Abstrakta sekce nelékařských zdravotnických pracovníků

VPLYV REUMATICKÝCH OCHORENÍ NA DUTINU ÚSTNU

Nováková M

NÚRCH, Piešťany

V príspevku priblížime viacero reumatických ochorení, ktorých prejavy ovplyvňujú dutinu ústnu – Sjögrenov syndróm, systémovú sklerózu a systémový lupus erythematosus. Vyvsetlíme si, prečo je dôležité, aby sestra mala dostatočné vedomosti o tejto problematike. Poukážeme na dôležitosť edukácie pacienta, kotrého učíme, ako sa má starať o svoju ústnu dutinu.

SNÍŽENÍ AKTIVITY ONEMOCNĚNÍ, HODNOCENÍ BOLESTI A KVALITY ŽIVOTA U NEMOCNÝCH S AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDOU PO INTENZIVNÍM POHYBOVÉM PROGRAMU

Levitová A ^{1, 2}, Špiritovič M ², Pavelka K ², Hušáková M ²,

¹Univerzita Karlova v Praze, Fakulta tělesné výchovy a sportu, ²Revmatologický ústav, Praha

Úvod: Individuální a skupinová fyzioterapie tvoří, vedle farmakologické terapie, nezbytnou část péče o nemocné s axiální spondyloartritidou (axSpA). Dva typy axSpA – ankylozující spondylitida (AS) a neradiografická forma (nr-axSpA) – vykazují četné podobnosti, ale i odlišnosti v průběhu choroby. Ačkoliv práce vypovídající o pozitivním efektu skupinového i domácího cvičení na aktivitu AS jsou známy, u nr-axSpA nejsou prozatím relevantní informace.

Hypotéza: Pravidelné skupinové cvičení pod dohledem fyzioterapeuta se podílí na zlepšení klinické aktivity u nr-axSpA obdobně jako u radiografické formy axSpA.

Metody: Celkem 46 nemocných s axSpA, a sice 23 s AS a 23 s nr-axSpA se zúčastnili pohybově-edukačního programu, který spočíval v pravidelném skupinovém cvičení o délce 60 minut dvakrát týdně po dobu 6 měsíců. Aktivita onemocnění (BASDAI, BASFI, ASDAS) a pacientem hodnocené parametry jako jsou celková aktivita onemocnění a bolesti byly sledovány před zahájením a po ukončení pohybové intervence. Statistická analýza intra- a interskupinových rozdílů byla provedena pomocí Wilcoxon a Mann-Whitney testu, korelace mezi laboratorními parametry pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Statistická signifikance byla stanovena při p < 0,05.

Výsledky: Celkem 42 (AS = 23 a nr-axSpA = 19) pacientů dokončilo pohybovou intervenci a nebyl shledán rozdíl v adherenci mezi oběma skupinami. Celková aktivita onemocnění dle ASDAS-CRP poklesla signifikantně u celé axSpA skupiny (2,11 ± 0,80 vs.1,86 ± 0,71, p < 0,01). V indexu aktivity ASDAS-CRP jsme sledovali signifikantní zlepšení u nr-axSpA (1,98 ± 0,82 vs.1,71 ± 0,68, p < 0,05), u AS byl pouze naznačen trend k poklesu aktivity onemocnění (2,22 ± 0,79 vs.1,98 ± 0,72, p = 0,05). V hodnocení BASDAI došlo k 16% poklesu u celé skupiny, u AS k 14% a u nr-ax-SpA k 19% poklesu. Při hodnocení funkce (BASFI) došlo k poklesu u celé skupiny (1,09 ± 0,15 vs. 1,02 ± 0,14), i u jednotlivých skupin (AS 1,04 ± 0,18 vs. 0,99 ± 0,18 a u nr-ax-SpA 1,21 ± 0.27 vs. 1,05 ± 0,23). Oba nálezy jsou statisticky nesignifikantní.

Při hodnocení celkové aktivity onemocnění pacientem však bylo signifikantní zlepšení u nemocných s nr-ax-SpA (33,42 ± 5,13 vs. 23,68 ± 4,11, p < 0,05) i u AS (35,22 ± 3,94 vs. 25,2 ± 2,92, p < 0.05). Hodnocení bolesti během uplynulého týdne se signifikantně snížilo u skupiny nr-axSpA (34,74 ± 5,88 vs. 21,05 ± 4,71, p < 0,05), ale ne u AS.

