřovacím protokolu LS páteře na většině pracovišť prováděno pouze po neurochirurgickém zákroku, kdy přetrvává klinická symptomatologie. Myslíme, že potenciál k regresi herniace disku z vyšetření MR je důležitý faktor v predikci klinického průběhu onemocnění, který dosud není dostatečně využíván.

MUDr. Andrea Burgetová, Ph.D.
Radiodiagnostická klinika
1. LF UK a VFN v Praze
Kateřinská 30
128 08 Praha 2
e-mail: andrea.burgetova@vfn.cz

Přijato k recenzi: 13. 8. 2010
Přijato do tisku: 13. 9. 2010