Prvé skúsenosti s katétrovou konfokálnou laserovou endomikroskopiou (pCLE) v biliodigestívnej endoskopii

Souhrn

V bežných klinických situáciách je odlíšenie benígnej od malígnej biliárnej lézie nesmierne zložité. Tak ako endoskopické techniky (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia, endoskopická ultrasonografia) i neinvazívne zobrazovacie metódy (magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia, počítačová tomografia, ultrasonografia či endoskopická ultrasonografia) častokrát niesú schopné odlíšiť povahu nálezov v biliopankreatickom systéme. Hlavnou diagnostickou výzvou sú indeterminované stenózy. Perorálna cholangioskopia (SpyGlass) ako prvej tak i druhej (digitálnej) generácie prispela k zlepšeniu diagnostickej presnosti nálezov, a to hlavne ich priamou inšpekciou s doplnením cielených biopsií. Vďaka tendencii rozvoja nových metód sa posledných 10 rokov na trhu uplatňuje katétrová laserová endomikroskopia (pCLE), ktorá v kombinácii s endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatikografiou rozšírila možnosti diagnostickej výťažnosti v riešení indeterminovaných stenóz v biliárnych cestách. Prezentujeme prípad prvej klinickej aplikácie kombinovaného prístupu perorálnej cholangioskopie a pCLE u pacienta so suspektnou stenózou extrahepatálnych biliárnych ciest v ČR a SR.

Kľúčové slová:
katétrová konfokálna endomikroskopia Cellvizio – cholangioskopia SpyGlass™ DS – indeterminovaná stenóza – endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia

Úvod

Diagnostika biliárnych striktúr predstavuje v určitých prípadoch diagnostickú dilemu. Nízka senzitivita endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP) (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia) asistovaných odberov (brush, biopsia alebo cytológia) predstavuje jeden z hlavných problémov klinickej praxe [1]. Až u 30 % malígnych striktúr sú histologické nálezy negatívne [2]. Cholangiokarcinóm je najčastejší malígny tumor žlčových ciest, ktorý sa častokrát manifestuje až v pokročilom štádiu formou intraluminálne rastúcej masy. Majorita pacientov (60 %) má postihnutie hilárnej oblasti. Dlhodobé prežívanie u pacientov je dosiahnutné jedine R0 resekciou, preto včasná a presná diagnostika môže výhľadovo zlepšiť kvalitu života. Jedným z možných dôvodov nízkej senzitivity ERCP navigovaných brush/biospie je, že sú „necielené“ a zachytávajú častokrát len superficiálny epitel, pričom cholangiokarcinóm je charakterizovaný hlavne periduktálnym spôsobom rastu. Extramurálny útlak žlčových ciest tumorom, desmoplastický tumor s nízkou celularitou, ktorý je extrémne tuhý a znemožňuje biopsiu, alebo s tumorom asociovaná fibróza sú ďalšími limitujúcimi faktormi dosiahnutia reprezentatívnej vzorky. Na druhej strane limitovaný počet biopsií, riziko najmä infekčných komplikácií spojených s ERCP kladie dôraz i na neinvazívne cielené vyšetrenie striktúry v snahe o posúdenie hlavne povrchového šírenia tumoru a vyšetrenia väčšieho povrchu lézie ako pri „necielenej“ ERCP biopsii. Až 25 % pacientov podstupujúcich chirurgickú resekciu pre podozrenie na malignitu má následne potvrdenú benígnu povahu lézie [3]. Chirurgická resekcia Klatskinových tumorov i v terciárnych centrách je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou, preto dôkladná selekcia s potvrdením povahy nálezu sú kruciálne pre ďalší manažment pacientov. Navyše karcinómy žlčových ciest sú ochorením vyššieho veku, preto i pridružené komorbidity sú častokrát limitujúcim faktorom akejkoľvek agresívnej liečby. V poslednom období našla uplatnenie v praxi digitálna katétrová cholangioskopia (SpyGlass^TM DS), ktorá umožňuje vyšetrovanie patologických nálezov v bielom svetle. K širšiemu uplatneniu digitálnej chromoendoskopie v biliárnych cestách nedošlo na rozdiel od využitia napr. Narrow band imaging v diagnostike Barretovho pažeráka, včasných lézií horného tráviaceho traktu a hlavne polypov čreva. Rozvoj nových „minimalistických“ endoskopických inštrumentov (katetrová cholangioskopia, inteligentný holmiový duálny laser, elektrohydraulická litotrypsia) rozvinuli a rozšírili armamentácium ERCP a posunuli ju o významný krok dopredu.