Při hodnocení kvality života (AS QoL) nebyly zjištěny signifikantní rozdíly před a po ukončení pohybového programu.

Závěr: Intenzivní skupinové cvičení pod vedením fyzioterapeuta snižuje aktivitu onemocnění a zlepšuje celkové hodnocení aktivity onemocnění jak u nr-axSpA, tak i u AS. Překvapivě, skupina nr-axSpA po pohybovém programu reagovala snížením hodnocení bolesti během posledního týdne. Naše práce ukazuje význam skupinového cvičení pro nemocné s nr-axSpA.

Tato práce vznikla za podpory projektu MZČR pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav) a PRVOUK P38.

SOUČASNÝ POHLED NA POHYBOVOU TERAPII PACIENTŮ S ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU

Vincová G

Revmatologický ústav, Praha

Ankylozující spondylitida je zánětlivé systémové onemocnění postihující páteřní struktury, úpony šlach a někdy i periferní klouby. Během onemocnění se mohou vyskytnout i mimokloubní projevy jako je postižení očí, kůže, gastrointestinálního traktu, plic, srdce a ledvin.

Úlohou fyzioterapeuta je poučit pacienta o nutnosti komplexní léčby a ukázat mu kladný přístup k cílenému pohybu jako prostředku mírnění ztuhlosti a bolesti při tomto onemocnění.

V přednášce se budu věnovat cílům pohybové terapie a možnostem využití cvičebních programů jako je individuální rehabilitace (cvičení s dopomocí, zvětšení rozsahu pohybu v kloubech pomocí PIR), skupinové cvičení (cvičení obratnosti a vytrvalosti, prohloubení dýchání), domácí cvičení (edukace) a lázeňská péče (využití fyzikálních podnětů k uvolnění hypertonu PV svalů) a jejich kombinacím. Také se dotkneme možnosti cvičení u pacientů se sedavým zaměstnáním (cvičení na židli) a úpravy domácího režimu (např. vhodné lůžko apod.)

KOMPLEXNÍ POHLED NA BOLEST A JEJÍ ZVLÁDNUTÍ

Vránová M, Doležalová P

Centrum dětské revmatologie VFN, Praha

Komplexní pohled na bolest a její zvládnutí. Sdělení pojednává o muskuloskeletální idiopatické bolesti pohybového aparátu. Pojednává o prahu bolesti, o vlivech na bolest, jak s bolestí pracovat. Nedílnou součástí je způsob léčby. Na závěr budou uvedeny kazuistiky pacientů, které jsme na našem pracovišti léčili.

POHYBOVÁ INTERVENCE U IDIOPATICKÝCH ZÁNĚTLIVÝCH MYOPATIÍ

Špiritović M

Revmatologický ústav, Praha, FTVS UK, Praha

V posledních několika letech se věnuje, čím dal více pozornosti rehabilitaci revmatických onemocnění. Zvlášť rehabilitaci vzácných revmatických onemocnění, jako jsou např. idiopatické zánětlivé myopatie (převážně polymyozitida a dermatomyozitida).

Idiopatické zánětlivé myopatie (IZM) jsou vzácnou heterogenní skupinou získaných zánětlivých onemocnění kosterního svalstva, pro které je charakteristická přítomnost nebolestivé, symetrické a převážně proximální svalové slabosti, bioptický průkaz zánětu ve svalu a poškození svalových vláken, zvýšené hladiny svalových enzymů nebo myoglobinu a přítomnost multifokálních myopatických příznaků na elektromyografii. U IZM dochází rovněž k postižení vnitřních orgánů – nejčastěji plic, jícnu a srdce. Pro dermatomyozitidu jsou dále typické kožní změny. Významnou zátěž pro pacienta představuje zejména snížení funkce a síly svalů, redukce aerobní kapacity, snížení kvality života a přetrvávající disabilita.

