Výběr z mezinárodních časopisů

Association of aspirin with hepatocellular carcinoma and liver-related mortality

Simon TG, Duberg AS, Aleman S et al.

N Engl J Med 2020; 382(11): 1018–1028. doi: 10.1056/ NEJMoa1912035.

Asociace aspirinu s hepatocelulárním karcinomem a mortalitou na jaterní onemocnění

K hodnocení dlouhodobých účinků nízkých dávek aspirinu (≤ 160 mg) na incidenci hepatocelulárního karcinomu (HCC – hepatocellular carcinoma), mortalitu na jaterní onemocnění a gastrointestinální krvácení u pacientů s chronickou hepatitidou B nebo C není dostatek informací. Pomocí národních švédských registrů byli identifikováni všichni dospělí, u kterých byla stanovena dia gnóza chronické hepatitidy B nebo C v období 2005–2015 a kteří neměli anamnézu užívání aspirinu (50 275 pacientů). Pacienti, kteří zahájili užívání nízkých dávek aspirinu (14 205 pacientů), byli identifi kováni pomocí prvního receptu na 90 a více následujících dávek aspirinu. Za dobu sledování s mediánem 7,9 let byla stanovena kumulativní incidence HCC 4,0 % u uživatelů aspirinu a 8,3 % u neuživatelů aspirinu (rozdíl –4,3 %; 95% CI –5,0 až –3,6, adjustované HR 0,69; 95% CI 0,62–0,76). Inverzní asociace se zdála být závislá na době trvání; v porovnání s krátkodobým užíváním (3 měsíce – 1 rok) bylo adjustované HR 0,90 (95% CI 0,76–1,06) pro 1–3 roky užívání, 0,66 (95% CI 0,56–0,75) pro 3–5 let užívání a 0,57 (95% CI 0,42–0,70) pro 5 a více let užívání. Desetiletá mortalita na jaterní onemocnění byla 11,0 % mezi uživateli aspirinu a 17,9 % mezi neuživateli (rozdíl –6,9 %; 95% CI –8,1 až –5,7), adjustované HR 0,73 (95% CI 0,67–0,81). Desetileté riziko gastrointestinálního krvácení se významně nelišilo mezi uživateli a neuživateli aspirinu (7,8 a 6,9 %, rozdíl 0,9 %; 95% CI –0,6 až 2,4). V národní studii pacientů s chronickou virovou hepatitidou ve Švédsku bylo užívání nízkých dávek aspirinu spojeno s významně nižším rizikem HCC a nižší mortalitou na jaterní onemocnění než u neuživatelů aspirinu, bez významně vyššího rizika gastrointestinálního krvácení.

Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure

Arora V, Maiwall R, Rajan V et al.

Hepatology 2020; 71(2): 600–610. doi: 10.1002/ hep.30208.

Terlipresin je účinnější než noradrenalin v léčbě akutního poškození ledvin u akutního selhání jater nasedajícího na chronické selhání jater