Kazuistika

Prezentujeme kazuistiku 23-ročného pacienta na kombinovanej imunosupresívnej liečbe zaradeného do transplantačného programu pečene. Pacient s kongenitálnou fibrózou pečene, po krvácaní z ezofageálnych varixov v minulosti, s hypersplenizmom, s chronickým obličkovým ochorením v V. štádiu na podklade kongenitálnej fibrózy (2× transplantácia obličky, cca v roku 2000 a 2007), tč. v chronickom hemodialyzačnom programe cez AV-fistulu odoslaný k cholangioskopickému vyšetreniu pre nález suspektnej stenózy spoločného hepatiku. V laboratórnom náleze prítomná pancytopénia, hypoproteinémia s hypoalbuminémiou, zvýšená hladina celkového bilirubínu a cholestatických enzýmov, zvýšená hladina kreatinínu zodpovedajúca poškodeniu obličiek. Vstupné CT a magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia popisovali suspektnú malígnu stenózu ductus hepaticus tesne pod sútokom žlčovodov (obr. 1). Pri ERCP registrovaný defekt hladkých kontúr v oblasti spoločného hepatiku, intrahepatálne žlčovody neboli dilatované a nebol prítomný defekt v náplni v oblasti junkcie. Cholangioskopom (SpyGlass^TM DS bola vyšetrená oblasť extrahepatálnych žlčových ciest, kde sa preukázal extrinsic útlak, pravdepodobne portálnou vénou, pri pokročilom hepatálnom ochorení v oblasti spoločného hepatiku. Počas cholagioskopie mala sliznica v extrahepatálnom biliárnom strome obraz diskrétnych zápalových zmien, preto bolo rozhodnuté o vyšetrení konfokálnou laserovou endomikroskopiou. S odstupom niekoľkých desiatok sekúnd po intravenóznom podaní fluoresceínu sa pokračovalo v neinvazívnej examinácii danej oblasti katétrom CLE pod cholangioskopickou kontrolou.

Vyšetrenie bolo ukončené odberom cielených biopsií pri cholangioskopickej kontrole k jednoznačnému overeniu povahy popisovaných zmien. Hodnotenie nálezov získaných pCLE sa pridržiavalo modifikovanej Parížskej klasifikácie, ktorá určuje štyri popisné kritériá špecifické pre benígne zápalové stavy: cievna kongescia, tmavé granulárne vzory s vysokou denzitou, zväčšenie intraglandulárnych priestorov a zahustenie retikulárnych štruktúr [2]. Endoskopistom hodnotené nálezy na sliznici žlčovodu sa shodovali s biopticky verifikovanými nálezmi, kde bola potvrdená zápalová celulizácia, ale bez dysplastických zmien.

V reprezentatívnych odberoch získaných SpyBite bioptickými kliešťami boli zachytené bunky cylindrického epitelu žlčovodu, bez dysplázie, v submukóze bola prítomná výraznejšia infiltrácia lymfocytmi a niekoľkými neutrofilmi.

Kombináciou cholangioskopie s cielenými biopsiami a pCLE bola malígna lézia vylúčená a pacient bol zaradený na čakaciu listinu k transplantácii pečene a obličiek na špecializovanom pracovisku. Endoskopické vyšetrenie biliárneho stromu významne menilo dopad na ďalší manažment pacienta. pCLE, ktorá môže byť jednoducho a bezpečne použitá i počas samotného ERCP, predstavuje jedinečnú možnosť zdokumentovať na mikroskopickej úrovni biologickú povahu striktúry v reálnom čase.

Katétrová laserová endomikroskopia (pCLE, Cellvizio; Mauna Kea Technologies, Paris, France) predstavuje inovatívnu zobrazovaciu techniku, ktorá sa významne a rýchlo etablovala v klinickej praxi za posledných 10 rokov. ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) tak aj ESGE (European Society for Gastrointestinal Endoscopy) postavila pCLE vo svojích odporúčaniach ako pomocnú alternatívu k existujúcim diagnostickým postupom. Minipróba pCLE (CholangioFlex; Mauna Kea Technologies) umožňuje v reálnom čase posudzovať mikroskopické zmeny vaskularity a povrchovej architektúry epitelu po aplikácii fluoresceínu, ktorý má významnú afinitu k elastínu, jadrá buniek sa ale nefarbia. Práve narušená cytoarchitektúra a neo-angiogenéza sú charakteristickými črtami malígnych tumorov. Fluoresceín je netoxická látka využívaná dlhé roky k angiografickému vyšetreniu retiny oka. Zásadným prínosom tejto metódy je zvýšenie senzitivity vyšetrenia, ktorá je ale ovplyvnená nižšou špecificitou. Avšak vysoká je negatívna prediktívna hodnota vyšetrenia, čo je pravdepodobnosť, že pacient s negatívnym testom nemá danú chorobu. V pilotnom projekte u 89 pacientov s indeterminovanou stenózou senzitivita, špecificita a negatívna prediktívna hodnota využitím pCLE dosiahla 98, 67 a 97 %, pričom všeobecná diagnostická presnosť ERCP + pCLE predstavovala 90 % a u klasickej ERCP s biopsiou len 73 % (p = 0,001) [4]. Postavenie a efektivita pCLE v praxi boli preukázané v štúdiach pri kolorektálnych polypoch, Barretovom pažeráku a včasných nádoroch horného tráviaceho traktu. Významné postavenie má v diagnostike cystických tumorov pankreasu [5], avšak stále existuje málo dát o jej diagnostickej presnosti v riešení indeterminovaných stenóz žlčových ciest [6]. Hodnotenie nálezov získaných pomocou pCLE je výrazne závislé hlavne od skúseností vyšetrujúceho endoskopistu. K unitárnemu posudzovaniu nálezov získaných pCLE bola expertmi v roku 2011 vypracovaná a prijatá tzv. Miami klasifikácia lézií v pankrease a biliárnych cestách [7]. O 2 roky neskôr bola revidovaná a rozšírená o morfologické posudzovanie zápalových zmien (iba v biliárnych cestách) a vznikla tzv. Parížska klasifikácia [8].

