Zpráva z kongresu Obezitologie a bariatrie 2019, Brno

Ve dnech 7.–9. listopadu 2019 proběhla již tradiční celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2019. Tentokrát bylo místem konání Brno, do kterého i přes nepřízeň počasí dorazilo téměř 200 účastníků kongresu.

Již úvodní bariatrické presympozium přineslo zajímavá sdělení. Dr. Čierny z Břeclavi přednesl výsledky svého souboru 35 pacientů, kteří podstoupili kombinovaný chirurgický výkon plikace žaludku s antirefluxní Nissenovou fundoplikací. Všichni pacienti měli gastroezofageální refluxní chorobu a/nebo hiátovou hernii diagnostikovanou gastrofibroskopicky a zároveň byli obézní, průměrný body mass index (BMI) souboru byl 39 kg/m². Operace měla předpokládaný efekt na hmotnost, průměrný pokles nadměrné hmotnosti (EWL – excess weight loss) byl 38 % a antirefluxní efekt byl potvrzen v 95 % případů. Časné komplikace tohoto kombinovaného výkonu se objevily v 11 %, jednalo se o leak, peritonitidu, stenózu a dilataci fundu žaludku. Závěrem zaznělo, že tento kombinovaný výkon by mohl být řešení pro obézní s refluxní chorobou jícnu, resp. pro extrémně obézní stále zůstává první volbou žaludeční bypass RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass).

Navázal prof. Fried z pražské OB kliniky přednáškou „Plikace žaludku jako reoperace při progresi obezity po jiných bariatrických zákrocích“. Zdůraznil, že obezita je chronické progresivní recidivující onemocnění a neexistuje ideální operace s dlouhodobým efektem. Pacienti dlouhodobě nedokáží spolupracovat a dodržovat režim, tzv. non-respondéři. Řečené dokumentoval kazuistikou 45leté ženy, která podstoupila adjustabilní žaludeční (gastrickou) bandáž, následně reoperaci na sleeve, a po opětovné recidivě onemocnění obezitou byla zvolena plikace jako třetí bariatrická operace v řadě. Prof. Fried zdůraznil, že cílem bariatrie je zlepšení komorbidit obezity, zlepšení kvality života a malá invazivita výkonů.

V hlavním bloku konference byla tradičně na úvod přednesena slavnostní Šonkova přednáška, tentokrát byla oslovena doc. Müllerová z FN Plzeň. V úvodu konstatovala, že obezita zvyšuje o 8 % incidenci zhoubných onemocnění, až o 44 % incidenci kardiovaskulárních onemocnění a více než o 80 % incidenci diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Na vině rozvoje obezity je industrializace, přesun obyvatel do velkých měst, dosažitelné a levné potraviny, které jsou energeticky bohaté a nutričně chudé. Energetický příjem se za posledních 30 let zvýšil o 1/4. Dále paní docentka mluvila o potravě jako o zdroji endokrinních disruptorů (např. polychlorované pesticidy a bifenyly). Zdůraznila, že zdravá tuková tkáň má významnou metabolickou funkci, je přirozenou zásobárnou energie a hraje roli v reprodukci žen. Obézní má ovšem hyperplastickou a hypertrofickou tukovou tkáň, vzniká inzulinová rezistence, kumulují se prozánětlivé faktory. Tuk je ektopicky ukládán do orgánů a svalů, porušuje se energetická rovnováha a vznikají metabolické komplikace obezity. Tzv. fytoprotektivní potraviny mohou měnit bílý adipocyt na hnědý, což je výhodné. Incidenci DM2T snižují celozrnné potraviny, ovoce a zelenina, voda, čokoláda i mírné množství alkoholu. Jako vhodnou označila DASH (dietary approaches to stop hypertension) dietu, vegetariánskou stravu a nízkosacharidovou stravu (40–120 g sodíku/den).

Dr. Vaňková ve své přednášce o vitaminu D u adolescentů konstatovala, že u adolescentů bez ohledu na hmotnost byly zjištěny nízké hladiny 25 (OH) D oproti normě. Pokud byly tyto děti s nadváhou nebo obézní, byly pozorovány významně nižší hladiny aktivního 1,25 (OH) D.

Poté se ujal slova opět prof. Fried, který ve zkratce shrnul novinky v Evropských doporučeních pro bariatrickou chirurgii. Bariatrické operace jsou nově plně indikovány už při BMI ≥ 30 kg/m², pokud má pacient DM2T nebo hypertenzi. Před operací se doporučuje psychologické vyšetření a pohovor s nutričním specialistou, také se doporučuje vyšetřit přítomnost syndromu spánkové apnoe. Binge eating a deprese není kontraindikací bariatrických výkonů.