Současné farmakologické přístupy v IZM mají jen omezený účinek na postižení svalů a nefarmakologická terapie by zde mohla být užitečná ke snížení disability a zlepšení kvality života a zároveň přispět ke snížení zatížení organismu nemocí. K nejčastěji používaným pohybovým intervencím u tohoto onemocnění patří dechová gymnastika, středně intenzivní až intenzivní cvičení se zátěží, aerobní a excentrická cvičení. Nicméně, existuje jen málo dostupných studií se zaměřením na pohybovou intervenci u IZM, jejichž limitací je především malá velikost vzorku, chybění kontrolní skupiny anebo následného sledovaní (follow up) a krátké období intervence (≤ 12 týdnů).

Tato přednáška si klade za cíl seznámit účastníky konference s některými možnými pohybovými programy u IZM, které byly zkoumané a neprokazují zhoršení aktivity u IZM, naopak pozitivně prospívají onemocnění.

HODNOCENÍ SVALOVÉ SÍLY U ZÁNĚTLIVÝCH MYOPATIÍ POMOCÍ KENDALL SVALOVÉHO TESTU

Taušová E

Revmatologický ústav, Praha

Hodnocení svalové síly v obecném pojetí lze provádět několika způsoby.

Nejdůležitější z nich jsou měření přístrojové a metoda manuálního svalového testu.

Nevýhodou přístrojů (jedná se o různé druhy dynamometrů, dnes již většinou s počítačovým zpracováním a vyhodnocením dat) je jejich vysoká cena a malá dostupnost při vyšetření imobilního pacienta přímo na lůžku. Tyto přístroje často také nevyhovují pro určitý stupeň svalové síly. U příliš oslabených svalů selhává přesnost měření.

Manuální svalový test je v současné době metodou ve světě nejužívanější a je schválený a uznaný jako jediná metoda pro hodnocení svalové síly u zánětlivých myopatií v mezinárodním výzkumu. Jeho výhodou je snadná dostupnost, flexibilita při vyšetření pacienta a nejnižší finanční náklady.

Nevýhody manuálního svalového testu jsou v podstatě tři: výsledek testu je ovlivněn osobou testující, osobou testovanou, nezbytně nutné je dodržet přesně dané podmínky testu.

U zánětlivých myopatií je využíván desetistupňový svalový test podle Kendalla, který na rozdíl od pětistupňového, jak jej známe u nás od prof. Jandy, neužívá při hodnocení znaménka plus a minus. Toto rozšíření hodnotící škály si vynutila potřeba statistického zpracování výsledků testů. Celá čísla vyhovují jistě tomuto účelu lépe.

Další rozdíl od Jandova testu je způsob kladení odporu testovanému svalu.

Janda testuje svaly z polohy, která zajistí jejich maximální protažení do polohy, kde se sval maximálně zkrátí. Klade během testu testovanému svalu stále stejný, nezměněný odpor.

Při provádění Kendall testu se uvede sval do testované pozice a teprve poté se testovanému svalu klade odpor tím způsobem, že pacient drží testovanou pozici a testující postupně zvyšuje protitlak proti držené pozici. Test provádíme na deseti svalech ve čtyřech polohách na dominantní straně. Důvodem pro testování pouze deseti svalů je zjištěný fakt, že výpovědní hodnota tohoto zkráceného testu je stejná jako u kompletního testu užívaného dosud.

KVALITA ŽIVOTA DĚTÍ S CHRONICKÝMI REVMATICKÝMI ONEMOCNĚNÍMI

Saifrídová M, Slavíková L, Šebková S, Vránová M

Centrum dětské revmatologie, KDDL 1. LF UK a VFN, Praha

Kvalita života související se zdravím (Health Related Quality of Life – HRQL) patří mezi základní parametry hodnocení vývoje chronických revmatických onemocnění u dětí i dospělých. Jako součást standardizovaných souborů měřících odpověď na léčbu je obvykle součástí tzv. pacientem referovaného hodnocení („patient-reported outcome“). Jedním z důležitých úkolů nelékařských specialistů v komplexní péči o tyto pacienty je vysvětlit jim povahu a význam těchto hodnocení a provést je vlastním procesem hodnocení tak, aby získaná data byla validní. Ke zhodnocení kvality života byly a jsou vytvářeny generické či specifické dotazníky. Prezentujeme dětské varianty hodnocení funkčního stavu dítěte (CHAQ) i nově vyvinuté nástroje používané u juvenilní artritidy i u dalších vzácnějších revmatických onemocnění, jako je juvenilní dermatomyozitida nebo systémový lupus erythematosus (JAHODA, JDMAR, SMILEY), které vždy zahrnují variantu pro rodiče a pro pacienta školního věku a staršího. Součástí prezentace je diskuse problematických aspektů těchto hodnocení v každodenní ambulantní praxi.

