Výsledky transplantácií pečene u slovenských detí

Souhrn

Autori retrospektívne sumarizujú krátkodobé aj dlhodobé výsledky transplantácií pečene u detí zo Slovenska za obdobie od januára 2002 do augusta 2015. Chirurgický výkon –  transplantácia pečene u detských pacientov –  sa vykonáva v zahraničných transplantačných centrách, pred- a potransplantačná starostlivosť sa zabezpečuje na I. detskej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave. Drvivá väčšina pacientov sa transplantovala v pediatrickom centre v Essene, niekoľko väčších detí podstúpilo transplantáciu pečene v Prahe. Súčasťou predtransplantačného managementu je definitívna diagnostika primárneho ochorenia vrátane histológie a molekulovo-genetickej analýzy, špecializované zobrazovacie vyšetrenia, určenie PELD skóre a zaradenie na čakaciu listinu. V potransplantačnom managemente sa zameriavame na monitorovanie imunosupresie, prevenciu rejekcie a sledovanie dlhodobých infekčných a neinfekčných komplikácií.

Výsledky:
V období od januára 2002 do augusta 2015 sa vykonalo 38 transplantácií pečene u 32 detí. Najčastejšou indikáciou bola atrézia žlčových ciest. V súčasnosti je v našej dlhodobej starostlivosti 22 detí s transplantovanou pečeňou vo veku od deviatich mesiacov do 18 rokov. Jedna pacientka po dovŕšení 19 rokov bola odovzdaná do sledovania hepatológa pre dospelých, jeden chlapec žije s rodičmi dlhodobo v zahraničí a je v starostlivosti zahraničného transplantačného centra. Ročné prežívanie detí je 88,4 %, osem z 32 pacientov zomrelo (25 %).

Záver:
Každoročne na Slovensku registrujeme 2– 4 nové prípady detí s potrebou transplantácie pečene. Krátkodobé a dlhodobé prežívanie štepov je aj v najnižších vekových skupinách výborné a umožňuje dieťaťu plnohodnotný návrat do života. Vďaka intenzívnej spolupráci so zahraničnými pracoviskami je transplantácia pečene dostupná aj pre deti zo Slovenska.

Kľúčové slová:
transplantácia pečene – žijúci darca – atrézia žlčových ciest – dieťa – akútne zlyhanie pečene – chronické zlyhanie pečene

Úvod

Transplantácia pečene (LTx) je už štandardná liečebná metóda chronického a/ alebo akútneho zlyhania pečene [1]. Počas zložitého chirurgického výkonu sa nahradí zlyhávajúci natívny orgán zdravou pečeňou od mŕtveho darcu alebo štepom pečene od žijúceho, resp. mŕtveho darcu (alogén­na transplantácia) zvyčajne na pôvodné miesto (ortotopická transplantácia). Cieľom úspešnej LTx je nielen záchrana pa­cienta v terminálnom štádiu hepatálneho ochorenia, ale predĺženie a najmä zvýšenie kvality života chorého jedinca.

História

LTx u detských pa­cientov majú rovnako dlhú históriu ako u dospelých. Historicky prvú LTx vykonal prof. T. E. Starzl u trojmesačného dojčaťa s atréziou žlčových ciest v roku 1963 v Denveri, USA. Ako prvá úspešná LTx sa datuje transplantácia vykonaná v roku 1967 tiež u detského pa­cienta v USA, po ktorej príjemca prežíval niekoľko dní [2]. Vďaka pokrokom v operačných technikách sa postupne zaviedla metóda redukovaného štepu, split transplantácia či transplantácia štepu od žijúceho darcu [3– 5]. K ďalším významným medzníkom patria roky 1983, kedy bola LTx deklarovaná za liečebnú metódu [1], a 1989, ktorý sa zapísal do histórie vykonaním prvej LTx od žijúceho darcu [5]. Transplantácia časti pečene –  štepu –  od žijúceho darcu sa považuje za vrchol hepatálnej chirurgie. Zásadný obrat v prognóze priniesli moderné imunosupresíva (cyklosporín bol zavedený v roku 1978, takrolimus v roku 1989) a účin­ná indukčná liečba [6,7]. Prežívanie pa­cientov a štepov tiež výrazne ovplyvnili inovatívne chirurgické techniky, zdokonalenie anesteziologického managementu, rozšírenie dostupnosti orgánov (najmä od žijúcich darcov) a skorá identifikácia či liečba pooperačných komplikácií. Hoci základným kritériom vhodnosti darcu je AB0 kompatibilita, prekonala sa už táto imunologická bariéra a v prísne indikovaných prípadoch sa vykonávajú aj LTx od inkompatibilného darcu v AB0 systéme [8].