Hepatorenální syndrom (HRS) má vysokou krátkodobou mortalitu u pacientů s cirhózou a akutním selháním jater navazujícím na chronické selhání jater (ACLF – acute on chronic liver failure). Terlipresin a noradrenalin jsou běžně užívány u pacientů s cirhózou a HRS a byla u nich prokázána srovnatelná účinnost. Data porovnávající účinnost terlipresinu s noradrenalinem u ACLF pacientů s HRS nejsou k dispozici. V otevřené, randomizované, kontrolované studii byli následující pacienti s ACLF, u kterých byl dia gnostikován HRS typ akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury), randomizováni do léčby albuminem s infuzemi terlipresinu (2–12 mg/ den; n = 60) nebo noradrenalinu (0,5–3,0 mg/ h; n = 60). Sledovala se odpověď na léčbu, průběh AKI a výsledky. Vstupní charakteristiky vč. stadia AKI a HRS-AKI spojeného se sepsí byly mezi skupinami srovnatelné. V porovnání s noradrenalinem dosáhl terlipresin vyšší odpověď v den 4 (26,1 vs. 11,7 %; p = 0,03) a den 7 (41,7 vs. 20,0 %; p = 0,01). Reverzibilita HRS byla rovněž lepší s terlipresinem (40 vs. 16,7 %; p = 0,004) s významným poklesem nutnosti náhrady renálních funkcí (56,6 vs. 80 %; p = 0,006) a zlepšením 28denního přežívání (48,3 vs. 20 %; p = 0,001). Vedlejší příhody limitující použití léčiv byly vyšší u terlipresinu než u noradrenalinu (23,3 vs. 8,3 %; p = 0,02), ale byly reverzibilní. V multivariantní analýze byla absence odpovědi na léčbu predikována vyšším MELD skóre (OR 1,10, CI 1,009–1,20; p = 0,03) a noradrenalin v porovnání s terlipresinem (OR 3,05, CI 1,27–7,33; p = 0,01). Léčba noradrenalinem v porovnání s terlipresinem predikovala vyšší mortalitu (HR 2,08, CI 1,32–3,30; p = 0,002). AKI u ACLF má vysokou mortalitu. Infuze terlipresinu vede k časnější a vyšší odpovědi než noradrenalin se zlepšením přežívání u ACLF pacientů s HRS-AKI.

Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and fine-needle biopsy for solid lesions: does a „belt and suspenders“ approach add value?

Adler DG

Endoscopy 2020; 52(1): 9–10. doi: 10.1055/ a-1039-1327.

Endosonograficky navigovaná tenkojehlová aspirační biopsie a endosonograficky navigovaná bio psie solidních lézí: přispívá „pás a podvazky“ k přidané hodnotě?

Po více než 2 desetiletí je endosonografi cky (EUS) navigovaná aspirace jehlou (FNA – fine-needle aspiration) standardním prostředkem odběru vzorků jak pevných, tak cystických lézí gastrointestinálního traktu. Rychlé hodnocení cytologických vzorků na místě (ROSE – rapid on site evaluation) zvyšuje míru tkáňové přiměřenosti a poskytuje klinickým lékařům a pacientům diagnózu v reálném čase. V posledních letech došlo k nárůstu bio psií jehlou vedenou EUS (FNB – fine needle bio psy). Vzorky FNB jsou větší, poskytují histologické informace a lze je také použít pro různé speciální molekulární testování. Tato metoda se stala v mnoha centrech standardní praxí. Stále probíhá debata o tom, zda je FNA nebo FNB lepší technikou pro odběr vzorků solidních lézí. Zastánci FNA také poukazují na nižší náklady na jehly FNA ve srovnání s jehlami FNB a ověřenost praxí již po mnoho let. Zastánci FNB tvrdí, že histologické vzorky umožňují provádět mnohem důkladnější patologickou analýzu a že rozdíl nákladů mezi jehlami FNA a FNB není dostatečně velký, aby zabránil přijetí FNB jako primární techniky odběru vzorků. Třetí skupina endosonografi stů zkoumala a někdy obhajovala používání FNA i FNB během stejného postupu. V nedávném vydání časopisu Endoscopy (2020; 52(1): 37–44) informují van Riet et al o 73 pacientech, kteří podstoupili EUS-FNA solidních lézí následovanou EUS-FNB nebo naopak. Dia gnostická přesnost pro malignitu s jedinou jehlou byla 78 % a to se zvýšilo na 92 %, když byla použita jak FNA, tak FNB. Je zřejmé, že použití dvou jehel významně zvýší náklady, což povede k možným obavám ze zvýšených nákladů na jehly FNB ve srovnání s jehlami FNA. Kromě toho použití dvou různých jehel podle defi nice prodlouží dobu výkonu, což má jak bezpečnostní, tak ekonomické důsledky pro pacienta a endoskopickou laboratoř. Autoři také správně poukazují na to, že základní vzorky FNB mohou cytopatologové použít k provedení ROSE, což oslabuje argument pro použití FNA pro tento účel. FNB se nyní rozšířila a zdá se, že role FNA klesá. Ve své vlastní praxi u pacientů se solidními lézemi autor tohoto příspěvku provádí prakticky vždy FNB. Autoři studie celkově obhajují použití jehly FNB jako „logické první volby“, se kterou by souhlasil autor tohoto textu, „... i když nám metoda FNA sloužila dobře po mnoho let, je podezření, že její doba pomalu ustupuje“.