Doc. Fábryová z Bratislavy mluvila o kardiometabolických komplikacích u DB2M, zdůraznila nutnost v léčbě preferovat SGLT inhibitory a GLP1RA a také snahu snížit LDL cholesterol < 2,6 u každého diabetika.

Jak rychle hodnotit stupeň poškození jater referovala dr. Belovičová z Bardějovských Kúpeľov. Celkem 25–30 % pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou má v době stanovení diagnózy pokročilou fibrózu jater. Představila Fibroscan Score a hepkalkulačku (www.helpkalkulacka.sk), která po zadání základních údajů o pacientovi automaticky propočítá indexy fibrózy. Tyto novinky mohou přispět k rychlé orientaci v ambulanci obezitologa stran indikace dalších vyšetření.

Doc. Bužga z Ostravy představil studii, ve které byly použity endoskopicky zavedené magnety a po jejich spojení v tenkém střevě vznikla diverze. Tento výkon podstoupilo v rámci experimentu 10 obézních. Za 24 měsíců byl EWL 48 %, HbA_1c kleslo o 20 mmol/mol, zvýšily se hladiny GLP, GIP a PYY. Zatím je tento zákrok prováděn pod laparoskopickou kontrolou v celkové narkóze, ale do budoucna by se mohlo jednat o čistě endoskopický výkon.

Prof. Kasalický z ÚVN Praha měl zajímavou přednášku o bariatrii u starších pacientů. Zdůraznil, že průměrný věk dožití se stále zvyšuje, nyní je to v ČR 82 let pro ženy a 76 let pro muže. Jako rané stáří se označuje věk 60–74 let. Bariatrie je zatím indikována do 60 let, i když se zdá, že bude stejně bezpečná i pro pacienty nad 60 let (což dokladoval studiemi). Prezentoval i vlastní soubor ÚVN 18 pacientů nad 60 let, kteří podstoupili bariatrickou operaci v letech 2011–2018 (16× sleeve a 2× SADIS). Třicetidenní mortalita byla nulová a nebyla zaznamenána žádna komplikace. Uzavřel, že bariatrie u mladých seniorů do 70 let je pravděpodobně stejně bezpečná jako u mladších, doporučil zvážení multidisciplinárního týmu a individuální přístup u těchto pacientů. Na to konto se rozběhla bohatá diskuze, kde přišly na přetřes eticko-ekonomické otázky.

Psycholožka dr. Slabá z Prahy přednesla svoji přednášku na téma stigmatizace osob s nadváhou a obezitou. Diskriminace obézních je v USA řazena hned na 3. místo za diskriminaci rasovou a genderovou. Ve skupině obézních navíc nevidíme pospolitost jako v ostatních skupinách. Ženy jsou obezitou stigmatizovány více než muži. Stigmatizace se projevuje v rámci pracovního prostředí, v médiích i v oblasti lékařské péče, kdy lékař považuje obézního automaticky za nedisciplinovaného, se slabou vůlí, méně adherentního k léčbě a zkracuje dobu vyšetření.

Výsledky pilotní studie embolizace levé gastrické arterie pomocí EndoBar přednesl prof. Fried. Vysvětlil, že se jedná o cílenou embolizaci a z pohledu prokrvení žaludku zcela bezpečnou. Šlo o randomizovanou prospektivní kontrolovanou slepou studii. V první fázi, která trvala 6 měsíců, byla polovině pacientů provedena embolizace, druhá polovina pacientů byla uspána a byl proveden vpich, ovšem bez embolizace. Za 6 měsíců došlo k odslepení studie a i těm pacientům, kterým zákrok nebyl proveden, byla embolizace nabídnuta. Ihned po výkonu byl pozorován pokles hladiny jehlinu, za rok o 22 %, vzestup glukózodependentního inzulinotropního polypeptidu a pokles visfatinu. Intervence se nepovažuje za definitivní, postupně se embolizovaný úsek rekanalizuje. Léčená skupina měla signifikantně vyšší váhové úbytky v porovnání se skupinou bez intervence. Celkem 60 % pacientů redukovalo ≥ 5 % TBWL (total body weight loss) (9,39 vs. 1,89 % v kontrolní skupině). Pacienti udávali i menší hlad. Vzhledem k jednoduchosti provedení by to mohla být do budoucna zajímavá metoda léčby obezity.

Kongres jako každoročně přinesl zajímavé novinky v léčbě obezity a diabetu, příjemné bylo i setkání s kolegy a možnost sdílení osobních zkušeností z běžné denní praxe. Další ročník se bude konat 12.–13. listopadu 2020 v Olomouci.

MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D.

dita.pichlerova@obklinika.cz