Management recidivující stresové inkontinence moči po selhání efektu anti-inkontinentních operací

Souhrn

Cíl práce:
Článek popisuje možnosti řešení selhání antiinkontinentních operací, zda volit operaci s užitím pásky, či „bulking agent“?

Typ studie:
Přehledový článek.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha.

Materiál a metodika:
Správná volba typu operace SUI (Stress Urinary Incontinence), která přetrvává či záhy opět vzniká po dříve provedené antiinkontinentní operaci je často problematická. Operace, které řeší SUI, způsobí omezení nadměrné pohyblivosti uretry s její částečnou kompresí. Pokud po provedené operaci nadměrná pohyblivost uretry přetrvává a MUCP (Maximal Urethral Closure Pressure) je normální, pak nejčastěji volíme k řešení SUI novou páskovou operaci. Zde zůstává otázkou, jaký typ páskové operace preferovat, zda transobturatorní, retropubickou, či event. SIS (Single Incision Slings). SIS, které nejsou po zavedení dostatečně fixovány k okolním strukturám a často nemají správný rozměr, hlavně pak délku a mají velmi omezenou tažnost, k reoperacím nepoužíváme. K reoperacím volíme takový typ pásky, která je dobře fixována k okolním strukturám, má správnou délku či ji můžeme přizpůsobit rozměrům pánve a v neposlední řadě má i správnou pružnost. Při volbě správného typu operace musíme přihlédnout i k dříve provedeným operacím, např. zda již dříve byla provedena rekonstrukční operace defektů pánevního dna s užitím síťky, kde se síťka nachází, aby nebyla překážkou pro nově zaváděnou pásku. Pokud je uretra po neúspěšně provedené antiinkontinentní operaci omezeně pohyblivá a při urodynamickém vyšetření zaznamenáme nízký MUCP, pak preferujeme buď pásku vedenou retropubicky, či aplikaci „bulking agent“. Rozhodnutí, kterou metodu zvolit, závisí na dalších okolnostech, např. zda pacientka byla dříve ozářena, či byla již opakovaně pro SUI operována. Důležité jsou i výsledky urodynamického, ultrazvukového a dalších vyšetření.

Závěr:
Volba správného typu operace k řešení SUI po již dříve neúspěšně provedeném výkonu závisí na výsledcích vyšetření pacientky. Důležité jsou jak anamnéza, výsledky vyšetření, tak i vlastní zkušenosti operatéra s jednotlivými operačními metodami.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči u žen, anti-inkontinentní operace, Bulkamid

ÚVOD

Stresová inkontinence moči jako symptom je definována jako stížnost na nechtěný únik moči při námaze nebo fyzické aktivitě (např. sportovní činnost), nebo při kašli či kýchání. Jedná se tedy o únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku – „inkontinence vázaná na fyzickou aktivitu”, můžeme použít i tento termín, k vyloučení záměny s psychickým stresem [10].

Její výskyt v ženské populaci je udáván od 12,8 do 46 % [3]. Více než 200 chirurgických postupů bylo popsáno a doporučeno v literatuře k léčbě SUI. V současné době se můžeme setkat i s pacientkami, u kterých byla SUI řešena operací – kolpopexis sec. Burch, ale v posledních dvaceti letech jsou pacientky se SUI nejčastěji operovány s užitím syntetických pásek umístěných pod střed uretry (MUS – midurethral slings), které působí částečnou kompresi převážně ve střední části uretry a mají vliv na její mobilitu. Tento operační postup je minimálně invazivní, efektivní a bezpečný. Léčebný efekt se pohybuje kolem 90 %, u některých typů operací může být léčebný efekt nižší a klesá rychleji s časem [32, 34].

První tahuprostá páska (TVTO, Gynecare) byla zavedena do praxe Ulmstenem a Petrosem v roce 1995, tato páska byla vedena za symfýzou a umístěna pod střed uretry [36].

V průběhu operace mohlo dojít k řadě komplikací, jako např. k perforaci močového měchýře, krvácení, poškození střev či velkých cév [7, 17]. Proto v roce 2001 Delorme uvedl do operativy novou metodu – TOT (tension-free obturator tape), kdy je suburetrální páska vedena „zvenku-dovnitř“ kolem dolních ramen stydké kosti [6].