ČASNÁ REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Gistrová J, Kvítková J.

Revmatologický ústav, Praha

Revmatoidní artritida je zánětlivé autoimunitní onemocnění, které se projevuje především zánětem a bolestivostí kloubů a jejich postupným poškozením, postihuje však i ostatní orgány. Závažnost spočívá v tom, že nejen snižuje kvalitu života nemocných, ale zkracuje délku jejich života v průměru o 6–7 let.

Revmatoidní artritida je onemocnění, které svým průběhem ovlivňuje pacienty po psychické i fyzické stránce. Choroba představuje značnou zátěž pro nemocné, ale i pro celou rodinu. Klíčovou úlohu zde zastává včasná diagnostika a léčba tohoto onemocnění.

Ambulance pro časnou revmatoidní artritidu se zaměřuje právě na včasné odhalení této choroby a tím umožňuje bezprostřední zahájení léčby. Pacienti sledovaní v ambulanci pro revmatoidní artritidu se podílejí také na výzkumné činnosti, a to vyplňováním dotazníků. Všechny údaje jsou ukládány do systému ATTRA. Tato spolupráce mezi zdravotníky a pacienty nám umožňuje posuzovat aktivitu nemoci, a to, jak choroba ovlivňuje kvalitu jejich života.

Do přednášky jsme zařadily dvě kazuistiky s touto problematikou. V obou případech popisujeme průběh nemoci, anamnézu, diagnostiku a léčbu. V rámci přednášky také vyhodnotíme dotazníky HAQ a DAS u těchto pacientů.

SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU U PACIENTA S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU

Rathouská A

Revmatologický ústav, Praha

Syndrom canalis carpi patří mezi nejčastější komplikace revmatoidní artritidy. Synovitida i synovialitida flexorových šlach, které spolu s n. medianus procházejí karpálním tunelem, omezují rozsah aktivní flexe a vyvolávají útlak tohoto nervu. Kromě přímého mechanického tlaku se na vzniku podílí i ischemie z postižení vasa nervorum. Mezi klasické projevy syndromu canalis carpi patří noční parestezie prvních 3 prstů, uvedené obtíže se můžou objevit i v klidu a zvýrazňují se po předcházejícím zatížení ruky. Motorická porucha n. medianus způsobuje zhoršení funkce radiální skupiny thenarových svalů (m. abduktor pollicis brevis, m. opponens pollicis), pacientovi je znemožněna opozice palce. V kombinaci s dalšími typickými deformitami u revmatoidní artritidy dochází k výraznému zhoršení jemné motoriky, oslabení svalové síly a tím k horší sebeobsluze pacienta. Pro diagnostiku syndromu canalis carpi se využívá elektromyografické vyšetření a provokační testy, Tinelův a Phalenův příznak.

Rehabilitační léčba syndromu canalis carpi zahrnuje mobilizační techniky karpálních kůstek a zápěstí, měkké techniky, postizometrickou relaxaci flexorů zápěstí a prstů. Podle autorů McKeona a Yancoseka se dá u lehkého stupně syndromu doporučit neurodynamická mobilizace nervu. K úlevě od bolesti se využívají i prostředky fyzikální terapie, které mají antiedematózní a hyperemizační účinek. Z elektroléčby se sem dají zařadit diadynamické a interferenční proudy, v počátečních stadiích laser a ultrazvuk. Z vodoléčby se nejvíce využívají vířivé nebo střídavé koupele. Pro snížení otoku, zmírnění bolestí a zvětšení anatomického prostoru karpálního tunelu se aplikují kinesiotapy. Z hlediska rehabilitace je také kladen důraz na korekci celkového držení těla, zejména předsunutého držení hlavy a přetěžování horních končetin. Pacient by mě být poučen o ergonomické úpravě domácího a pracovního prostředí.

