Pohyby pánevních kostí rodičky v průběhu vaginálního porodu

Souhrn

Při vaginálním porodu se odehrávají v pánvi rodičky jemné, nicméně prokazatelné pohyby, které se dějí ve všech skloubeních pánve, ve všech anatomických rovinách a osách těla (sagitální, frontální, transverzální). Smyslem těchto pohybů je postupně zvětšovat prostor v malé pánvi pomocí rozšíření jednotlivých pánevních rovin tak, aby hlavička plodu mohla snáze vstoupit do pánevního vchodu, bezpečně prostoupit pánevní šíří a úžinou a v závěru pánevním východem. Z pohledu biomechaniky jsou tyto pohyby v literatuře popisovány jako kontranutace a nutace sakrální kosti a ilia. Kontranutační pohyby sakrální kosti pomáhají zvětšit rovinu pánevního vchodu. Nutační pohyby sakrální kosti poskytují zvětšení roviny pánevní šíře, pánevní úžiny a východu. Jedná se o fyziologické pohyby, které jsou ovlivněny tělesnou konstitucí, stavem myo-fascio-skeletálního systému matky a dále hormonálním rozvolněním spojů v matčině pánvi spolu s vlastním průběhem porodního mechanizmu. Zásadním faktorem, který ovlivňuje rozsah pohybu v jednotlivých spojích a dle toho patřičné zvětšení jednotlivých pánevních rovin, je poloha matky při porodu. Pro maximální zvětšení jednotlivých pánevních rovin a využití maximální možné kapacity matčiny pánve při porodu je potřeba zapojit aktivní pohyby matky spolu s pasivním protažením měkkých tkání v dolní bederní páteři a v kyčelních kloubech. Díky těmto pohybům se vyvíjí tahové síly na svaly, šlachy a ligamenta v pánvi a dochází k optimálnímu nastavení v kloubech, v nichž se při porodu dějí pohyby. Konkrétní pohyby v kyčelních kloubech předurčují, zda dojde k umožnění kontranutačních nebo nutačních mechanizmů, tedy k umožnění vstupu hlavičky do pánevního vchodu nebo k umožnění prostoupení rovinami šíře, úžiny a východu. Znalost těchto biomechanických principů a pohybů v pánvi v průběhu porodu dává porodníkům a porodním asistentkám příležitost k pochopení, jak pomocí pohybů v kyčelních kloubech rodičky příznivě ovlivnit prostorové poměry v malé pánvi a jak podpořit další progresi v případě nepostupujícího porodu.

Klíčová slova:

vaginální porod – pánev – kontranutace – nutace – pánevní roviny – kyčelní klouby – nepostupující porod

Úvod

Pohyby v pánevních spojích v běžném životě

Značná tuhost a pevnost pánevních kloubů je nezbytná pro normální lokomoci a podporu axiálního skeletu a ve většině případů dochází v běžném životě k minimálnímu pohybu v sakroiliakálních (SI) kloubech nebo symfýze kosti stydké [1]. Křížová kost má klínovitý tvar a je popisována značná variabilita kloubních ploch SI skloubení [2]. Přestože je celá konstrukce SI kloubu neobvyklého tvaru a neexistuje sval, který by přímo pohyboval křížovou kostí oproti kosti kyčelní, je SI kloub pravým kloubem a pohyb v SI kloubu existuje [2–5]. Z odborné literatury vyplývá, že přirozeným pohybem je rotace křížové kosti okolo nejkratších sakroiliakálních vazů upínajících se na tuberositas ossis ilii a na příčných výběžcích druhého křížového obratle [2]. Uvedený pohyb lze popsat jako tzv. nutaci. Tyto drobné pasivní pohyby mají v běžném životě za úkol tlumení nárazů vedených pánví z dolních končetin na páteř a horní část těla. Jakkoli je důležité, aby byla pohyblivost v SI kloubu zachována, měl by být její rozsah v běžném životě u mužů i žen co nejmenší. Příliš velký rozsah pohybu v SI kloubu je nežádoucí [2,4]. Kývavý pohyb sakra proti iliu není jediným pohybem v SI kloubu. Při střídavém pohybu dolních končetin, tedy chůzi či běhu a také při stoji na jedné dolní končetině, byly vysledovány složité pohyby pánve jako celku. Cramer v roce 1965 popsal, že při stoji na jedné dolní končetině (DK) se pohybují obě pánevní kosti, ale každá jiným směrem [2]. Zatímco pánevní kost na straně stojné DK se naklání do anteverze, druhostranná pánevní kost vykonává rotaci kolem svislé osy a k tomu se ještě posunuje zevně a dopředu. Křížová kost při tom rotuje okolo tří os, které jsou na sebe kolmé [2,4,6].

