Novinky v histopatologické diagnostice prekanceróz a nádorů ženského genitálu

Souhrn

Cíl studie:
Představit novinky v histopatologické diagnostice gynekologických malignit a jejich prekanceróz.

Typ studie:
Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav patologie, 1. LF UK a VFN, Praha.

Závěr:
Prohlubující se porozumnění etiopatogenetickým procesům vede ke změnám v histopatologické diagnostice, které mají přímý dopad na způsob léčby.

Klíčová slova:
prekanceróza, karcinom, ovarium, děloha, děložní hrdlo, vulva, histopatologie

ÚVOD

Úloha patologa se s ohledem na vyšetřování vzorků onkologicky nemocných pacientů, a tedy i pacientek s gynekologickými zhoubnými nádory, během posledních let významně mění. Souvisí to zejména s rychlým rozvojem poznatků týkajících se patogenetických mechanismů skrývajících se za vznikem nádorových onemocnění. Tyto nové poznatky přispěly ke změně klasifikace některých prekanceróz, modifikaci léčebných postupů a vývoji tzv. cílené (biologické) léčby, která umožní u vhodných pacientů přímé ovlivnění signálních drah zapojených zejména v regulaci buněčného cyklu nádorových buněk a individualizaci onkologické léčby.

Význam bioptické diagnostiky s ohledem na rozvoj léčebných možností narůstá a patolog v rámci diagnostického procesu stále častěji využívá nejen rutinních imunohistochemických vyšetření, ale i metod molekulární biologie. Význam těchto metod je nejen na úrovni diagnostické, ale i prognostické a stále častěji prediktivní. Základem diagnostiky však i přes veškerý rozvoj metodologie zůstává klasické zpracování bioptického materiálu a mikroskopické hodnocení preparátů barvených hematoxylin-eozinem. Význam erudice a zkušeností patologa je v tomto ohledu nepostradatelný a kvalitní histopatologická diagnostika je východiskem pro správnou indikaci dalších vyšetření (imunohistochemie, molekulární biologie).

OVARIA

V posledních letech je u tzv. nádorů z povrchového epitelu, které tvoří asi 98 % všech karcinomů ovaria, nahrazen původně prosazovaný dualistický model karcinogeneze (obdobný modelu známému u karcinomů endometria) již poměrně obecně akceptovanou představou, že v ovariu existuje nejméně pět odlišných nádorů s jinými prekurzory, molekulárními změnami a karcinogenezí. Nejsou tím míněny vzácné nádory typu karcinomu vzniklého v teratomu, hyperkalcemického či neuroendokrinního malobuněčného karcinomu atd.

Mezi těchto pět odlišných nádorových skupin patří high grade serózní karcinom (HGSC, high grade serous carcinoma) (70 %), low grade serózní karcinom (LGSC, low grade serous carcinoma) (< 5 %), endometroidní karcinom (EC, endometrioid carcinoma) (10 %), světlobuněčný karcinom (CCC, clear-cell carcinoma) (10 %) a mucinózní karcinom (MC, mucinous carcinoma) (3 %). Tyto nádory mají odlišný způsob šíření, citlivost na chemoterapii i prognózu.

Low grade a high grade serózní karcinom se ukázaly být jednoznačně odlišnými nádory s různými prekurzory, molekulárními změnami, prognózou i léčbou. LGSC jsou relativně vzácné nádory, obvykle mají komponentu serózního borderline nádoru a KRAS a BRAF mutace. Naopak, HGSC jsou časté nádory s časným pokročilým šířením (až 80 % pozdních stadií ovariálního karcinomu) a přítomností TP53 mutace a BRCA abnormalit vedoucích k chromozomální instabilitě.

Endometroidní a světlobuněčný karcinom vznikají často na podkladě endometriózy. Skupina mucinózních karcinomů je dnes daleko méně početná, než za jakou byla dříve pokládána, a značná část nádorů diagnostikovaných v minulosti jako primární mucinózní karcinomy ovaria ve skutečnosti představovaly metastázy zejména z oblasti GIT [8]. Toto zřejmě platí i pro mucinózní borderline nádory s agresivním chováním, které představovaly metastázy z GIT napodobující borderline nádor, a nikoliv primární nádory ovaria.