Hlavnou technickou výhodou konfokálnej laserovej endomikroskopie (Cellvizio) je zobrazenie mikroskopických obrazov tkanív v reálnom čase. Endoskop využíva laserové svetlo s definovanou vlnovou dĺžkou (488 nm) a pomocou výpočtovej techniky vytvára dvojdimenzionálny obraz. Laserový lúč je transportovaný prostredníctvom pružných konfokálnych miniatúrnych sond a distálnej šošovky. Veľkosť samotných katétrov umožňuje použiť ich v pracovných kanáloch endoskopov. Štandardný katéter na báze CLE (eCLE) využíva konfokálny mikroskop integrovaný do distálneho hrotu konvenčného endoskopu. Priemer eCLE endoskopu je 12,8 mm a dĺžka hrotu sa zvýši, aby sa prispôsobila laserovému mikroskopu. Môže byť použitý na vyšetrenie horného a dolného gastrointestinálneho traktu, ale je príliš veľký pre pankreaticko-biliárny systém. Pre tento problém boli vyvinuté špeciálne cholangiosondy určené na použitie pri ERCP. Tie vyžadujú kanál endoskopu s príslušenstvom najmenej 1,0 mm, zatiaľ čo ostatné sondy určené na použitie v ezofagogastroduodenoskopii a koloskopii vyžadujú kanál min. 2,8 mm. Všetky sondy vytvárajú dynamické (9–12 snímkov/s) obrazy. Hĺbka zobrazenia z povrchu konfokálneho objektívu je 40–70 µm pre väčšinu cholangio sond. Maximálne zorné pole pre cholangio sondy je 325 µm. Rozlíšenie cholangio sondy je 3,5 µm, zatiaľ čo pre gastro a kolono sondy je to 1 µm.

Záver

Záverom kazuistiky chceme zdôrazniť, že kľúčové pre správny manažment pacienta je určenie biologickej povahy nálezu. Domnievame sa, že prístup k pacientovi by sa mal individualizovať, obzvlášť pri ojedinelých chorobných stavoch. Naďalej platí, že zlatým štandardom v diferenciálnej diagnostike biliárnych patológií ostáva ERCP s cytologickým odberom vzoriek. Endoskopická metóda perorálnej cholangioskopie sa v naších pracoviskách už etablovala. V súčastnosti tri pracoviská (FN Trnava, Ružomberok a Košice) sú schopné realizovať cholangioskopiu SpyGlass^TM DS. Konfokálna endomikroskopia je nová, inovatívna technika, ktorá endoskopistom otvára nové nepoznané zákutia v riešení klinických problémov najmä v biliárnych cestách. Vzhľadom na limitované dáta jej plošné zavedenie na gastroenterologických pracoviskách bude vyžadovať ďalšie kontrolované štúdie. Hodnotenie nálezov získaných pCLE je výrazne expert-dependentné a tesná spolupráca endoskopistu a patológa sa zdá byť v úvode zavádzania techniky na pracovisku žiadúca. Korelácia histologických nálezov získaných pri ERCP s „optickými“ biopsiami pri pCLE zvyšuje diagnostickú presnosť vyšetrenia. CholangioFlex (pCLE) sondu je možné využiť na 10 vyšetrení, môže sa sterilizovať v bežných podmienkach, cena jedného vyšetrenia sa odhaduje približne na 1 000 eur.

U pankreatobiliárnych ochorení by nové endoskopické metódy mali poskytnúť možnosť stanovenia jasnej diagnózy oproti rutínnym procedúram, mali by byť ale ekonomicky rentabilné a so zreteľným dopadom na výber medzi endoskopickou alebo chirurgickou terapiou makroskopických lézií u pacientov s veľmi vysokým rizikom malignity. Práve konfokálna endomikroskopia môže zastúpiť tieto vlastnosti. Diagnostická presnosť, prediktívne hodnoty vyšetrenia vykazujú lepšie výsledky ako bežné ERCP biopsie. Nateraz širšie uplatnenie je limitované vysokou vstupnou cenou a trénovaným personálom. Ďalšie prospektívne štúdie sú nevyhnutné k overeniu implantácie pCLE do bežnej praxe.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-27648A, ClinicalTrials No: NCT0292049.A „Probe-based konfokální laserová endomikroskopie v histopatologické diagnostice neoplastických lézí trávicího traktu.“ Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 11. 4. 2017

Přijato: 29. 5. 2017

MUDr. Barbora Lőrincz

Cytopathos, spol. s r. o.

Kutuzovova 23

831 03 Bratislava 3

Slovenská republika

barboralorincz@gmail.com