Za uplynulých 50 rokov sa získali bohaté skúsenosti a vybudovali sa viaceré úspešné transplantačné centrá, ktoré rutin­ne vykonávajú LTx u dospelých aj detských pa­cientov. Kľúčovou organizáciou zastrešujúcou logistiku transplantácie orgánov na území Európy je Eurotransplant, ktorý združuje osem štátov: Rakúsko, Belgicko, Chorvátsko, Nemecko, Maďarsko, Luxembursko, Holandsko, Slovinsko a plošne obsiahne populáciu takmer 135 mil. obyvateľov. Eurotransplant koordinuje transplantačnú aktivitu v 72 centrách a zodpovedá za alokáciu darcovských orgánov v združených krajinách. Ročne si tieto štáty vymenia cca 20 % všetkých orgánov [9]. Slovensko nie je členom Eurotransplantu a nemá v súčasnosti ani vybudované funkčné pediatrické transplantačné centrum, preto sa slovenské deti odosielajú na LTx do zahraničia. Naj­dlhšia a najlepšia spolupráca je s pediatrickým transplantačným centrom v Es­sene. U starších detí sa v ostatných rokoch rozvinula aktívna spolupráca aj s IKEM, Praha. Vychádzajúc z demografických údajov je v našej krajine reálna potreba 2– 4 detských LTx ročne.

Indikácie na transplantáciu pečene

LTx je indikovaná u pa­cientov s akútnym a/ alebo chronickým zlyhaním pečene rôznej etiológie. Podľa transplantačných registrov až 32 % detských pa­cientov je indikovaných na LTx pre biliárnu atréziu, nasledujú metabolické a geneticky podmienené ochorenia (22 %), akútne zlyhanie pečene (11 %), cirhóza (9 %), nádory pečene (9 %), autoimunitné ochorenia (4 %) a iné ochorenia (13 %) [10]. Dieťa nie je „malý“ dospelý. Deti sa líšia od dospelých pa­cientov spektrom základných ochorení, klinickými prejavmi, fyziologickými a neurokognitívnymi reakciami či schopnosťou vnímania zdravia a choroby. Navyše v pediatrickej populácii sa často prekrývajú rôznorodé symptómy ochorení aj v rámci jednotlivých vekových období (novorodenci, dojčatá, deti a adolescenti). Rozdiely vyplývajú najmä z antropometrických a anatomických pomerov, obmedzeného priestoru v brušnej dutine, cievnych variácií či „miniatúrneho“ priemeru ciev alebo žlčových ciest u dojčiat a malých detí.

Načasovanie transplantácie pečene

Načasovanie transplantácie závisí od klinického a laboratórneho obrazu ochorenia, naliehavosti LTx, posúdenia prognózy i nepredvídateľného vývoja, ktorý môže skončiť smrťou alebo závažným neurologickým poškodením. U pa­cientov s akútnym zlyhaním (najčastejšie pre Wilsonovu chorobu, autoimunitnú hepatitídu a akútnu otravu) alebo s akútnou dekompenzáciou chronického ochorenia je potrebné neodkladne kontaktovať transplantačné centrum. U pa­cientov s chronickým ochorením pečene je obdobie pred transplantáciou určené na dôkladné vyšetrenie a prípravu pa­cienta na zložitý operačný výkon. Pa­cienti indikovaní na LTx sa zaraďujú na čakaciu listinu po schválení transplantačnou komisiou. Dôležitou súčasťou indikačného procesu je posúdenie rizikovosti kandidáta. Na predikciu prognózy slúžia skórovacie systémy. Najznámejšou je staršia Child-Pughova klasifikácia. Vychádzajúc z hodnotiaceho systému MELD (Model For End-Stage Liver Disease) a PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) sa potenciálnemu kandidátovi priradí určitý počet bodov. MELD využíva matematický vzorec a pracuje s tromi základnými ukazovateľmi: hodnota kreatinínu pa­cienta, INR a hodnota bilirubínu [11]. PELD skóre zohľadňuje celkový bilirubín, INR a albumín adjustovaný na vek a hmotnosť dieťaťa [12].