Největší změny nastaly u high grade serózního karcinomu (HGSC). Zásadní poznatek týkající se prekurzoru tohoto nádoru vznikl jako „vedlejší produkt“ systematického vyšetřování děložních tub u pacientek s BRCA mutací, které prodělaly profylaktickou adnexektomii. Časté nálezy serózního tubárního intraepiteliálního karcinomu (STIC) u těchto pacientek vedly k domněnce, že určitá část (zřejmě většina) HGSC vzniká právě na podkladě prekurzoru v oblasti děložní tuby [3, 6]. Existence prekurzoru v oblasti děložní tuby je v současné době (téměř) všeobecně akceptovaná teorie, která významně ovlivnila pohled na tak závažné onemocnění, jakým HGSC bezpochyby je. Praktickým dopadem je stále častější provádění salpingektomie u pacientek, které podstupují hysterektomii z jiných příčin a nevyžadují již zachování fertility.

HGSC může však vzniknout multicentricky z mülleriánského epitelu (ovarium, tuba, peritoneum), což vedlo ke změně FIGO stagingu (International Federation of Gynecology and Obstetrics) u high grade serózního karcinomu děložní tuby, ovaria a peritonea z roku 2013 [10]. Z pohledu patologa je to krok bezpochyby žádoucí, nicméně vyžadující přesnější definování kritérií pro stanovení místa vzniku HGSC v tubě, ovariu, peritoneu, vzhledem k rychlému nádorovému rozsevu po všech strukturách. K tomu účelu recentně vznikla nová doporučení, která zohledňují předpokládanou patogenezi HGSC [12]. S ohledem na léčbu se ukazuje, že pacientky s HGSC mohou být stratifikovány do terapeuticky odlišných skupin na podkladě přítomnosti či absence mutace genu BRCA1/BRCA2 [7]. Molekulární testování přítomnosti této mutace je poměrně nákladné a časově náročné, ukazuje se však, že existují morfologické znaky svědčící pro přítomnost mutace již ze základního histologického vyšetření. V případě zastoupení těchto znaků by teoreticky mohlo doplnění imunohistochemického vyšetření BRCA1/2 částečně nahradit nákladnou genetickou analýzu [13]. Genetická analýza by pak byla doplněna pouze v případě pozitivního imunohistochemického vyšetření.

DĚLOŽNÍ TĚLO

V posledních letech vznikaly snahy o bližší a méně subjektivní klasifikaci prekurzorů (v podobě endometriální intraepiteliální neoplazie a endometriální glandulární dysplazie) u I. a II. typu karcinomu endometria. Koncepce endometriální intraepiteliální neoplazie (EIN) jako samostatné alternativy hodnocení hyperplazií se do praxe zatím neprosadila a EIN v současné době představuje synonymum atypické hyperplazie [5]. Naopak endometriální glandulární dysplazie je brána jako prekurzor endometriálního intraepiteliálního karcinomu, tj. vlastního předstupně invazivního serózního karcinomu endometria [2]. Je důležité zmínit, že shodně jako STIC (serózní tubární intraepiteliální karcinom) má také endometriální intraepiteliální karcinom maligní potenciál s možností metastázování, a není tedy v současné době nahlížen jako carcinoma in situ.

Popsány a definovány byly nové prognosticky nepříznivé typy karcinomu endometria, zejména tzv. dediferencovaný karcinom. Pozornost je věnována problematice morfologicky nejednoznačných nádorů endometria, které mají překryvné rysy mezi serózním a endometroidním karcinomem [4]. Tyto nádory jsou obtížně diagnostikovatelné a jejich hodnocení je zatíženo velkou subjektivitou. Jejich klinický význam je však poměrně velký, zejména s ohledem na fakt, že v diferen-ciální diagnóze připadá v úvahu serózní karcinom a endometroidní karcinom grade 2. S ohledem na problematiku serózního karcinomu endometria se ukázalo, že případné rozdělení na low a high grade serózní karcinomy nemá prognostický význam a grading serózního karcinomu endometria se neprovádí [1].

