Močová inkontinence: spontánní vaginální porod versus operační vaginální porod

Souhrn

Cíl práce: Přehled problematiky inkontinence moči po spontánním vaginálním porodu versus po operačním porodu.

Typ práce: Přehledový článek.

Metodika: Zpracování údajů z literatury.

Název a sídlo pracoviště: Ústav pro studium odborných předmětů a praktických dovedností, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci. Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci.

Závěr: Těhotenství i samotný porod mohou vést k poranění svalů dna pánevního. Důležitou roli při vzniku SUI hraje mnoho faktorů, např. věk rodičky při prvním porodu, ale i vlastní způsob ukončení těhotenství. Operační vaginální porod je důležitou součástí moderní porodnické praxe a slouží k usnadnění porodu hlavičky. Zahrnuje vakuumextrakci (VEX) a forceps. Porod pomocí kleští má nižší míru selhání než porod pomocí vakuumextrakce, ale je spojen s vyšším výskytem traumatu pánevního dna matky.

Klíčová slova:

močová inkontinence – spontánní vaginální porod – operační porod – kleště – vakuumextraktor

ÚVOD

Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) definuje inkontinenci moči jako „stav, kdy nechtěný únik moči způsobuje sociální nebo hygienický problém a je objektivně prokazatelný“. Inkontinence moči je častá porucha a není novým zdravotním či společenským problémem, ale v dnešní době je stále více skloňovaným pojmem v důsledku stárnutí populace [7]. Výskyt močové inkontinence u žen je vysoký, až 30–50 % žen udává občasný únik moči, tzn. že každá druhá dospělá žena má během života potíže s  udržením moči. V  celé populaci dospělých žen pak udává projevy močové inkontinence 12–57 % žen. Výskyt močové inkontinence má s narůstajícím věkem žen tendenci vzrůstat [4].

V roce 2010 Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) klasifikovala různé typy močové inkontinence u  žen: stresová inkontinence, urgentní inkontinence, smíšená inkontinence, posturální inkontinence, trvalá inkontinence, inkontinence z přetékání, noční inkontinence, bezpocitová inkontinence, koitální inkontinence [9].

K základní diagnostice všech typů močové inkontinence patří podrobný sběr informací od pacientky (anamnéza), biochemické vyšetření moči, vyplnění různých typů dotazníků a fyzikální vyšetření urologické, gynekologické a neurologické. Nezbytnou součástí je ultrazvukové vyšetření močových cest, cystoskopické vyšetření a urodynamické vyšetření [9].

ETIOLOGIE

U  močové inkontinence je mnoho rizikových faktorů, je to například ženské pohlaví, věk ženy, obezita, chronický kašel, chronická zácpa, menopauza, poruchy pojivové tkáně, infekce močových cest, poranění míchy atd. [7].

STRESOVÁ URINÁRNÍ INKONTINENCE

Stresová urinární inkontinence (SUI) se klasifikuje jako únik moči, ke kterému dojde vlivem překonání intrauretrálního tlaku tlakem intraabdominálním, například při kašli, kýchnutí, prudkém pohybu, poskoku, běhu, zvedání těžkých břemen, smíchu. Jde tedy o únik moči vyvolaný nejčastěji nějakou fyzickou aktivitou. Nověji se nazývá také „aktivity-related“ inkontinence [8].

SUI postihuje zejména ženy, a to ve 40-63 %, u těhotných žen se vyskytuje v 60 % a přetrvává u zhruba 32 % žen po porodu [9]. SUI může být způsobena hypermobilitou uretrovezikální junkce nebo nedostatečností uzávěrového systému močové trubice [2].

V dnešní době hojně diskutovaným rizikovým faktorem pro vznik SUI u žen je samotný vaginální porod s porušením struktur pánevního dna. Pozornost věnujeme zejména výskytu močové inkontinence při prvním těhotenství a po prvním vaginálním porodu, ženy jsou do budoucna ohroženy potížemi s opětovným únikem moči [4]. Důležitou roli hraje také věk rodičky v době prvního porodu. Pokud je ženě více než 30 let, má dvakrát větší pravděpodobnost, že do budoucna bude muset podstoupit chirurgický výkon pro SUI či prolaps pánevních orgánů ve srovnání s prvorodičkami mladšími než 30 let [14]. Nemalý důraz je kladen také na délku druhé doby porodní, četnost porodů, hmotnost plodu, která překročí 3500 g či operačně vedený vaginální porod (forceps či vakuumextraktor) [4].

PREVALENCE

Prevalence močové inkontinence během těhotenství se vyskytuje až u 30-60 % žen a v průběhu těhotenství nadále roste. U více než 70 % těhotných žen s močovou inkontinencí dojde do šesti měsíců po porodu k úplné nápravě. SUI postihuje 2,3krát častěji ženy po vaginálním porodu v porovnání se ženami nerodivšími. Prevalence stresové, urgentní a smíšené močové inkontinence po 20 letech po porodu je 15%, 6% a 14%. Ženy, které podstoupí operační vaginální porod mají riziko vzniku SUI 4,4krát vyšší a prolaps pánevních orgánů je vyšší 7,5krát. Čím více vaginálních porodů žena podstoupí, tím je pravděpodobnost poškození pánevního dna vyšší [14].

