Hellp syndrom – diagnostika a léčba – doporučený postup

Autor

O. Šimetka

Revize doporučeného postupu 2014

T. Binder, M. Procházka

Oponent

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 21. 3. 2014.

Syndrom HELLP je velmi vzácnou, ale jednou z nejzávažnějších komplikací těhotenství. Je spojen se signifikantně horšími výsledky mateřské a novorozenecké morbidity a mortality. Predikce HELLP syndromu není možná, podezření na onemocnění je dáno klinickými příznaky, definitivní diagnóza je stanovena až na základě laboratorních vyšetření. Kauzální terapií je ukončení gravidity a podpůrná a symptomatická terapie ženy před porodem a po porodu.

Příznaky

• komplikace vázaná na těhotenství,
• epigastrická bolest, cefalea, porucha vizu,
• hypertenze, proteinurie, otoky,
• nauzea, flu-like symptomy,
• možný je i asymptomatický průběh,
• často IUGR,
• CAVE: všechny tyto příznaky mohou být vyjádřeny v různé míře,
• CAVE: přibližně 10 % případů se projeví až po porodu.

Doporučené vyšetření při podezřenína HELLP syndrom

• U všech pacientek
  • krevní obraz (hemoglobin, hematokrit, trombocyty),
  • iontogram, jaterní testy (ALT, AST), LDH, bilirubin, kyselina močová, urea, kreatinin,
  • celková bílkovina, albumin,
  • koagulogram, vč. fibrinogenu, AT III,
  • proteinurie – orientační vyšetření moči a kvantitativní proteinurie za 24 (12) hodin,
  • je-li dostupné: schistocyty, haptoglobin.
• U velmi časných případů HELLP (pod 25. týden) v rámci komplexní diagnostiky navíc
  • antikardiolipinové protilátky,
  • lupus antikoagulans.
• Individuálně
  • panel hepatitid,
  • stanovení arteriálních plynů apod.

Pozn.: Laboratorní vyšetření je v případě podezření anebo plně rozvinutého onemocnění vhodné provádět v intervalu 8 hodin. Po jednoznačné úpravě stavu a příznivému trendu je možno intervaly prodloužit na 12–24 hodin.

Klasifikace

Existují dva klasifikační systémy – Tennessee a Mississippi.

Vhodnější je klasifikace Mississippi, která dělí HELLP syndrom do 3 tříd.

Léčba HELLP syndromu

ORGANIZAČNÍ OPATŘENÍ

Při podezření na HELLP syndrom kontaktovat vyšší pracoviště a domluvit se na možnosti překladu v závislosti na gestačním stáří, stavu rodičky a plodu a na diagnostických a léčebných možnostech pracoviště.

KAUZÁLNÍ TERAPIE

• ukončení gravidity, nejlépe v co nejkratším časovém intervalu od stanovení diagnózy
• po základní stabilizaci pacientky (úpravě počtu krevních destiček, koagulopatie)
• po zajištění krevních náhrad
• ukončit vždy u těhotenství nad 34 týdnů, při orgánovém selhání a DIC
• u těhotenství pod 34 týdnů a dobrém klinickém stavu – možno podat kortikoidy v rámci maturace plic plodu a vyčkat – pouze na vyšším pracovišti typu PCIP/PCIMP
• způsob vedení porodu záleží na klinickém stavu matky a plodu a nálezu na porodních cestách
• při císařském řezu – šetrný operační postup, drenáž dutiny břišní a subfasciálního prostoru, zvážit léčebnou nebo preventivní aplikaci lokálních hemostatických přípravků

PODPŮRNÁ A SUBSTITUČNÍ TERAPIE

Léčba HELLP syndromu je postavena na několika základních pilířích:

• mezioborová spolupráce
• MgSO₄
• antihypertenzní terapie
• důsledná úprava bilance tekutin
• úprava hemokoagulačních parametrů
• kortikoidní terapie - viz poznámka
• ve vzácných případech plazmaferéza

Mezioborová spolupráce

• porodník, hematolog, intenzivista
• intenzivní monitoring na JIP nebo ARO/ARK (podle podmínek na pracovišti a dostupnosti intenzivisty) – TK, puls, SpO₂, bilance tekutin, laboratorní hodnoty, kontrola krvácení – z dělohy, petechie, ze sliznic, odpad z drénů
• prevence krevních ztrát – po porodu kontrola krvácení z dělohy – podání uterotonik

Magnezium sulfát (MgSO₄)

Cíle terapie MgSO₄

• snižuje křečovou pohotovost organismu
• významně snižuje riziko vzniku eklamptického záchvatu
• snižuje riziko intracerebrálního krvácení

Aplikace MgSO₄

• úvodní bolus: 4 g i.v. v průběhu 10–15 minut
• pokračující dávka: 1 g/h i.v.
• trvání léčby: 24 hodin od ukončení gravidity nebo po posledním eklamptickém záchvatu nebo do jasného zlepšení stavu
• při kontraindikaci MgSO₄ lze podat fenytoin v dávce 15 mg/kg maximální rychlostí 40 mg/min i.v.

Antihypertenzní terapie

Cíle antihypertenzní terapie

• prevence intrakraniálního krvácení
• prevence abrupce placenty

Zahájení antihypertenzní léčby

• intravenózní léčba vždy při systolickém TK nad 160 mm Hg a nebo diastolickém nad 110 mm Hg
• vždy s MgSO₄
• u nižšího stupně hypertenze volit mezi i.v. a p.o. terapií
• při volbě p.o. terapie pozor na rychlý průběh HELLP syndromu!!