Později byl De Levalem popsán další operační postup, a to vedení jehly „zevnitř-ven“ (TVT-O), kdy po umístění pásky nehrozí její posun pod uretrou proximálně [5]. Léčebný efekt retropubicky či transobturatorně vedené pásky je obdobný, přibližně 90–95 %, přičemž u transobturátorové pásky je v průběhu operace a i později méně komplikací [12, 34, 37]. Hlavní obtíž, na kterou si pacientky mohou po této operaci stěžovat, jsou bolesti v tříslech, které nejčastěji do tří až čtyř dnů ustoupí. V průběhu operace může také nastat krvácení či se později výjimečně vytvoří vulvární hematom event. se rozvine infekce v kožní incizi [6, 37]. Těmto komplikacím měla předejít nová operační metoda SIS (single incision sling); SIMS (single incision midurethral sling) – TVT-S (tension free vaginal tape – secure), kdy je páska umístěna pod uretru z jedné incize [22]. Léčebný efekt této operační metody je však nižší přibližně o 10–15 % ve srovnání s operační technikou TVT-O či TVT, a proto se od tohoto typu operace upustilo [11, 16, 22, 26, 27, 31]. V roce 2007 a 2008 byly do praxe zavedeny další SIS operační techniky, které užívají pásky MiniArc™ a AJUST™ [4, 23, 29, 30]. U takto operovaných žen se nevyskytují po operaci tak často bolesti v tříslech jako u klasické TVT-O operace. MiniArc™ je polypropylenová páska, dlouhá 8,5 cm, která se fixuje pomocí plastových kotev trokarem do oblasti vnitřního obturátorového svalu a jeho fascie. Tato páska má stálou délku, což může být někdy vzhledem k variabilitě velikosti pánve problémem [2, 33]. Tento problém řeší páska AJUST™, u které je možno délku nastavit. Podle posledních metaanalýz randomizovaných studií je AJUST při léčbě SUI stejně efektivní jako standardní transobturátorové pásky [29]. V současné době jsou dále po­užívány pásky RT-TVT (retropubická tahuprostá páska) – ADVANTAGE, ADVANTAGE FIT či EXACT aj., kdy je páska vedena jako u operace TVT, ale trokary pro zavedení pásky jsou většinou tenčí a na svém povrchu mají plastový kryt, který přechází na plastem krytou pásku. Tento typ pásky preferujeme hlavně u pacientek s ISD (intrinsic sphincter deficiency) a u žen s malou pohyblivostí uretry. Retropubický přístup je též často indikován u reoperací dříve provedené transobturatorně umístěné pásky. I u těchto výkonů se výjmečně mohou vyskytnout komplikace [28].

U starších pacientek s nízkým MUCP (maximal urethral closure pressure ≤ 20 cm H₂O), tzn. s defektem vnitřního sfinkteru (ISD – intrinsic sphincter deficiency) a malou pohyblivostí UVJ (uretrovezikální junkce) při Valsalvově manévru či u žen s větším množstvím komorbidit event. kontraindikací použití narkózy můžeme využít pro primární řešení SUI tzv. bulking agent – aplikaci cizorodé látky transuretrálně ke zvýšení výtokového odporu v uretře [19, 24, 25].

INDIKACE OPERAČNÍCH VÝKONŮ

Mnoho pacientek, které podstoupily již dříve antiinkontinentní operaci bez očekávaného výsledku, tzn. SUI přetrvává ihned po operaci či se záhy po operaci opět objevuje, váhají, zda mají podstoupit operaci novou [8]. V současné době však nejsou jasná doporučení, jak u kterých případů postupovat a jaký operační postup k reoperaci použít. Léčebný efekt reoperace při užití MUS po předchozí páskové operaci se pohybuje od 62,5 % do 92,3 % [1, 18]. Pacientky s přetrvávající či opět vzniklou inkontinencí moči si v některých případech nepřejí podstoupit další operaci, event. si přejí co nejméně invazivní intervenci [35]. V současnosti jsou nejčastěji doporučovány postupy „bulking agent“, opakování aplikace syntetické pásky umístěné pod střed uretry, a to buď cestou retropubickou, či transobturatorní, či její zkrácení [8]. Urologové pak ještě zvažují provedení pubovaginálního slingu či arteficiálního svěrače [18]. Transuretrální aplikace cizorodé látky (transurethral injection – TUI) po selhání páskové operace má nižší léčebný efekt než páskové operace, ale pacientky tento operační výkon dobře snášejí, vzhledem k tomu, že výkon je minimálně invazivní s minimem komplikací. Proto tento typ léčby je jednou z možností, jak řešit perzistující či záhy po antiinkontinentní operaci vzniklou inkontinenci moči [38, 39]. Úspěch léčby při užití „bulking agent“ je založen na tom, že cizorodá látka, která je umístěna pod sliznici uretry, vytváří arteficiální zúžení v uretře, čímž zvyšuje výtokový odpor v uretře. Mimo to, tato látka vytváří v uretře místo s vyšší a rychlejší kontraktilitou rabdosfinkterových svalových vláken [14]. Materiál, který se užívá k transuretrální aplikaci, musí být deformovatelný a nesmí migrovat. Různé typy „bulking agent“ jsou minimálně invazivní, ale léčebný efekt je různý, hlavně vzhledem k různým vlastnostem implantovaného materiálu. Pokud materiál migruje či se vstřebává, pak se samozřejmě léčebný efekt operace s časem snižuje. Důležité jsou i znalosti a praktické zkušenosti operatéra s aplikací cizorodé látky. Ve studiích, kde follow-up přesahoval 45 měsíců, byl dobrý léčebný efekt (pacientky byly suché či výrazně zlepšeny) po aplikaci hovězího kolagenu 26–95 % [11].