SUI postihuje 2,3krát častěji ženy po vaginálním porodu v porovnání se ženami nerodivšími. Prevalence stresové, urgentní a smíšené močové inkontinence po 20 letech po porodu je 15 %, 6 % a 14 %. Nejvlivnějším predispozičním faktorem pro vznik SUI během života je výskyt močové inkontinence během prvního těhotenství [14].

Ženy, které rodí vaginálně, mají 2,8krát větší pravděpodobnost vývoje SUI a 5,5krát vyšší pravděpodobnost prolapsu pánevních orgánů než ženy podstupující císařský řez. Ženy, které podstoupí operační vaginální porod mají riziko vzniku SUI 4,4krát vyšší a prolaps pánevních orgánů je častější 7,5krát. Obecně lze říci, že čím více vaginálních porodů žena podstoupí, tím je pravděpodobnost poškození pánevního dna vyšší. Důležitou roli hraje také věk rodičky v  době prvního porodu. Pokud je ženě více než 30 let, má dvakrátkrát větší pravděpodobnost, že do budoucna bude muset podstoupit chirurgický výkon pro SUI či prolaps pánevních orgánů ve srovnání s  prvorodičkami mladšími než 30 let [14].

SPONTÁNNÍ VAGINÁLNÍ POROD

Již samotné těhotenství má vliv na rozvoj poruch dna pánevního. Způsob ukončení porodu má na poruchy pánevního dna značný, ale ne vždy rozhodující vliv. Během spontánního vaginálního porodu dochází k  častějšímu traumatu nervové komponenty dna pánevního, konkrétně ke kompresi pudendálního nervu, který je stlačován proti spina ossis ischii. Taktéž dochází k  deformacím měkkých tkání kolem porodního kanálu a hráze. Během průchodu hlavičky plodu mohou být poškozeny svalové snopce m. pubovisceralis obepínající distální část vaginy. Poranění se vyskytují u 13–36 % žen, které rodily vaginálně [14].

OPERAČNÍ VAGINÁLNÍ POROD

Operační vaginální porod je důležitou součástí moderní porodnické praxe a  slouží k  usnadnění porodu hlavičky. Zahrnuje vakuumextrakci (VEX) a forceps [11]. Porodnické kleště se používají v porodnictví již po staletí a  autor Pařízek ve svém článku zmiňuje, že tento nástroj byl mnohými označován jako „královský“ [6]. Vakuumextrakce je pak vedle klešťového porodu další možnou volbou operačního ukončení vaginálního porodu [10] a  jeho první použití datujeme do roku 1953 [1]. Obě tyto metody jsou užívané zejména při akutních situacích, ale využití může být i plánované. Operační vaginální porod je vždy spojen s riziky jak pro matku, tak pro plod a indikaci je nutné zvážit. V České republice se operační vaginální techniky používají obecně v  posledních letech málo (do 3  %), s  trendem zařazovat více vakuumextrakci, a forceps je volen méně často [11].

VEX VERSUS FORCEPS

Ve světě se VEX i forceps užívají častěji, vždy ale s ohledem na zvyklosti pracoviště, dovednosti porodníka, technické podmínky a vybavení pracoviště; např. ve Velké Británii je incidence použití okolo 10–15 % [3].

V Norsku je incidence použití metody forceps okolo 1,7 % a VEX asi 8 % [15]. Použití metody forceps má nižší míru selhání než použití vakuumextraktoru. Důkaz o  účinnosti metody forceps ve srovnání s VEX nalezneme v několika randomizovaných studiích z  roku 2010. Prokázalo se, že forceps měl menší pravděpodobnost selhání než VEX (poměr rizika 0,65, 95% interval spolehlivosti 0,45–0,94) [3].

Autorka Morávková a kol. ve svém článku zmiňuje, že nejnižší počet vaginálních operačních operací v Evropě za rok 2016 udává Rumunsko (0,5 %), naopak nejvyšší udává Irsko (16,4 %). Morávková a kol. provedli na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v období od června 2016 do srpna 2017 studii, kdy bylo odvedeno 292 vaginálních extrakčních operačních porodů z celkového počtu 6056 vaginálních porodů. Zmiňovaná studie hodnotila typ a četnost poranění u novorozence a matky podle způsobu ukončení porodu. Nejčastějším poraněním u matky byla ruptura pochvy, která se po použití VEX vyskytla u 115 rodiček (53,2 %), po použití porodnických kleští u 49 rodiček (63,9 %) v  souvislosti s  vaginálním operačním porodem. Ruptura hráze III. stupně se po použití VEX vyskytla u 20 rodiček (9,3 %) a po použití porodnických kleští u 12 rodiček (16,7 %) [5].