 

Historie názorů na pohyby v pánevních spojích při vaginálním porodu

Hippokratovo pojednání „The Nature of Infant“ naznačovalo, že pánevní kanál matky je příliš malý na to, aby umožnil porod, a tak se domníval, že během prvního porodu jednoduše dojde k fyzickému oddělení kostí pánve od sebe (Graham, 1950) [7]. V 19. století bylo zjištěno, že při porodu dochází k reverzibilnímu formování pánve a Duncan (1854) zaznamenal, že rovina pánevního východu se zvětšuje [7,8]. Mechanizmus této expanze byl považován za prostou dilataci symfýzy (Snelling, 1870) [7]. S tímto názorem však nesouhlasil Laboire (1862), který popsal, že když hlava plodu dosahuje roviny pánevního východu, sedací hrboly se od sebe oddalují a současně dochází k pohybům hřebenů lopat kyčelních k sobě [7]. Vyvozoval, že dochází více k jakémusi houpavému pohybu v symfýze než k její dilataci [7]. Pomocí zobrazovacích metod bylo prokázáno, že jen zřídka dochází během porodu k významnému oddělení pánevních kloubů (Heyman a Lundqvist, 1932; Abramson et al., 1934) [7]. To, že se při porodu spodní část křížové odklání dozadu, zjistili Borell a Fernström (1957) [7,9]. Weisl (1955) a Borell a Fernström (1975) prokázali, že k tomuto pohybu sakrální kosti, který zvětšuje sagitální průměr roviny pánevního východu, dochází nejen při porodu, ale i při posturálních změnách rodičky [7]. Zjistili, že dochází k posuvným pohybům v sakroiliakálním skloubení. Borell a Fernström navrhli (1960), že měření pohybu v sakroiliakálním skloubení poskytne infomaci o „tvarovatelnosti“ pánve a že znalost velikosti tohoto pohybu by mohla pomoci při hodnocení kefalopelvické dysproporce u rodiček s malou pánví [7,10]. Bylo pozorováno, že zvětšení sagitálního průměru roviny pánevního východu bylo menší u protrahovaných porodů (Borell a Fernström, 1975) [7].

 

Současný pohled na pohyby v pánevních spojích při vaginálním porodu

Pohyby v pánevních spojích při porodu se odehrávají v malém rozsahu (řádově v milimetrech) a dochází k nim v lumbosakrálním přechodu, v sakroiliakálních skloubeních, v sakrokokcygeálním skloubení a v oblasti spony stydké. Rozsah těchto pohybů je podpořen hormonálními změnami v těhotenství, které vedou k rozvolnění vaziva v měkkých tkáních, vč. kloubních ligament a kloubních pouzder [11–14]. Změny v laxicitě vaziva, které souvisejí s těhotenstvím, byly poprvé doloženy v roce 1934 Abramsonem, a to na kosti stydké [11]. Proces zadržování vody v těle těhotné ženy vede i k větší hydrataci chrupavky a kostní tkáně. To má za následek změkčení chrupavky meziobratlových plotének, spony stydké a sakroiliakálních kloubů [11]. Několik týdnů před porodem celá děloha a plod klesají směrem dolů k pánevnímu vchodu, což dále zvyšuje relaxaci vazivových struktur umístěných v dolních oblastech pánevního pletence [11]. Remodelace kostních pánevních struktur matky během těhotenství může mít za následek asymetrické uvolnění v sakroiliakálních kloubech, a tím může docházet k bolestem v kříži nebo k bolestem lokalizovaným do kostrče [15–17].