DĚLOŽNÍ HRDLO

Aktuálně dochází k poměrně významným změnám při vyšetřování prekurzorových lézí dlaždicobuněčného karcinomu děložního hrdla. Změny jsou na úrovni klasifikace s doporučením dvoustupňového gradingu (LAST projekt) s dělením na low grade a high grade skvamózní intraepiteliální léze shodně s cytologickou klasifikací podle Bethesda systému. V závorce lze uvést typ intraepiteliální neoplazie, tj. LSIL (CIN 1) a HSIL (CIN 2, CIN 3). Navíc je v určitých případech doporučeno cílené imunohistochemické vyšetření léze s protilátkou proti p16 [14]. Pozitivita tohoto imunohistochemického vyšetření slouží jako nepřímá známka infekce high risk typy HPV a umožní např. stratifikaci morfologicky popsané sporné CIN 2 léze na LSIL a HSIL léze a odlišení high grade dysplazie od procesů, které ji mohou napodobovat (např. atrofie a reaktivní změny). Nevhodné je však toto vyšetření u některých lézí žlázového epitelu. Známým faktem například je, že ciliární metaplazie exprimuje p16, a tudíž toto vyšetření nelze využít při odlišení atypické ciliární metaplazie a adenocarcinoma in situ. Celoplošné vyšetřování všech dlaždicobuněčných dysplazií pomocí protilátky p16 nevede k výraznějšímu zpřesnění diagnostiky, je z různých důvodů diskutabilní a není doporučováno [9]. U metastatických karcinomů může vyšetření s p16 podpořit podezření na primární zdroj v karcinomu děložního hrdla, nutno však zdůraznit, že pozitivita p16 se vyskytuje i u mnoha dalších nádorů a v žádném případě se nejedná o vyšetření specifické.

VULVA

Ke změnám došlo také v klasifikaci vulvárních dysplazií podle ISSVD. VIN obvyklého typu (uVIN, usual-type VIN) asociovaný s infekcí HPV a rizikovými faktory pro perzistenci HPV infekce (kouření, imunosuprese) byl tradičně dělený na VIN 1, VIN 2 a VIN 3. Došlo však ke zrušení kategorie VIN 1 a splynutí VIN 2 a VIN 3 pod označení ‚uVIN‘ bez další subklasifikace. Kategorie ‚uVIN‘ tedy podle současného klasifikačního schématu označuje high grade dysplastické léze asociované s HPV, které jsou prekurzory bazaloidního nebo kondylomatózního dlaždicobuněčného karcinomu [11]. Diferencovaný typ VIN (differentiated-type VIN, dVIN) je nadále high grade dysplastickou lézí bez asociace s HPV infekcí. Tato léze je přítomna častěji u starších žen, asociována s lichen sclerosus nebo dlaždicobuněčnou hyperplazií aj., a bývá prekurzorem rohovějícího dlaždicobuněčného karcinomu.

ZÁVĚR

Z uvedeného přehledového článku vyplývá, že náplň oboru patologie je stále více komplikovaná a stejně jako v jiných oblastech medicíny vyžaduje subspecializace, jelikož není v silách jednotlivého patologa obsáhnout obor v dostatečné hloubi v celé šířce. Požadavky na přesnou klasifikaci nádorů, jejich subtypizaci, stanovení stagingu a hodnocení prognostických a prediktivních faktorů s cílem individualizovat onkologickou léčbu jsou stále náročnější a nezřídka vyžadují zapojení speciálních diagnostických metod, zejména imunohistochemických a molekulárně biologických. Lze očekávat, že do budoucna se budou nároky na vyšetření ještě prohlubovat. Standardem se také stává existence multidisciplinárních týmů s účastí patologa, kde jsou diagnosticky a terapeuticky obtížné případy probírány s cílem stanovit optimální diagnosticko-léčebný postup.

Poznámka autorů: Po odeslání článku vyšla nová WHO klasifikace nádorů ženského genitálu (2014), změny vyskytující se v této klasifikaci nemohly být ve článku zohledněny a diskutovány. Stejně tak nemohly být zohledněny připravované změny v testování mutací BRCA, související s cílenou léčbou PARP inhibitory u vybraných pacientek s HGSC.

Práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze (projekt UNCE 204024 a PRVOUK-P27/LF1/1) a granty Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví NT 14001 a NT13070.

Doc. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.

Ústav patologie

LF UK a VFN

Studničkova 2

128 00

pdundr@seznam.cz