Kvíz z klinické praxe

Jaká by měla být optimální strategie léčby?

Pacientka se narodila v roce 1993 a nikdy vážně nestonala. V roce 2016 jí byla dia­gnostikována Crohnova choroba s postižením terminálního ilea a také sigmatu a proximálního rekta. Zpočátku byla léčena topickými glukokortikoidy a mesalazinem. V roce 2017 poprvé otěhotněla, v průběhu gravidity neměla žádné větší trávicí obtíže, porod v termínu byl veden přirozenou cestou. V průběhu první gravidity vysadila veškeré léky. V roce 2019 otěhotněla podruhé, rovněž i v tomto případě byl průběh gravidity zcela hladký, nemocná byla i nadále bez terapie, porod byl tentokrát veden sekcí. V roce 2020 otěhotněla potřetí, průběh gravidity bez problémů, porod v termínu byl opět veden sekcí. Všechny tři děti se narodily zdravé. Pro opakované gravidity probíhající v letech 2017–2020 neužívala žádné léky ani nechodila na gastroenterologické kontroly, choroba byla klinicky asymptomatická. V září 2021 se však pro intermitentní bolesti břicha a průjmy podrobila MR-enteroklýze, která potvrdila postižení distálního a terminálního ilea v rozsahu minimálně 60 cm, navrhovanou terapii systémovými glukokortikoidy však odmítla. V listopadu 2021 prodělala onemocnění covid-19, po němž došlo k výraznému zhoršení střevních obtíží, objevily se bolesti břicha cca 30–60 minut po každém jídle, měla intermitentně teploty a zhubla na hmotnosti cca 3 kg během 6 týdnů. V této době nemocná již souhlasila s léčbou glukokortikoidy, nicméně počátkem února 2022 musela být pro silné bolesti v pravém podbřišku doprovázené horečkami přijata na gynekologické oddělení spádové nemocnice. Po vyšetření a provedení CT byl zjištěn rozsáhlý absces v malé pánvi v oblasti pravého ovaria, který indikoval akutní chirurgický výkon, při němž byla provedena pravostranná adnexektomie, oboustranná salpingektomie a appendektomie. Při revizi dutiny břišní byl patrný rozsáhlý nález na distálním ileu, ale vzhledem k septickému stavu, užívání kortikoidů nebyl na střevě proveden žádný resekční výkon. Poté byla propuštěna do domácího ošetřování, kde však byla jen 2 týdny a poté opět pro silné bolesti břicha a febrilní stav trvající tři dny byla počátkem března 2022 přijata na chirurgické oddělení spádové nemocnice. Bylo provedeno USG a CT vyšetření břicha a malé pánve s nálezem dvou rozsáhlých cystoidních útvarů v malé pánvi a abscesové formace v břišní stěně. Byla zavedena parenterální terapie metronidazolem a ciprofloxacinem, následující den došlo ke vzniku enterokutánní píštěle v oblasti drénovaného abscesu v přední břišní stěně. Proto bylo přistoupeno k operační revizi dutiny břišní, po jejím otevření byl nalezen plastron tvořený těžce zánětlivě změněnými kličkami ilea, pravého tračníku, sigmatu a orálního rekta. Plastron byl pevně přirostlý k přední břišní stěně a k močovému měchýři. Chirurgovi se podařilo celý plastron s kličkami tenkého střeva a větší částí střeva tlustého uvolnit a provést resekci postiženého tenkého střeva s ponecháním cca 100 cm proximálního jejuna, dále byla provedena subtotální kolektomie až po peritoneální řasu. Jejunum bylo vyvedeno v podobě terminální enterostomie. Pooperační průběh byl bez větších komplikací a nemocná se dobře zahojila. V současné době je závislá na domácí parenterální výživě s odpadem z jejunostomie cca 2 000–3 000 ml denně.

Otázka:
Jednalo se o život zachraňující
typ výkonu, nebo bylo
možné volit jinou, vhodnější
strategii léčby?
Správnou odpověď naleznete
na str. 172.