ELEKTROTERAPIE A LASERTERAPIE V REVMATOLOGICKÉ PRAXI

Bittnerova O 

Revmatologický ústav, Praha

Elektroterapie je cílené působení různých druhů fyzikální terapie na organismus nebo jeho část. Laserterapie je součástí fototerapie, oba způsoby léčby mají terapeutický cíl. Jsou důležitou součástí fyzioterapie, i když mají zaujímat pouze deset procent z celkového objemu fyzioterapie. Lze je přesně dávkovat a cílit, jejich pomocí můžeme dosáhnout optimálních účinků.

Při dobrých znalostech těchto typů léčby může předepisující lékař, v rámci tvorby fyzioterapeutického plánu, vybrat takový druh elektroterapie nebo laserterapie, jejichž parametry budou mít požadované léčebné účinky. Aplikace jakékoliv této terapie je zásahem do všech řídících mechanismů buď přímo, nebo prostřednictvím zpětné vazby, a je nutno vycházet z individuálního přístupu k pacientovi. Nelze vycházet jen z diagnózy pacienta, ale i z klinických příznaků a jejich významu a také ze stadia onemocnění, ve kterém se pacient momentálně nachází.

Terapii vybíráme podle účinků, které přicházejí do úvahy pro aplikaci elektroterapie nebo laserterapie. Ty mohou být analgetické, disperzní, myorelaxační, trofotropní, antiedematózní, biostimulační a odkladné. Tyto terapie mají své indikace, ale také kontraindikace, které je nutné přísně dodržovat, aby nedošlo k poškození pacienta.

FYZIOTERAPIE PO TEP KYČELNÍHO KLOUBU PŘI PORUŠE NERVUS PERONEUS – KAZUISTIKA

Zinková I

Revmatologický ústav, Praha

V tomto příspěvku bych vás chtěla seznámit s problematikou rehabilitace u pacienta po TEP kyčelního kloubu komplikovanou parézou nervus peroneus.

Pacientka (r. 1949) s diagnózou koxartróza byla operována na ortopedické klinice dne 7. 3. 2016. Operace proběhla bez problémů a následně až 2. pooperační den se u pacientky rozvinula paréza nervu peroneu.

Na lůžkovém oddělení Revmatologického ústavu byla pacientka hospitalizována v období od 14. 3. 2016 do 31. 3. 2016. Na začátku hospitalizace byl proveden standardní vstupní kineziologický rozbor. V následujícím období byla prováděna každý den dvoufázová rehabilitace, která byla doplněna o elektrostimulaci nervus peroneus. Rehabilitace zahrnovala spojené dva terapeutické přístupy, tj. terapii po TEP kyčle doplněnou o terapii při periferní paréze. Na konci hospitalizace byl proveden výstupní kineziologický rozbor.

Při kineziologickém rozboru jsme provedli goniometrické vyšetření v kyčelním kloubu, antropometrické vyšetření, vyšetření svalové síly (svalový test dle Jandy) v oblasti operovaného kloubu, vyšetření reflexních změn v oblasti operovaného kloubu, vyšetření stereotypu chůze a mobility pacienta na lůžku. Dále jsme stejným způsobem vyšetřili oblast postiženého hlezna především se zaměřením na vyšetření svalové síly extenzorů nohy a prstů, vyšetření povrchové citlivosti a zhodnocení svalových kontraktur, popř. svalových hypotrofií. Ve všech testovaných parametrech v oblasti kyčle došlo ke zlepšení a v oblasti hlezna jsme zaznamenali dílčí úspěchy.

Po ukončení hospitalizace v Revmatologickém ústavu pacientka absolvovala další léčbu v rehabilitačním zařízení Slapy, která vedla k dalším pozitivním změnám sledovaných parametrů.

ZJEDNODUŠENÍ APLIKACE BIOLOGIKA POMOCÍ PŘEDPLNĚNÉHO PERA

Vondřičková K 

Revmatologický ústav, Praha

Cíl: Cílem této práce je zhodnotit spokojenost pacientů s předplněným perem a porovnat tyto zkušenosti oproti aplikaci s předplněnou stříkačkou. Dosažené výsledky porovnat s mezinárodně publikovanými studiemi a představit inovovaný model předplněného pera.