Z výše uvedených faktů vyplývá, že než přistoupíme k reoperaci pacientky, je nutné s pa­cientkou provést pohovor a vysvětlit jí, proč antiinkontinentní operace selhala a jaké máme nyní možnosti pro řešení přetrvávající či opět vzniklé inkontinence moči a jaký bude pravděpodobně výsledek operace. Je nutné, aby si pacientka již před výkonem uvědomila, jak bude výkon náročný, tzn. výkon jí popíšeme a vysvětlíme, že povede spíše jen ke zlepšení jejího stavu a ne k úplnému odstranění obtíží. Též ji musíme poučit o možných komplikacích, které v průběhu operace či po operačním výkonu mohou nastat. Pacientku musíme seznámit i s možností vzniku urgence – OAB (hyperaktivního močového měchýře) po operačním výkonu, která většinou záhy ustoupí. Proto je důležité být s pacientkou i po provedené operaci v kontaktu, minimálně jednou ji kontrolujeme po operaci, a pokud udává nějaké obtíže, sledujeme ji déle. Je-li bez obtíží či výrazně zlepšena, pak ji předáme do péče jejího gynekologa.

Rozhodne-li se pacientka pro reoperaci, pak je nutné provést řadu vyšetření, na jejichž základě pak určíme, jaký výkon následně provedeme. Mezi základní vyšetření patří pohovor s pacietkou, kontrola mikčního kalendáře a vyhodnocení některých dotazníků kvality života pacientky. Dále pak doplníme urodynamické vyšetření, cystoskopii a dynamické ultrazvukové vyšetření, jen vzácně můžeme doplnit MRI či vyšetření od dalších specialistů (neurolog, psychiatr aj.). Komplexní vyšetření nám pomáhá zjistit příčinu selhání efektu operace a potvrdí, že se jedná o SUI. Též pomůže při rozhodování, zda zrušit nežádoucí efekt předchozí operace, či to není nutné (odstranění pásky, mobilizace uretry apod.)

Reoperace by měl provádět lékař, který má pro tyto výkony dostatečné vzdělání a zkušenosti, tzn. měl by mít nástavbovou atestaci z „Urogynekologie“ a dostatečnou praxi s prováděním antiinkontinentních operací.

Správná volba typu reoperace SUI, která přetrvává po dříve provedené antiinkontinentní operaci či se v krátké době objeví znovu, je často problematická. Operace, které řeší SUI, způsobí omezení nadměrné pohyblivosti uretry s částečnou kompresí středu uretry. Pokud po provedené operaci nadměrná pohyblivost uretry přetrvává a uretra není částečně komprimována, přičemž MUCP (maximal urethral closure pressure) je normální, pak nejčastějí volíme k řešení SUI novou páskovou operaci. Pokud budeme nuceni operovat abdominálně ještě z jiné indikace, pak můžeme připojit jako další výkon kolpopexi podle Burche, ať z laparoskopického (LS), či z otevřeného přístupu.