Transplantáciu per se treba zvažovať včas, pri chronickom zlyhaní pečene v štádiu triedy Child-Pugh Balebo MELD/ PELD skóre okolo 15 bo-dov [13]. Avšak bez ohľadu na číselné skóre treba indikáciu zvážiť pri klinických príznakoch dekompenzácie základného ochorenia pečene, hepatorenálnom syndróme alebo komplikáciách portálnej hypertenzie. Pri akútnom zlyhaní sa vykonáva urgentná transplantácia mimo poradia na čakacej listine. Na posúdenie prognózy akútneho zlyhania pečene sa využívajú iné prognostické modely, napr. tzv. King’s Col­lege criteria.

U detí sa uprednostňuje transplantácia štepu od žijúceho darcu. Prináša celý rad benefitov a je ideálna aj pre najmenších príjemcov, ktorí majú problém získať malý orgán. Pri výkone sa žijúcemu darcovi odoberie časť pečene (najčastejšie druhý a tretí segment) a transplantuje sa aj dojčatám s hmotnosťou pod 10 kg. Títo recipienti majú nulovú mortalitu na čakacej listine, no pred érou príbuzenských LTx často zomierali na wait­ing liste. Plánovaná transplantácia umožňuje optimálne načasovanie, dostatočný čas na vyšetrenie príjemcu a stabilizáciu stavu pa­cienta, ako aj na kompletné vyšetrenie a posúdenie vhodnosti darcu. Doba ischémie je minimálna a zistil sa aj imunologický benefit. Výhodou je tiež genetická príbuznosť medzi darcom a príjemcom, čo môže mať pozitívny vplyv na rodinu.

Špecifiká detských transplantácií pečene

Atrézia žlčových ciest patrí medzi fatálne dia­gnózy, na ktorú deti zomierajú už v ran­nom veku. Len 16 % detí bez LTx sa dožíva dvoch rokov života [10]. Včasná dia­gnostika atrézie žlčových ciest a biliárnej atrézii príbuzných ochorení v novorodeneckom a včasnom dojčenskom období a v indikovaných prípadoch vykonanie hepatopor­toenteroanastomózy podľa Kasaia do 60. dňa života môže významne predĺžiť prípravu a čakanie na transplantáciu a posunúť LTx do neskoršieho obdobia. Dojčatá s nezvládnuteľnou vitamin K dependentnou koagulopatiou, hypoal­buminémiou, histologicky pokročilou cirhózou pečene, ascitom, portálnou hypertenziou a malnutríciou ešte pred hepatoportoenteroanastomózou majú horšiu prognózu [14]. Kasaiova operácia nie je definitívnym riešením, ale len dočasný paliatívny výkon pre niektoré cholestatické ochorenia. Preto v diferenciálnej dia­gnostike je potrebné už v dojčenskom veku dia­gnostikovať biliárnej atrézii príbuzné ochorenia, ako sú cysty duktu choledochu, Alagil­lov syndróm, Criglerov-Najjarov syndróm, primárnu familiárnu intrahepatálnu cholestázu, metabolické ochorenia a zvážiť Kasaiovu operáciu. Avšak aj po adekvátne vykonanej Kasaiovej operácii môže poškodenie pečene ďalej progredovať a ohrozovať pa­cienta závažnými komplikáciami ako cholestáza, recidivujúce cholangitídy, malnutrícia a nedostatok vitaminov, hepatopulmonálny syndróm, portopulmonálna hypertenzia, zriedkavo hepatocelulárny karcinóm [15]. Kasaiova operácia sa odporúča ako iniciálne operačné riešenie u dojčiat s biliárnou atréziou, ale pri rýchlo progredujúcej dekompenzácii ochorenia môže byť pa­cient odoslaný na LTx aj bez vykonania Kasaiovej operácie. U niektorých detí s Alagil­lovým syndrómom a progresívnou familiárnou intrahepatálnou cholestázou môže pruritus či nízky vzrast negatívne ovplyvniť kvalitu života aj pri zachovanej funkcii pečene. Pa­cientov s chronickým ochorením pečene, ktorí majú známky malnutrície, poruchu rastu, krvácanie z varixov, ascites, opakujúce cholangitídy alebo epizódy spontán­nej bakteriálnej peritonitídy, pruritus, postupujúcu encefalopatiu a/ alebo zhoršujúcu hemokoaguláciu sa odporúča zaradiť včas na čakaciu listinu. U detí s metabolickým ochorením sa môže zhoršovať neurologický stav v dôsledku opakovanej dekompenzácie základného ochorenia a častých metabolických kríz. Primárne a sekundárne nádory pečene sú v detskom veku zriedkavé, častejšie sa vyskytuje hepatoblastóm než hepatocelulárny karcinóm.