Metoda: Hodnotily se zkušenosti s předplněným perem po 24týdenním užívání formou dotazníku. Pacienti odpovídali na šest otázek týkajících se používání předplněného pera a porovnali ho s předchozí zkušeností s předplněnou injekční stříkačkou.

Výsledky: Vyhodnocení dotazníků prokázalo snadnost naučit se aplikovat pero, jednoduchost manipulace a pohodlnost při transportu. Převažující část pacientů projevila větší spokojenost s předplněným perem než s předplněnou stříkačkou.

Závěr: Vývoj předplněných per zjednodušuje aplikaci biologika v dlouhodobé léčbě.

NOVINKY Z VÝROČNÍHO KONGRESU EULAR 2016

Šmucrová H

Revmatologický ústav, Praha

Evropská liga proti revmatismu (EULAR) pořádá každoroční výroční kongres, ten letošní se uskuteční v Londýně. Jedná se o největší evropský revmatologický kongres. Své zastoupení zde mají nejen lékaři, ale i odborníci z řad nelékařských zdravotnických profesionálů a pacienti s revmatickým a muskuloskeletálním onemocněním. Každá z výše jmenovaných skupin nabízí účastníkům kongresu řadu velmi zajímavých odborných sdělení.

Zastoupena zde je rovněž Česká asociace zdravotníků v revmatologii (CAZR). Její zástupce se účastní Valného shromáždění delegátů (General Assembly of Delegates). V průběhu Valného shromáždění probíhají volby do všech Výkonných výborů EULAR, jsou zde prezentovány výsledky práce všech výborů a pracovních skupin a diskutovány budoucí plány, případně budoucí strategie, atp. Mimo jiné je také schvalováno členství dalších evropských zemí zastupující zdravotníky lékařských i nelékařských profesí. Zástupce CAZR se dále účastní zasedání Stálého výboru zdravotníků nelékařů v revmatologii (Standing Committee of Health Professionals in Rheumatology) a v neposlední řadě i zasedání pracovních skupin v rámci EULAR nelékařských zdravotnických profesionálů (pracovní skupiny sester v klinické praxi a výzkumu, pracovní skupiny zaměřené na činnost fyzioterapeutů, ergoterapeutů, podiatrů, psychologů). Další velmi podstatnou aktivitou v rámci tohoto kongresu je účast na zasedání edukační podskupiny zdravotníků nelékařských profesí v rámci EULAR (Education subcommittee). Na letošním výročním kongresu by měly být prezentovány výsledky výzkumu o vzdělávacích potřebách zdravotníků nelékařských profesí v Evropě, jehož součástí je i Česká republika.

Výstupy z výše zmíněných zasedání a informace z odborných sdělení budou obsahem této přednášky.

SROVNÁNÍ VÝKONŮ AMBULANCE REVMATOLOGICKÉHO ÚSTAVU V LETECH

Vránová H

Revmatologický ústav, Praha

V Revmatologickém ústavu (RÚ) je poskytována vysoce specializovaná ambulantní revmatologická péče pacientům z celé České republiky. V RÚ máme deset ordinací, ve kterých poskytujeme diagnostickou, léčebnou a ošetřovatelskou péči. V nich se střídají lékaři v dopoledních a odpoledních směnách. Speciální lékařské zákroky a ošetřovatelské výkony se provádějí centrálně na zákrokovém sálku a odběrové místnosti.

Všechny provedené lékařské a ošetřovatelské výkony byly řádně vykázány zdravotním pojišťovnám. Data jsem získala ze statistických údajů, které jsem podrobně zpracovala do jednotlivých grafů podle ambulantních výkonů. Základním parametrem pro další analýzu dat byly jednotlivé revmatologické lékařské výkony – komplexní, cílené a kontrolní vyšetření. Dalšími byly např. invazivní výkony – intraartikulární punkce, odběry krve, aplikace injekcí či aplikace infuzí. Zpracované údaje jsou v časovém sledu a počtu řazeny do jednotlivých grafů a obsahují veškeré dostupné informace vybraných výkonů.

Statistické zhodnocení provedených a vykázaných ambulantních výkonů přineslo ukázku vývoje zvyšujícího se počtu jejich jednotlivých provedení. Ve sdělení bude podán přehledný počet výkonů v časové ose za osm uplynulých let a jejich vývoj.