 

Pohyb v oblasti stydké spony v těhotenství a při porodu

Během těhotenství, zejména v I. trimestru a během porodu, lze v důsledku hormonální aktivity pozorovat uvolnění struktur spony stydké (symfýzy) a jejích vazů [18]. Pozorované změny jsou pasivní reakcí na síly vytvářené sestupujícím plodem, působící na kloub a jeho okolní vazy [1].

Symfýza je kloub, který se skládá z mediálních ploch stydké kosti a vazivové mezipubické ploténky (chrupavky) [19]. Vazivová chrupavka je přizpůsobena tak, aby odolávala tlakovým a tahovým silám, přesto v těhotenství a při porodu dochází k její mírné dilataci [1,18]. Perinatální dilatace symfýzy coby fyziologická adaptace pro usnadnění průchodu plodu porodními cestami je fyziologická v rozsahu 3–5 mm a do původní velikosti se vrátí přibližně do 5 měsíců po porodu [1]. Borell a Fernström [9] na základě rozsáhlé série intrapartálních rentgenových studií dospěli k závěru, že rozšíření symfýzy nebylo běžnou ani důležitou součástí expanze pánevních rozměrů pozorovaných během porodu. Také další autoři [20,21] popsali minimální intrapartální změny v šířce symfýzy. Výsledky porovnávající rozdíl dilatace symfýzy v různých polohách ukázaly [22], že průměrná šířka horní a dolní části stydké spony při litotomické poloze, dřepu a vestoje byla přibližně o 1 mm větší než v poloze na zádech s nataženými dolními končetinami. Změny v symfýze při porodu lze snadno posoudit ultrazvukem a u většiny žen se vyskytují v různém rozsahu, ale nejsou univerzální [1]. Ztráta elasticity spojená s věkem a progresivní fibróza v kloubu může mít za následek sníženou schopnost pánve optimálně se formovat u reprodukčně starších nullipar [1]. Rustamova [1] ve studii zjistil, že vztah mezi věkem a porodním rozšířením symfýzy je pozorovatelný u nullipar, ale ne u multipar. Vysvětlením mohou být změny v podpůrných vazech u multipar, které způsobují, že symfýza je více roztažitelná bez ohledu na věk [1].

Borges ve své studii z roku 2021 [23] sledoval, jak spolu souvisí mechanizmus vedoucí k rozšíření spony stydké a biomechanika flexibilních poloh křížové kosti, které lze zaujmout během druhé doby porodní. Zjistil, že v případě omezení pohybu křížové kosti, kdy je současně omezen pohyb kostrče, dochází k rotaci kostrče o 3,6° a rozšíření symfýzy o 6 mm. V polohách umožňujících pohyb křížové kosti, kdy je zachována možnost volného pohybu kostrče, dochází k rotaci kostrče o 15,7° a rozšíření symfýzy pouze o 3 mm. Z této studie vyplývá, že umožnění pohybů křížové kosti ve flexibilních pozicích (klek, stoj, dřep) je pro pánev výhodnější. Flexibilní pozice křížové kosti umožňují větší pohyb kostrče a menší rozšíření symfýzy, což je pro pánev rodičky bezpečnější [23].

 

Pohyb kostrče v těhotenství a při porodu

Také kostrč podléhá hormonálním změnám, ke kterým dochází během těhotenství. Díky těmto změnám dochází ke změkčení synchondrózy mezi křížovou kostí a kostrčí (zvětšení mobility) a zvýšení pohyblivosti vazů a okolních svalů.

Během simulace vaginálního porodu bylo zaznamenáno, že při tlačení hlavičky plodu na špičku kostrče dochází k pohybu kostrče dorzálně a současně dochází k natažení svalů a pojivových tkání upínajících se na kostrč [24]. Dorzální pohyb kostrče v sakrokokcygeálním kloubu byl také zaznamenán ve studiích, které využívaly během vaginálního porodu magnetickou rezonanci (MR) [25]. Díky dorzálnímu pohybu kostrče v sakrokokcygeálním skloubení dochází ke zvětšení anteroposteriorního rozměru roviny pánevního východu. Poslední dosud publikovaná studie z roku 2024 [26] pomocí MR pánve prokázala, že k tomuto dorzálnímu pohybu v sakrokokcygeálním skloubení dochází již v těhotenství a u nullipar se kostrč po porodu vrací opět do původní pozice. Autoři [26] si tento pohyb kostrče v těhotenství vysvětlují jako následek hormonálního rozvolnění měkkých tkání pánevního dna.