Súbor a výsledky transplantácií pečene u detí na Slovensku

Transplantačný hepatálny program na Slovensku začal písať svoju históriu v roku 2001, kedy vo FN akademika L. Dérera v Bratislave bolo vykonaných päť LTx u dospelých pa­cientov [16]. DFNsP na Kramároch v Bratislave pôvodne získala štatút transplantačného centra v roku 2002 a v roku 2003sa vykonala transplantácia pečene od mŕtveho darcu u sedemročného dievčatka po Kasaiovej operácií pre atréziu extrahepatálnych žlčových ciest. Následne sa v roku 2004 pod odborným vedením nemeckého tímu vykonala aj transplantácia pečene od žijúceho darcu u dojčaťa s atréziou žlčových ciest. Avšak po tomto „záblesku“ už pediatrický LTx program na Slovensku nepokračoval a v súčasnosti sa transplantujú deti v zahraničných pediatrických centrách.

Incidencia LTx v slovenskej pediatrickej populácií je v priemere 2– 4 prípady za rok. Potenciálni recipienti sa z celého územia Slovenska sústreďujú na 1. detskej klinike DFNsP v Bratislave, kde evidujeme národný register detí s LTx a poskytujeme komplexný predtransplantačný a potransplantačný management. Na čakacej listine sú toho času štyri deti (jeden pa­cient s Criglerov-Najjarovým syndrómom, dva pa­cienti s atréziou žlčových ciest po Kasaiovej operácii, jeden pa­cient s metabolickým ochorením).

Predtransplantačná starostlivosť

Starostlivosť o pa­cienta pred trans­plantáciou zahŕňa potvrdenie primárnej dia­gnózy vrátane bio­psie pečene a molekulovo-genetickej analýzy, vyhodnotenie doterajšej liečby aj súvisiacich komorbidít, vylúčenie kontraindikácie LTx, zhodnotenie nutričného stavu s dôsledným nutričným ma­nagementom a riešenie celého spektra pridružených komplikácií ako ascites, pruritus, portálna hypertenzia, hypo­albuminémia, hypokoagulácia, nedostatok vitaminov, oneskorený rast a vývoj. Komplexný predtransplantačný management zahŕňa aj chirurgické výkony (gastrofibroskopia, kolonoskopia) a tiež obsiahlu sprievodnú agendu, ako je zváženie vhodnosti ži­júceho darcu (poskytnutie dostatku informácií o výkone), možných komplikáciách, získanie písomného súhlasu rodičov, základné vyšetrenie darcu, komunikáciu s transplantačným centrom, spoluprácu s rodinou, psychologickú prípravu pa­cienta a rodiny, multidisciplinárne zhodnotenie výsledkov, komunikáciu s poisťovňou, finančné a logistické zabezpečenie.

Potransplantačná starostlivosť

Pa­cienti sa v priebehu 4– 6 týždňov po transplantácii vracajú na I. detskú kliniku DFNsP, v prípade neočakávaných komplikácií až po ich zvládnutí. U nás pokračujeme v poskytovaní komplexnej starostlivosti, ktorá zahŕňa: potransplantačnú imunosupresiu, cielené laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia, dia­gnostiku a liečbu akútnych/ chronických rejekcií, infekcií a rôznych komplikácií, monitor­ing nežiaducich účinkov imunosupresív a interakcií, zabezpečenie individuálneho očkovania, dlhodobé sledovanie klinického stavu a vývoja dieťaťa a zaradenie pa­cienta do aktívneho života.

Výsledky transplantácií

Od januára 2002 do augusta 2015 sa zrealizovalo 38 LTx u 32 detských príjemcov. LTx boli vykonané v rôznych transplantačných centrách, najčastejšie (28×) v Es­sene v Nemecku, 1× v Kieli v Nemecku, 6× v IKEM v Prahe v ČR, 3× v Bratislave. Z 38 vykonaných transplantácií bolo šesť retransplantácií. Najčastejšou príčinou pre indikáciu LTx v našom súbore bola atrézia žlčových ciest 19× (12 dievčat). Z ďalších príčin išlo o cystické ochorenie pečene (jeden pa­cient), 2× o akútne zlyhanie a akútnu dekompenzáciu Wilsonovej choroby, 4× hepatoblastóm, 1× hepatocelulárny karcinóm, 1× Bylerovu chorobu, 1× neonatálnu sklerotizujúcu cholangitídu, 1× Wilsonovu chorobu v štádiu cirhózy pečene, 1× autoimunitnú hepatitídu asociovanú s HCC, 1× autoimunitnú hepatitídu s ulceróznou kolitídou (graf 1).