Factors and outcomes associated with pancreatic duct disruption in patients with acute necrotizing pancreatitis

Jang JW, Kim MH, Oh D et al.

Pancreatology 2016; 16(6): 958–965. doi: 10.1016/ j.pan.2016.09.009.

Asociované faktory a dopady porušeného pankreatického vývodu u pacientů s akutní nekrotizující pankreatitidou

Akutní nekrotizující pankreatitida (ANP) může postihnout jak parenchym, tak i pankreatický vývodný systém. Incidence a důsledky porušení hlavního pankreatického vývodu (MPD – main pancreatic duct) však nejsou příliš v pozornosti. Tato retrospektivní studie korejských autorů analyzovala 84 ze 465 pacientů po prodělané ANP, kteří podstoupili magnetickou cholangiopankreatografi i a/ nebo endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografi i. Porušení MPD bylo rozděleno na úplné přerušení a částečnou disrupci. Celkem byla alterace MPD dokumentována u 38 % (32/ 84) pacientů. U pacientů s porušeným MPD byl častěji pozorován extenzivní rozsah nekrózy, zvětšující se či refrakterní pankreatické tekutinové kolekce (PFC – pancreatic fl uid collections) a přítomnost ascitu nebo pleurálního výpotku bohatého na amylázu. Pobyt v nemocnici byl prodloužen (průměrně 55 vs. 29 dní) a recidiva PFC (41 vs. 14 %) byla častější ve skupině s porušeným MPD, ačkoli úmrtnost se mezi pacienty s alterací MPD a bez alterace MPD nelišila. Analýza podskupin s úplným přerušením (n = 14) a částečnou disrupcí (n = 18) odhalila častější asociaci rozsáhlé nekrózy a kompletní glandulární nekrózy s úplným přerušením. Míra úspěšnosti endoskopického transpapilárního stentingu napříč místem porušení byla nižší při úplném přerušení (20 vs. 92 %). Pacienti s úplným přerušením rovněž vykazovali vysokou míru recidivy PFC (71 vs. 17 %) a častěji vyžadovali chirurgický zákrok (43 vs. 6 %). Z výše uvedeného vyplývá, že porušení MPD není u pacientů s ANP neobvyklé. Dle autorů může přidružené porušení MPD ovlivnit morbiditu pacientů s ANP, i když mortalita se nelišila. Kompletní přerušení MPD je nutno často řešit chirurgickým zákrokem, zatímco částečnou disrupci lze úspěšně zvládnout endoskopickým zavedením transpapilárního stentu a/ nebo transmurální drenáží. Otázkou je, kdy a u kterých pacientů provádět radiodia gnostickou objektivizaci stavu pankreatického vývodného systému po ANP, jelikož je tato informace významná pro další vývoj pacienta. Dedikované prospektivní studie jsou jistě zapotřebí.

Increasing incidence of young-onset colorectal carcinoma – a three-country population analysis

Chittleborough TJ, Gutlic I, Pearson JF et al.

Dis Colon Rectum 2020. In press. doi: 10.1097/ DCR.0000000000001631.