Kohortová studie z  Velké Británie a  Nového Zélandu na počtu 3763 žen prokázala, že dlouhodobě (12 let) SUI je vyšší po porodu kleštěmi než po porodu císařským řezem, přičemž 19 % versus 13 % žen zažívá SUI po použití kleští, celkem 4,5 % versus 3 % zažívá nutkavou inkontinenci a 13 % versus 8,2 % oba typy močové inkontinence. Klešťový porod byl spojen s vyšší mírou prolapsu pánevních orgánů než po porodu císařským řezem (61 % versus 5,9 %) u žen, které byly hodnoceny 15–24 let po porodu [3].

Norská studie obsahující data z období let 1995 až 1997 a 2006–2008 zahrnovala 13 694 žen a z toho 1745 žen (12,7 %) mělo přítomnu SUI a 1157 žen (8,4 %) mělo urgentní močovou inkontinenci. Mezi ženami mladšími než 50 let byl statisticky významný rozdíl v riziku SUI po klešťovém porodu (pravděpodobnost 1,42, 95% interval spolehlivosti 1,09–1,86, absolutní rozdíl 5 %), ale ne pro vakuum (pravděpodobnost 0,80, 95% interval spolehlivosti 0,59–1,09) ve srovnání se spontánním vaginálním porodem. U žen mladších než 50 let měl klešťový porod také zvýšené riziko SUI (pravděpodobnost 1,76, 95% interval spolehlivosti 1,20–2,60) ve srovnání s vakuumextrakcí. U žen ve věku 50 let a více neexistovalo žádné spojení SUI s urgentní močovou inkontinencí [12].

Autor Wesnes ve svém přehledovém článku z roku 2013 uvádí, že v té době největší kohortová studie na močovou inkontinenci během těhotenství a  po porodu zahrnovala 12 679 prvorodiček, které byly před těhotenstvím kontinentní. Z těchto žen začalo být 26 % inkontinentních po porodu vakuumextraktorem (OR 3,2, 95% CI 2,1–4,6) a 30 % žen začalo být inkontinentních po porodu kleštěmi (OR 4,0, 95% CI 2,6–5,8). Riziko nebylo významně zvýšeno při srovnání se spontánním vaginálním porodem. Druhá největší kohortová studie na močovou inkontinenci v  těhotenství o  počtu 3405 primipar nenalezla asociaci mezi klešťovým porodem (OR 1,2, 95% CI 0,9–1,5) nebo porodem pomocí vakua (OR 1,2., 95% CI 0,8–1,6) šest měsíců po porodu. Velká průřezová studie založená na 11 397 ženách EPINCONT nezjistila žádné významné spojení mezi močovou inkontinencí a klešťovým porodem (OR 0,9, 95% CI 0,7–1,1) či porodem pomocí vakua (OR 0,8, 95% CI 0,7–1,0) [15].

Urbánková a  kol. provedli kohortovou studii během období 2011–2013 o celkovém počtu 3648 žen. Finálně bylo hodnoceno 987 žen, které rodily vaginálně. Celkem 53 (5,4 %) žen hlásilo močovou inkontinenci před těhotenstvím. Toto číslo se během těhotenství daných žen mnohonásobně zvýšilo, na 29,7 %. Z toho se třetina (23,4 %) případů močové inkontinence vyřešila do konce šestinedělí. Po porodu se ohlásilo 203 žen, které předtím nebyly inkontinentní a z toho se během prvního roku 163 případů močové inkontinence vyřešilo, ale u  76 (31 %) žen přetrvávala. Tato populace zahrnovala 66  % žen, které uváděly močovou inkontinenci před těhotenstvím, 41 % žen, u kterých se močová inkontinence rozvinula během těhotenství a 50 % žen, kterým se rozvinula močová inkontinence po porodu [13].

LÉČBA

Vzhledem k tomu, že během těhotenství není farmakologická či chirurgická léčba vhodná, jeví se jako nejvhodnější léčba SUI posilování svalů dna pánevního již během těhotenství a po porodu. Preventivním rehabilitačním cvičením můžeme snížit výskyt močové inkontinence v těhotenství až o 62 %. Autor Vašek ve svém článku uvádí, že se posilováním pánevních svalů v průběhu těhotenství může snížit riziko vzniku močové inkontinence šest měsíců po porodu až o 30 % [14].

ZÁVĚR

Močová inkontinence je často diskutovaným problémem. Pacientky obecně velmi zatěžuje psychicky a  omezuje je v  každodenním životě. Důležitá je diagnostika závislá na pečlivém urologickém a gynekologickém vyšetření, následovaná konzervativní či chirurgickou léčbou. Mezi konzervativní léčbu pak řadíme léčbu farmakologickou a posilování dna pánevního. Vždy je nutno zvážit, aby léčba samotná pacientku nezatížila více než její stávající stav.

Poděkování

Ráda bych poděkovala prof. MUDr. Martinovi Procházkovi, Ph.D., za odborné vedení a  cenné rady při přípravě tohoto článku.

Mgr. Petra Pičmanová

Fakulta zdravotnických věd UP

Hněvotínská 3 

775 15 Olomouc

e-mail: petra.picmanova@upol.cz