 

Pohyb v sakroiliakálním skloubení při porodu

Klíčovým pohybem, který se v pánvi při porodu děje, je pohyb křížové kosti v SI skloubení. V publikacích, které se zabývají biomechanikou u člověka, je uvedeno, že v průběhu porodu se odehrává naklápění sakrální kosti jedním a druhým směrem v sagitální rovině. Jedná se o tzv. kontranutaci a nutaci sakrální kosti. V transverzální rovině dochází k odklápění kyčelních kostí (viz popis níže) [3]. Pohyby sakrální kosti do kontranutace a nutace jsou při porodu zásadní. Bez nich není možné zvětšení prostoru v malé pánvi a změna rozměrů jednotlivých pánevních rovin ve prospěch prostupujícího plodu. Pohyby do kontranutace a nutace se mění v závislosti na aktuálním umístění hlavičky v porodním kanále. Pohyby v SI skloubení lze efektivně podporovat pomocí polohování rodičky.

 

Kontranutace

Během pohybu zvaného kontranutace rotuje sakrální kost kolem osy tvořené ligg. interossei. Během kontranutace se promontorium pohybuje kraniálně a dorzálně a současně se apex sakra spolu se špičkou kostrče pohybuje kaudálně a frontálně (obr. 1) [3]. Anteroposteriorní i příčný rozměr pánevního vchodu se zvětšuje (obr. 2) a souběžně dochází k omezení anteroposteriorního i příčného rozměru roviny pánevního východu (obr. 3) [3]. Při kontranutaci se kyčelní kosti pohybují do abdukce a zevní rotace, čímž se zvětšuje transverzální a diagonální rozměr roviny pánevního vchodu a omezuje rozměr roviny pánevního východu [3]. Pohyb do kontranutace je limitován napětím lig. sacrospinale anterior et posterior [3].

 

Nutace

Během pohybu zvaného nutace rotuje sakrální kost kolem osy tvořené ligg. interossei tak, že se promontorium pohybuje kaudálně a ventrálně a současně se apex sakra a špička kostrče pohybují dorzálně [3]. Během nutace se sedací hrboly a sedací trny od sebe oddalují, přičemž lopaty kyčelních kostí se k sobě přibližují (obr. 4). Dochází tak k omezení roviny pánevního vchodu (obr. 5) a rozšíření roviny pánevní úžiny a pánevního východu (obr. 6) [3]. Pohyb do nutace je limitován napětím vyvinutým z tahu lig. sacrotuberale a lig. sacrospinale a skupinou lig. sacroiliaca anteriora (anteroposteriorní a anteroinferiorní vlákna) [3].

 

Závislost pohybů kontranutace a nutace na pohybech v kyčelních kloubech

Pohyby do kontranutace a nutace jsou závislé na pohybech v kyčelních kloubech. Především díky pohybům v kyčelních kloubech je pánev schopna měnit rozměry jednotlivých pánevních rovin v průběhu porodu (tab. 1).

Extenze v kyčlích

Při extenzi v kyčlích dochází k protažení flexorů kyčelního kloubu (m. psoas), kdy současně je apex sakra tlačen ventrálně, což zkrátí vzdálenost mezi apexem sakrální kosti a sedacími hrboly a dochází k rotaci v sakroiliakálním skloubení do kontranutace (obr. 7) [3]. Promontorium sakrální kosti se odklápí dorzálně, lopaty kyčelních kostí se pohybují směrem od sebe. Současně se sedací trny a sedací hrboly pohybují směrem k sobě. K tomuto pohybu dochází v časné fázi porodu, kdy hlavička vstupuje do roviny pánevního vchodu. Rozměr pánevního vchodu se díky pohybu do kontranutace zvětšuje.

Flexe v kyčlích

Při flexi v kyčelních kloubech dochází díky tahu skupiny svalů zadní strany stehna k nutaci sakrální kosti, který zmenší rovinu pánevního vchodu a zvětší rozměry roviny pánevního východu (obr. 8) [3]. Sedací trny a sedací hrboly se pohybují směrem od sebe, současně promontorium se sklápí ventrálně a lopaty kyčelních kostí se pohybují směrem k sobě. K tomuto momentu dochází v závěru druhé doby porodní, kdy hlavička prochází rovinou pánevního východu.

