Vedení porodu mrtvého plodu - doporučený postup

Autoři

M. Procházka, A. Měchurová, P. Čepický, P. Calda

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 21. 3. 2014.

Porod a potrat – definice podle současné legislativy v České republice

Od 1. 4. 2012 došlo ke změně definice mrtvorozenosti v České republice podle doporučení WHO. Nyní, podle § 82 odst. 2 zákona o zdravotních službách, porodem mrtvého plodu rozumíme porod plodu beze známek života (srdeční akce, dýchací pohyby, aktivní svalové pohyby, křik) o hmotnosti více než 500 gramů. Nelze-li zjistit hmotnost plodu, poté je kritériem gestační stáří (22. týden gravidity),není-li známo ani gestační stáří plodu, poté vycházíme z délky plodu od temene k patě (25 cm). O potratu hovoříme, dojde-li k vypuzení plodu beze známek života o hmotnosti méně než 500 g nebo gestačního stáří plodu méně než 22 týdnů, při nemožnosti zjištění hmotnosti plodu. Mrtvorozenost u plodů nad 500 g se v ČR pohybuje kolem 3,9 ‰.

Diagnóza

Stanovení diagnózy mrtvého plodu se provádí ultrazvukovým vyšetřením.

Porod – způsob vedení a načasování

• U stavů, kde je příčinou odumření plodu současně ohroženo zdraví rodičky (sepse, abrupce placenty, preeklampsie, HELLP syndrom, DIC) podnikáme okamžité kroky k ukončení těhotenství podle aktuálního porodnického nálezu a celkového stavu rodičky.
• Při stanovení taktiky vedení porodu preferujeme vaginální porod. Ve zcela výjimečných případech je možné použít vaginálních extrakčních metod (vakuumextrakce, forceps) i zmenšovacích operací.
• Císařský řez je metodou volby u stavů bezprostředního ohrožení života ženy, kdy hrozí riziko z prodlení, a dále u stavů, kde je absolutní kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu nebo plod nelze za užití dostupných porodnických metod vaginálně porodit. Při porodu mrtvého plodu v poloze podélné koncem pánevním preferujeme vaginální porod a nemusí být splněny podmínky podle doporučeného postupu.
• Základní laboratorní odběry při příjmu rodičky zahrnují: krevní obraz, koagulační parametry, základní biochemická vyšetření, CRP a vyšetření moči.
• Indukci porodu zahajujeme tam, kde není bezprostředně ohrožen život ženy, až po stanovení základních laboratorních parametrů a pokud možno v běžné pracovní době, kdy jsou optimální podmínky k řešení případných komplikací.
• K indukci porodu lze užít prostaglandiny i oxytocin (ten po dirupci vaku blan).
  • Dávkování a způsob užití vychází z aktuálního klinického porodnického nálezu. Obecně lze užít k indukci porodu vyšších dávek oxytocinu.
  • K dilataci hrdla můžeme použít i mechanické metody (hygroskopické cervikální dilatátory, Foleyův katétr).
  • Po porodu mrtvého plodu, pokud je to možné, nepřerušujeme pupečník a k histopatologickému vyšetření zasíláme plod společně s placentou (vyloučení trombózy pupečníku jako příčiny úmrtí).
• Prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen se provádí dle doporučení ČGPS ČLS JEP (Čes. Gynek. 2013, 78, č. 2, s. 132-133).
• ATB profylaxe včetně GBS pozitivních je vhodná. U rodiček se známkami infekce nebo sepse je indikována intravenózní léčba širokospektrými antibiotiky (ampicilin i.v., iniciální dávka 2 g, dále 1,0 g v intervalu 6 hodin a gentamicin 240 mg i.v. v intervalu 24 hodin).
• Vhodné je užití regionální analgezie, při respektování všech kontraindikací.
• Indikována je prevence tromboembolické nemoci nízkomolekulárním heparinem v profylaktické dávce až do úplné mobilizace pacientky (3–4 dny).

Péče po porodu a v šestinedělí

• Vhodná je komplexní psychologická podpora páru, včetně následného poradenství.
• Lékem volby při zástavě laktace jsou agonisté dopaminu.
• Všechna těhotenství a porody plodů intrauterinně odumřelých by měly projít auditem perinatální péče příslušného pracoviště.

Podpořeno výzkumným záměrem MZ ČR – RVO VFN64165.