Celkom 19× sa transplantovala pečeň od žijúceho darcu. V 13 prípadoch bola donorom matka a 6× bol darcom otec. Jedno dieťa z nášho súboru podstúpilo transplantáciu štepu pečene od AB0 inkompatibilnej matky [8]. Celkom 19× pa­cienti dostali štep/ pečeň od mŕtveho donora (vrátane retransplantácií) (graf 2). U žijúcich darcov sme nezaznamenali žiadne komplikácie v súvislosti s darovaním časti orgánu.

Atrézia žlčových ciest je aj u detí zo Slovenska najčastejšou indikáciou na LTx dostupnou aj v najnižšej vekovej a hmotnostnej skupine (obr. 1) –  19 detí s atréziou žlčových ciest sa odtransplantovalo v rozmedzí od 6. do 14. mesiaca života. Priemerný vek v čase LTx bol 9,2 ± 3,7 mesiaca a priemerná hmotnosť 6 150 ± 1 085 g. Naj­dlhšie žijúcou pa­cientkou s transplantovanou pečeňou pre atréziu žlčových ciest je 13,5-ročné dievča, u ktorého sa transplantoval štep od mŕtveho darcu v septembri 2002 v Es­sene. Pa­cientka je od transplantácie iba na monoterapii cyklosporínom, bez nutnosti zmeny či úpravy imunosupresívnej liečby a má plnohodnotný kvalitný život ako jej rovesníci.

Prežívanie našich pa­cientov je porovnateľné s literárnymi údajmi ako aj s údajmi z transplantačných centier, v ktorých boli pa­cienti transplantovaní. Jednoročné prežívanie detí po LTx je 88,4 %. Počas dlhodobého sledovania sme sa stretli s rôznymi komplikáciami. Časté boli infekcie, u troch detí sa vyskytla pozitivita HBsAg v štepe pečene po transplantácii, šesť pa­cientov sme liečili pre pozitivitu cytomegalovírus, Epstein Barrovej vírus sme zachytili až u 70 % detí po transplantácii a klasickú formu varicel­ly prekonali tri deti. U jedného pa­cienta došlo k rekurencii hepatoblastómu v transplantovanom štepe a následnému úmrtiu. Vážnou komplikáciou po LTx bola životohrozujúca aspergilóza vyžadu­júca agresívnu terapiu, ktorá viedla k ireverzibilnému poškodeniu obličiek s nutnosťou chronickej hemodialýzy. Chirurgickú revíziu pre stenózu žlčových ciest sme indikovali u štyroch pa­cientov, u dvoch detí sa vyskytol ileózny stav. U dvoch pa­cientov je potvrdená celiakia. Rozvoj autoimunitnej hepatitídy v transplantovanom štepe sme zistili u dvoch pa­cientov a jeden pa­cient bol liečený a je sledovaný pre posttransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie. Z ďalších komplikácií sme zaznamenali hypercholesterolémiu 1×, oneskorený psychický vývoj 1×, pľúcnu hypertenziu 2×, cirhózu pečene a ezofagálne varixy 2× a pancytopéniu 1× (tab. 1).

Z 32 transplantovaných detí v súčasnosti je v našej kontinuálnej starostlivosti 22 detí, jeden chlapec je v starostlivosti zahraničného pracoviska (rodina sa presťahovala do Nemecka), jedna pa­cientka je po dosiahnutí veku 19 rokov už v starostlivosti hepatológa pre dospelých. Za uplynulých 13 rokov zomrelo osem detí (tab. 2).

Záver

LTx je už štandardná metódau liečby hepatálneho zlyhania. Každoročne na Slovensku registrujeme 2– 4 nové prípady detí, ktoré vyžadujú LTx. Najčastejšou indikáciou je atrézia žlčových ciest. Krátkodobé a dlhodobé prežívanie štepov je aj v najnižších vekových skupinách výborné a umožňuje dieťaťu plnohodnotný návrat do života.

Vďaka intenzívnej spolupráci so zahraničnými pracoviskami je LTx dostupná aj pre deti s fatálnymi chorobami zo Slovenska.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 9. 11. 2015

Přijato: 19. 11. 2015

MU Dr. Jana Kosnáčová

I. detská klinika LF UK a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

kosnacova@dfnsp.sk