Při změně pohybu z extenze do flexe v kyčlích dochází k posunu promontoria dle literatury o 5,6 mm [3].

Zevní rotace v kyčlích

Během první doby porodní umožňuje zevní rotace v kyčelních kloubech díky tahu za jednotlivé svaly a ligamenta pohyb lopaty kyčelní kosti laterálně [3]. Lopaty kyčelních kostí se pohybují směrem od sebe a sedací trny a sedací hrboly se pohybují směrem k sobě. Současně se promontorium sakrální kosti pohybuje dorzálně, a dochází tak ke zvětšení rozměru roviny pánevního vchodu (obr. 7). Tím je usnadněn vstup hlavičky plodu do malé pánve.

 

Vnitřní rotace v kyčlích

Během druhé doby porodní umožňuje vnitřní rotace v kyčelních kloubech díky tahu za jednotlivé svaly a ligamenta pohyb lopaty kyčelní kosti mediálně [3]. Lopaty kyčelních kostí se pohybují směrem k sobě a sedací trny a sedací hrboly se pohybují směrem od sebe. Promontorium se sklápí ventrálně. Dochází tak ke zmenšení rozměrů roviny pánevního vchodu a ke zvětšení rozměrů roviny pánevního východu (obr. 8). Tento pohyb může usnadnit prostup hlavičky rovinou pánevního východu v závěru druhé doby porodní.

 

Pohyby v pánvi při vaginálním porodu dle evidence based medicine (EBM)

Studie věnující se vlivu polohování rodičky na průběh porodu zdůrazňují potřebu zachovat možnost flexibilních pohybů sakrální kosti a význam povzbuzování matky ke zvolení porodní polohy, která tuto flexibilitu umožní [27–33]. Flexibilními pohyby sakrální kosti je myšlena kontranutace a nutace sakra. Díky aktivnímu polohování v průběhu porodu je popisována nižší intenzita prožívané bolesti, nižší riziko ukončení porodu císařským řezem, nižší riziko ukončení porodu vaginální extrakční operací, je evidováno nižší procento epiziotomií a současně je dokladováno, že vhodné polohování přispívá k účinnějším a silnějším kontrakcím dělohy [29,32–34].

Dle metaanalýzy publikované v roce 2019 může vhodné polohování rodičky umožňující pohyby sakrální kosti významně zkrátit druhou dobu porodní (polohování obecně o 21 min, resp. poloha v dřepu až o 34 min) [27].

Výsledky studie, která porovnává hodnoty MR pelvimetrie těhotných a netěhotných žen v různých polohách, ukazují na významný nárůst příčných vnitřních rozměrů pánve v úrovni pánevní šíře, úžiny a pánevního východu (0,9–1,9 cm) při změně polohy ženy z polohy vleže na zádech do polohy sedu na patách (tzv. kneeling squat position) u obou skupin [30]. Nárůst příčných rozměrů pánevních rovin je větší než nárůst předozadních rozměrů v odpovídajících rovinách. Popisovaný rozdíl hodnot pánevních rozměrů je výraznější u těhotných žen.

 

Závěr

Pánev rodičky je díky hormonálním změnám v těhotenství připravena reagovat na tlak rodící se hlavičky rozšířením jednotlivých pánevních spojů tak, aby mohlo dojít ke zvětšení rozměrů jednotlivých rovin v malé pánvi. Klíčovým kloubem v pánvi při porodu je sakroiliakální skloubení, ve kterém probíhá kontranutace a nutace sakrální kosti. Díky kontranutaci sakrální kosti dochází ke zvětšení rozměrů pánevního vchodu. Kontranutaci lze při porodu umocnit protažením kyčelních kloubů do extenze a zevní rotace. Při nutaci sakrální kosti dochází ke zvětšení rozměrů roviny pánevní šíře, úžiny a východu. Nutaci lze při porodu podpořit pomocí flexe a vnitřní rotace v kyčelních kloubech. S využitím mechanizmu kontranutace a nutace lze aktivním polohováním rodičky významně přispět k řešení zástavy progrese při nepostupujícím porodu.