Cílová hodnota

• 140–155/90–100 mm Hg
• pozor na pokles diastoly pod 85 mm Hg při léčbě ženy s plodem in utero

Bilance tekutin

Terapie roztoky a bilance tekutin

• preference krystaloidů
• příjem 80–125 ml/h
• důsledné monitorování bilance tekutin
• snaha o dosažení negativní nebo vyrovnané bilance
• diuretika (furosemid) při retenci tekutin (před porodem jen u otoku plic a mozku)
• cílem je prevence a léčba plicního edému a potencující antihypertenzní efekt

Úprava trombocytopenie

Podání trombocytů

• před operačním zákrokem nebo porodem při hodnotě 50× 10⁹/l a méně
• po porodu při hodnotě 20–30× 10⁹/l a méně
• CAVE: relativní kontraindikace u TTP
• nutný minimální počet trombocytů
  • pro porod: 50× 10⁹/l (neexistuje shoda – někteří doporučují 70× 10⁹/l pro císařský řez)
  • jakýkoli způsob anestezie: 70× 10⁹/l (neexistuje shoda – někteří doporučují 100× 10⁹/l)

Prevence a léčba DIC a trombotických komplikací

Stanovení diagnózy DIC

• zhodnocení anamnézy a klinického stavu
• sériové laboratorní vyšetření – nacházíme:
  • trombocytopenii
  • prodloužení protrombinového času
  • prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času
  • nízké hladiny fibrinogenu
  • pozitivní D-dimery, fibrin degradační produkty (FDP), solubilní fibrin

Léčba DIC

• spolupráce s hematologem
• kauzální léčba základního stavu
  • rychlé řešení porodnické nebo chirurgické komplikace
• suportivní postupy
  • udržení vitálních funkcí
    • ventilační podpora, podání vazopresorů, dostatečná hydratace, podání erytrocytárních transfuzních přípravků a plazmy, úprava vnitřního prostředí
  • potlačení aktivace koagulace
    • kontroverzní
    • jasná indikace: nález fibrinových depozit
    • kontraindikace: excesivní krvácení a trombocytopenie méně než 50× 10⁹/l
    • nefrakcionovaný heparin (UFH) v dávce 10–20 000 j/24 h nebo 5000 j s.c. à 8–12 h
    • nízkomolekulární heparin (LMWH) s.c. nebo i.v. v dávce 100 j/kg/24 h
  • substituční terapie
    • řídí se laboratorním nálezem a klinikou
    • při krvácení, při potřebě invazivního výkonu anebo při vysokém riziku krvácivých komplikací
    • doplňujeme trombocyty, plazmu, fibrinogen a erytrocytární transfuzní přípravky

Kortikoidní terapie

Poznámka:

• Podle dosavadních randomizovaných studií (s nedostatky v metodice) nebyl přínos jednoznačně prokázán a jde o experimentální podání. Na výsledky kvalitní randomizované studie se zatím čeká.
• Jednoznačné doporučení podat kortikoidy vychází zejména z nejnovějších publikací z pracovišť s velkými počty pacientek s HELLP syndromem (viz literaturu).

Cíle kortikoidní terapie

• zabránit vzniku nové mateřské morbidity a zabránit mateřské mortalitě
• minimalizovat perinatální morbiditu a mortalitu
• vytvořit vhodné podmínky k ukončení gravidity ve vhodném nemocničním zařízení

Aplikace kortikoidní terapie

• vždy
  • pokud jsou trombocyty nižší než 100× 10⁹/l (tzn. HELLP I. a II. třídy)
• výběrově, pokud jde o HELLP syndrom III. třídy a je přítomna
  • eklampsie
  • silná epigastrická bolest
  • fulminantní průběh choroby
  • závažná hypertenze
• před porodem
  • dexametazon 10 mg i.v. à 12 h
• po porodu
  • dexametazon 10 + 10 + 5 + 5 mg i.v.v čase 0, 12, 24 a 36 hodin

CAVE: Nedochází-li při výše uvedené léčbě a ukončené graviditě ke zlepšení stavu do 48–72 hodin, je nutno pomýšlet na tzv. postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom (PTMS) , při kterém hrozí multiorgánové selhání. Léčbou tohoto stavu je plazmaferéza.

Postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom (PTMS)

Charakteristika PTMS

• stavy s výsledky i klinickými projevy připomínajícími HELLP syndrom
• progresivně se zhoršující laboratorní a klinický nález
• známky DIC a komplexní mikroangiopatie s multiorgánovým postižením
• nereaguje na léčbu zvykle používanou v managementu HELLP syndromu
• dochází k úpravě stavu po zahájení série plazmaferéz (PPEX – postpartum plazma exchange)

PLAZMAFERÉZA (post partum plazma exchange)

• neexistují jednoznačná časová a laboratorní indikační kritéria k zahájení léčby
• provádí se jedenkrát za 24–48 hodin
• cílem je dosažení výměny 1–1,5 plazmatického objemu 1× 24–48/h (asi 3–3,5 l)

Doporučené indikace plazmaferézy

• kompletní nebo inkompletní HELLP nebo HELLP-like syndrom, který je provázený mono/multiorgánovým selháním a který nereaguje zlepšením stavu a laboratorních hodnot na více než 24hodinové podání kortikoidů
• pacientky s podezřením na TTP a HUS
• pacientky s SLE, antifosfolipidovým syndromem nebo AFLP
• všechny podobné a výše uvedené stavy provázené DIC nebo ledvinným postižením

Podpořeno z projektu Institucionální podpory č. 2 RVO-FNOs/2013.