Zvyšující se výskyt kolorektálního karcinomu u mladých jedinců – populační analýza ve třech zemích

Celková incidence kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal carcinoma) v zemích s efektivním screeningovým programem má klesající tendenci. Tento klesající trend je patrný zejména u jedinců starších 50 let, kteří patří mezi cílovou skupinu pro screening CRC. U jedinců mladších 50 let lze pozorovat opačný trend, dochází ke zvyšování incidence. CRC u jedinců mladších 50 let je často nazýván věkově předčasný CRC. Skupina autorů z Austrálie publikovala zajímavou observační studii s cílem verifi kovat trend stoupající incidence CRC u mladších jedinců. Data byla získávána retrospektivně z Národních onkologických registrů tří zemí: Nový Zéland, Švédsko a Skotsko. Incidence CRC byla vypočtena z populačních údajů během 2–4 desetiletí. Výsledky studie byly zajímavé. Celková incidence CRC na Novém Zélandu (1995–2012) poklesla, ve Skotsku (1990–2014) zůstala stabilní a ve Švédsku (1970–2014) stoupla. Ve všech třech populacích byl pozorován nárůst incidence karcinomu rekta a distálního tračníku u jedinců mladších 50 let (věkově předčasný CRC). Incidence karcinomu proximálního tračníku nebyla u mladších jedinců zvýšena. I přes limitaci retrospektivních dat ukazuje tato studie nárůst počtu věkově předčasných karcinomů rekta a distálního tračníku u tří různých populací. Autoři uvádějí, že tento trend může být spojen s nezdravým životným stylem a nutí se zamyslet nad úpravou preventivních programů ve smyslu posunutí dolní věkové hranice k zahájení screeningových vyšetření.

Long-term results of simultaneous and delayed liver resections of synchronous colorectal cancer liver metastases

Slupski M, Jasinski M, Pierscinski S et al.

ANZ J Surg 2020. In press. doi: 10.1111/ ans.15740.

Dlouhodobé výsledky simultánní a odložené resekce synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Strategie chirurgické lé č by primá rně resekabilní ch synchronní ch jaterní ch metastá z u kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal carcinoma) není jasně defi nová na a je př edmě tem urč itý ch kontroverzí . Tradič ní př í stup lé č by je resekce primárního CRC v první době a v druhé době resekce metastázy jater (etapová nebo odložená resekce). Vzhledem k pokroku v chirurgické technice a intenzivní pé č i se simultá nní resekč ní vý kon s odstraně ní m primárního CRC a jaterní ch metastá z v jedné době ukazuje jako efektivní lé č ebná strategie (simultánní resekce). Přestože se simultánní resekce jater a tlustého střeva stala akceptovaným postupem ve specializovaných centrech pro vybrané pacienty, stále existují různorodá data ohledně dlouhodobých výsledků této léčebné modality. Ně kte ré publikace ukazují vý znamně vyš š í mortalitu a morbiditu př i simultá nní ch resekcí ch oproti etapový m vý konů m, zvlá š tě v př í padě velký ch jaterní ch resekcí . Recentně publikovala skupina polských autorů studii zabývající se dlouhodobým přežitím pacientů po simultánní a odložené resekci synchronních jaterních metastáz u CRC. Jednalo se o retrospektivní studii, do které bylo zařazeno 131 pacientů se synchronními jaterními metastázami CRC v letech 1997–2012. Celkem 52 pacientů podstoupilo simultánní resekci a 79 pacientů odloženou resekci. Věk, pohlaví a lokalizace primárního CRC byly v obou skupinách podobné. Frekvence komplikací se mezi oběma skupinami nelišila. Míra přežití 1, 5 a 10 let byla u simultánních resekcí 77, 43 a 20 %. Míra přežití 1, 5 a 10 let u odložené resekce byla 86, 37 a 19 %. U pacientů po více než 10 letech od resekce nedošlo k úmrtí z důvodu CRC. Autoři závěrem konstatují, že dlouhodobé přežití u pacientů s jaterními metastázami u CRC je u simultánních a odložených resekcí srovnatelné. Nicméně určitou limitací této studie je absence randomizace a retrospektivní design studie.