Je-li je indikována pásková operace, pak zůstává otázkou, jaký typ operace preferovat, zda transobturatorní, či retropubické vedení pásky, event. SIS. SIS, které nejsou po zavedení dostatečně fixovány k okolním strukturám a nemají správný rozměr, hlavně pak délku, ty, které mají výrazně omezenou elasticitu, k reoperacím nepoužíváme. K reoperacím volíme takový typ pásky, která je dobře fixována k okolním strukturám, má správnou délku či ji můžeme přizpůsobit rozměrům pánve a v neposlední řadě má i správnou pružnost [11, 12]. Některé studie doporučují při reoperaci užít jiný typ pásky, než byl použit u prvé operace, přičemž v současné době nemáme prospektivní a randomizované studie, které by doporučovaly optimální operační postup u reoperací SUI [38]. Při volbě správného typu operace musíme přihlédnout i k dříve provedeným operacím. Pokud je pacientka po kolpopexis sec. Burch, při které bilaterálně zachytíme endopelvickou fascii spolu s poševní stěnou v úrovni UVJ a steh fixujeme ke stejnostrannému lig. iliopectineum (Cooperi), čímž omezíme nadměrnou mobilitu UVJ, je pro rozhodování o typu reoperace, kterou provedeme, důležité UZ a urodynamické vyšetření k vyloučení ISD. Při hypermobilitě uretry a normálním MUCP můžeme aplikovat transobturátorovou pásku, abychom snížili riziko perforace močového měchýře, které je možné u pacientek s vytaženou UVJ a s adherující přední stěnou močového měchýře k symfýze. Pokud při UZ vyšetření zobrazíme hypermobilní UVJ a za symfýzou je prostor pro vedení trokaru, pak použijeme k reoperaci RT TVT. Totéž platí i u pacientek po kolpopexi podle Burche s ISD a zvýšenou mobilitou UVJ. Dále musíme brát v úvahu i to, zda byla již dříve provedena rekonstrukční operace defektů pánevního dna s užitím síťky. Důležité je vědět, kde se sítka nachází, aby nebyla překážkou pro nově zaváděnou pásku. Pokud jsou kraje síťky přitaženy až k vnitřním okrajům dolního ramene pubické kosti (ramus ischiopubicus), pak je lépe vést pásku retropubicky.

Další možností u některých pacientek je i plikace dříve zavedené pásky nevstřebatelnými stehy. Tento výkon pásku elevuje a zlepší podporu uretry. Lo a kol. ve své studii, kterou provedl na 14 pacientkách, uvádí úspěšnost takové operace v 71,4 % [20].

Pokud je uretra po neúspěšně provedené páskové antiinkontinentní operaci omezeně pohyblivá a při urodynamickém vyšetření zaznamenáme nízký MUCP, pak preferujeme buď pásku vedenou retropubicky, či aplikaci „bulking agent“ [9]. V současné době u těchto pacientek na naší klinice preferujeme aplikaci polyakrylamid hydrogelu (Bulkamidu^®) který je biokompatibilní, nevyvolává imunologickou odpověď, je trvanlivý a nemění pozici po aplikaci, přesto jeho léčebný efekt u některých pacientek mírně klesá s časem, jak prokázal Martan a kol. ve své studii [24] (tab. 1). Bulkamid^® je jednou z cizorodých látek, které jsou v poslední době preferovány k transuretrální aplikaci. Jedná se o gel, který obsahuje 2,5 % polyacrylamidu a 97,5 % vody a je též užíván v plastické chirurgii.

Injekce Bulkamidu jsou aplikovány při současné uretroskopické kontrole 23G jehlou submukózně po předchozí periuretrální lokální anestezii 4 ml naředěného 2% Lidocainu parauretrálně k číslům 3 a 9. Tři ložiska jsou vytvořena 1 cm distálně od hrdla močového měchýře do pozice hodin k číslu 2, 6 a 10. Ženy obdrží před operačním výkonem jednorázovou profylaktickou dávku antibiotika Unasyn (ampicilin + sulbaktam) 1,5 g i.v.

I když z řady výsledků studií vyplývá nižší léčebný efekt této operace ve srovnání s páskovými operacemi, přesto submukózní aplikace Bulkamidu^® zůstává možností volby při řešení SUI v souvislosti s ISD či po neúspěšných antiinkontinentních operacích, hlavně vzhledem k minimální operační zátěži pacientek a vzhledem k tomu, že výkon je možné opakovat [13, 19, 21, 39].

U některých pacientek jde o jedinou možnou léčbu, např. po gynekologických onkologických operacích s následným ozářením, kde je tento operační postup pro pacientky bezpečný a má málo komplikací [15].

Při nesprávném umístění pásky v průběhu první operace, kdy je páska pod bazí močového měchýře a tento stav byl zjištěn po delším časovém odstupu od operace, preferujeme parciální odstranění pásky v rozsahu asi 4–5 cm a následně provedení reoperace. Výkon provádíme podle rozsahu reoperace současně, či až v druhé době. Jaký výkon provedeme, je dáno výsledky vyšetření, které nás informují o MUCP a mobilitě UVJ, preferujeme však RT-TVT.

Rozhodnutí, kterou metodu zvolit, závisí na dalších okolnostech, např. zda pacientka byla dříve ozářena či byla již opakovaně pro SUI operována a jakou technikou. Důležité jsou i výsledky urodynamického, ultrazvukového a dalších vyšetření.

ZÁVĚR

Volba správného typu operace k řešení SUI po již dříve neúspěšně provedeném výkonu zásadně závisí na výsledcích komplexního urogynekologického vyšetření pacientky. Neméně důležité jsou i vlastní zkušenosti operatéra s jednotlivými operačními metodami.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz