Transuretrální aplikace polyacrylamid hydrogelu (Bulkamidu^®) při léčbě ženské stresové inkontinence močia změny léčebného efektu v závislosti na čase od operace

Souhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo porovnat krátkodobý a dlouhodobý léčebný efekt transuretrální aplikace (TUI) Bulkamidu^® při léčbě stresové (SUI) a smíšené inkontinence moči u žen po předchozí neúspěšné anti-inkontinentní operaci či s ISD.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Materiál a metodika:
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 52 žen s močovou inkontinencí (SUI 43; se smíšenou 9 žen). Jedna pacientka během studie zemřela. Čtyřicet pacientek již dříve podstoupilo anti-inkontinentní operaci. Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu^® byl vyhodnocen za 3 měsíce(± 1 týden) a za v průměru 22 měsíců po operaci, minimální doba od operace byla 6 měsíců. Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence – Short form (ICIQ-UI SF) který byl vyplněn před, tři(± 1 týden) a v průměru 22 měsíců po operaci. Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skóre o více než 50 %. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Léčebný efekt operace byl vyhodnocen pomocí VAS skóre (Visual Analogue Scale) a pomocí pětistupňového Likertova skóre. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Výsledky:
Průměrný věk pacientek byl 70 roků, průměrný body mass index (BMI) 28,65 a průměrná parita byla 1,76. Tři měsíce po operaci byl kašlací test negativní u 19/51 (37,3 %) pacientek a u 10/51 (19,6 %) byl negativní 22 měsíců po operaci. Při hodnocení stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem bylo prokázáno, že 16/51 (31,4 %) pacientek bylo 3 měsíce po operaci bez obtíží a 8/51 (15,7 %) žen bylo bez obtíží 22 měsíců po operaci. Celkem 41/51 (80,4 %) pacientek bylo výrazně zlepšeno či bez obtíží 3 měsíce po operaci a 23/51 (45,13 %) 22 měsíců po operaci. Průměrné hodnoty VAS skóre byly 3 měsíce po operaci 72 a 22 měsíců po výkonu 51,3. Likertovo skóre bylo 4 a 5 (vyléčeny či zlepšeny) 3 a 22 měsíců po operaci u 78,4 % / 54,9 % pacientek.

Závěr:
Léčebný efekt submukózní aplikace Bulkamidu^® klesá s časem, který uplynul od operace, přesto je tato minimálně invazivní operace možností volby u pacientek, kde předchozí anti-inkontinentní operace selhala.

Kľúčové slová:
stresová inkontinence moči u žen –anti-inkontinentní operace – Bulkamid^®

ÚVOD

Se stresovým typem inkontinence moči (SUI) se můžeme setkat u 12,8–46 % žen [1, 22]. V současné době řešíme SUI nejčastěji operačně, a to umístěním polypropylenové pásky pod uretru. Páska může být vedena retropubicky či transobturatorně, kdy se v průběhu výkonu či po něm setkáme jen s minimem komplikací. Nejčastěji je to bolestivost v místě vedení pásky, zejména v místě úponu adduktorů. Výjimečně může tento typ operace selhat, někdy i opakovaně. Nejčastěji je to u pacientek s ISD (intrinsic sphincter deficiency) či u žen s malou pohyblivostí uretry v průběhu Valsalvova manévru. Jednou z možností jak řešit přetrvávající SUI po anti-inkontinentích operacích je transuretrální aplikace látky zvětšující objem tkání pod sliznicí uretry (TUI) [4, 26]. Reoperace dosahují léčebného efektu u 62,5–92,3 % žen, které byly již dříve neúspěšně operovány páskovou metodou [10, 11]. Výhodou této operace je její minimální invazivita. Transuretrální aplikace „bulking agent“ v lokální anestezii je dobře snášena, a proto je často akceptována i pacientkami, které byly již dříve operovány a další operační řešení odmítají [20], dále je alternativou pro pacientky s ISD. Též může být jedinou možností, jak řešit SUI u polymorbidních žen. Vytvoření depa alogenní látky pod sliznicí uretry vytváří v její stěně arteficielní „polštář“, který způsobí uzávěr uretry – zvýšení výtokového odporu v uretře, a tím zachování kontinence moči. Dalším mechanismem, který napomáhá uzávěru uretry, je zvýšení kontrakční síly uretrálního sfinkteru způsobené roztažením vláken svalu tímto materiálem [6]. Z analýzy publikací, které se zabývají touto operační metodou, vyplývá, že tento výkon má sice méně komplikací, ale jeho léčebný efekt je nižší než u páskových metod [2, 3, 15, 24]. Proto je důležité stanovení indikace pro tento typ operace [5, 12]. Důležitý je též výběr materiálu, který je pro aplikaci použit a který by měl být biokompatibilní, nevyvolávat imunologickou odpověď, měl by být trvanlivý a neměl by měnit pozici po aplikaci [8, 9]. Polyakrylamid hydrogel (Bulkamid^®) je jedním z cizorodých látek které jsou užívány v poslední době k transuretrální aplikaci. Jde o gel, který obsahuje 2,5 % polyakrylamidu a 97,5 % vody a je též užíván v plastické chirurgii [13]. V pooperačním období je integrován do tkáně uretry, a vzhledem k tomu, že je hydrofilní, přetrvává stálá výměna tekutiny mezi Bulkamidem^® a okolní tkání, což redukuje riziko pozdních komplikací.

Cílem naší studie bylo porovnat krátkodobý a dlouhodobý léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu^® při léčbě stresové a smíšené inkontinence moči u žen po předchozí neúspěšné anti-inkontinentní operaci či s ISD u většího souboru pacientek a po delším časovém odstupu od operace ve srovnání s naší prvou studií [16]. Naší hypotézou bylo, že léčebný efekt Bulkamidu^® bude i nadále postupně klesat.

MATERIÁL A METODIKA

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 52 žen s močovou inkontinencí (se stresovým typem 43žen, se smíšeným 9 žen), u kterých selhala předchozí operační léčba (n = 40, z nich dvacet devět bylo po operaci TVT, TVT-O či TVT-S), nebo měly omezenou mobilitu uretry a ISD (Intrinsic Sphincter Deficiency); MUCP – Maximal Urethral Closure Pressure ≤ 20 cm H₂O) (n = 12). Tři pacientky byly po předchozí anti-inkontinentní operaci a současně trpěly ISD. Studii dokončilo 51 žen, jedna pacientka se stresovým typem inkontinence moči zemřela, k úmrtí nedošlo v souvislosti s operací. U pěti pacientek byl aplikován Bulkamid^® opakovaně. Injekce byly aplikovány při současné uretroskopické kontrole jehlou 23G submukózně po předchozí periuretrální lokální anestezii 4 ml naředěného 2% Lidocainu parauretrálně k číslům 3 a 9 (obr. 1, 2). Tři ložiska byla vytvořena 1 cm distálně od hrdla močového měchýře do pozice hodin k číslu 2, 6 a 10. Ženy obdržely před operačním výkonem jednorázovou profylaktickou dávku antibiotika Unasyn (ampicillinum 1 g + aulbactamum 0,5 g)1,5g i.v. Uzávěr proximální uretry po aplikaci Bulkamidu^® ukazuje obr. 3.

Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu^® byl vyhodnocen 3 měsíce (±1 týden) a v průměru 22 měsíců po operaci (rozptyl 6–47 měsíců; průměrný počet dnů po operaci – 660). U pěti pacientek bylo po prvé aplikaci Bulkamidu^® jen minimální či žádné zlepšení SUI, a proto po kontrole tři měsíce od operace byla provedena reoperace, při které byl Bulkamid^® submukózně doplněn. Po opakovaném výkonu bylo provedeno po minimálně šesti měsících zhodnocení efektu reoperace.

Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence dotazníku – Short form (ICIQ-UI SF),který byl vyplněn před operací, tři a v průměru 22 měsíců po operaci. Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skóre o ≥ 50 % skóre před operací. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Léčebný efekt byl vyhodnocen pomocí VAS (Visual Analogue Scale) skóre (0–100; 100 – není únik moči) a pomocí pětistupňového Likertova skóre (5 – vyléčena,4 – zlepšena, 3 – beze změn, 2 – zhoršení, 1 – výrazné zhoršení). Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Data byla zpracována a statistická analýza provedena pomocí programu STATISTICA 10. Pro popis souboru byly použity standardní popisné statistiky. Párový t-test či opakovaná měření metodou ANOVA byly použity k posouzení významnosti rozdílů mezi skupinami v různém čase. Závislosti mezi sledovanými proměnnými byly posouzeny pomocí Pearsonových korelačních koeficientů uspořádaných do korelační matice; hladina významnosti byla určena 0,05.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek byl 70 (SD 13,98; rozptyl 18–90) roků, průměrný body mass index 28,65 (SD 4,30), a průměrná parita byla 1,76 (SD 0,83).

Do tří submukózních ložisek byl aplikován Bulkamid^® k číslům 2, 6 a 10 v průměrném množství 0,46; 0,48 a 0,44 ml, tzn. celkový aplikovaný průměrný objem byl 1,39 ml (SD 0,28).

Při objektivním hodnocení efektu operace mělo 19/51 (37,3 %) pacientek 3 měsíce po operaci kašlací test negativní a u 10/51 (19,6 %) byl test negativní v průměru 22 měsíců po operaci.

Při hodnocení subjektivního stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem bylo bez obtíží 3 měsíce po operaci 16/51 (31,4 %) pacientek a 8/51 (15,7 %) žen bylo bez obtíží 22 měsíců po operaci. Bez obtíží či výrazné zlepšení 3 měsíce po operaci popsalo 41/51 (80,4 %) pacientek a 23/51 (45,1 %) 22 měsíců po operaci.

Průměrné celkové skóre ICIQ-UI SF dotazníku bylo před operací 17,59 (SD 2,67), 3 měsíce po operaci 5,66 (SD 5,25) a 22 měsíců po operaci 10,55(SD 6,48). Změny celkového skóre za 3 a 22 měsíců po operaci jsou statisticky významné (p < 0,001).

Hodnocení odpovědi na otázku „Do jaké míry Vám únik moči obvykle vadí ve Vašem každodenním životě?“ ukazuje statisticky významné zhoršení z hodnoty skóre 2,49 (SD 2,69) 3 měsíce po operaci, na hodnotu skóre 5,37 (SD 3,73) 22 měsíců po operaci (p < 0,001).

Průměrné hodnoty VAS skóre byly 3 měsíce po operaci 72 (SD 31,3) a 22 měsíců po výkonu 51,3(SD 38,3). Změny skóre za 3 a 22 měsíců po operaci jsou statisticky významné (p < 0,001).

Pětistupňové Likertovo skóre 4 a 5 (vyléčeny či zlepšeny) bylo 3 a 22 měsíců po operaci u 40/51 (78,4 %) resp. 28/51 (54,9 %) pacientek.

V průběhu operačního výkonu jsme měli jen jednou komplikaci při aplikaci Bulkamidu^®, kdy nastalo prasknutí sliznice uretry v místě jejího vyklenutí, materiál byl pak aplikován submukózně mimo původní vpich do nepoškozené tkáně. V průběhu operace jsme nezaznamenali větší krvácení ze vpichu do stěny uretry a ani následně v pooperačním období nebyl problém s retencí moči či se vznikem urgence de-novo. U pěti pacientek bylo po prvé aplikaci Bulkamidu jen minimální či žádné zlepšení SUI, a proto po kontrole 3 měsíce od operace byla provedena reoperace, při které byl Bulkamid^® submukózně doplněn.

DISKUSE

Naše studie hodnotí změny léčebného efektu transuretrální aplikace Bulkamidu^® v závislosti na čase, který uplynul od operace u komplikovaných pacientek se stresovým či smíšeným typem inkontinence moči, u nichž byla již dříve bez úspěchu provedena anti-inkontinentní operace či trpěly ISD.

Při subjektivním hodnocení efektu operace tři měsíce po operaci bylo 80,4 % žen bez obtíží či výrazně zlepšeno a po 22 měsících po operaci bylo takto hodnoceno 45,1 % operovaných žen.

Řada pacientek, u kterých byl efekt operace hodnocen na základě poklesu celkového skóre dotazníku ICIQ-UI SF o méně než 50 % jeho hodnoty před operací jako neúspěch operace, byla přesto s částečných zlepšením stavu poměrně spokojena.

Při hodnocení efektu operace pomocí VAS skóre nastává pokles z hodnoty skóre 72 tři měsíce po operaci na hodnotu 51,3 v průměru 22 měsíců po operaci. Obdobný je i pokles efektu operace podle Likertova skóre, kdy jeho hodnoty 4 a 5, tzn. že ženy jsou bez obtíží či zlepšeny, zaznamenáme tři měsíce po operaci u 78,4 % žen a 22 měsíců po operaci u 54,9 % žen. Při srovnání našich výsledků s výsledky Loseho et al., který zaznamenal subjektivní zlepšení u 70 % žen se SUI a u 63 % žen se smíšeným typem inkontinence moči 12 měsíců po operaci je efekt operace v naší skupině pacientek poněkud nižší [12]. To můžeme vysvětlit tím, že hodnocení léčebného efektu v naší skupině pacientek bylo v průměru provedeno až 22 měsíců po operaci, tzn. s delším časovým odstupem od operace. Dále pak do naší skupiny pacientek byly zařazeny jen pacientky komplikované, buď již po předchozí anti-inkontinentní operaci, či s ISD. Z naší práce a z práce Loseho et al. vyplývá, že léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu^® je horší než u páskových operací [14, 17, 18, 19, 21, 23].Obdobné výsledky referuje též Toozs-Hobson et al. ve své práci, kdy hodnotil efekt Bulkamidu^® u 135 pacientek. Vyléčení či zlepšení stavu dle subjektivního hodnocení pacientkami zaznamenal po 24 měsících od operace u 64 % pacientek (17 % bylo vyléčeni, 47 % zlepšeno) [25]. Proto by tento typ operace měl být prováděn jen u komplikovaných případů s ISD či po páskové operaci, kde přetrvává SUI a další pásková operace nezaručuje dobrý léčebný efekt [7, 11]. Též může být jedinou možností, jak řešit SUI u polymorbidních žen. Aplikace Bulkamidu^® v lokální anestezii je dobře snášena, a proto je často akceptována i pacientkami, které byly již dříve operovány a další operační řešení odmítají [20]. U pěti pacientek prvá aplikace Bulkamidu^® vedla jen k minimálnímu či žádnému zlepšení SUI, a proto po kontrole 3 měsíce od operace byl Bulkamid^® submukózně do uretry znovu aplikován. Opakovanou aplikaci Bulkamidu^® po jeho prvé neúspěšné aplikaci doporučuje i Keegan et al. a Lose et al. [5, 13]. Musíme si uvědomit, že opakování aplikace Bulkamidu^® bude v budoucnu nutné u mnoha pacientek v závislosti na časovém odstupu od operace, vzhledem k tomu, že s časem nastává pokles léčebného efektu této operace.

ZÁVĚR

Naše studie prokázala, že léčebný efekt operace submukózní aplikace Bulkamidu^® klesá s časem, který uplynul od operace. Z výsledků vyplývá nižší léčebný efekt této operace bezprostředně po operaci, ale i po delším časovém odstupu od operace, kdy dále efekt operace klesá. Submukózní aplikace Bulkamidu^® však zůstává možností volby při řešení SUI u komplikovaných pacientek po neúspěšných anti-inkontinentních operacích event. s ISD. Též může být jedinou možností, jak řešit SUI u polymorbidních žen. Proto by specialisté v urogynekologických centrech, která řeší reoperace a jiné komplikované případy měli mít možnost aplikace Bulkamidu^®, který by byl hrazen pojišťovnou. U těchto pacientek často užití jiných anti-inkontinentních operací nemá žádoucí léčebný efekt.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant NT 13509-4/2012 a s podporou projektu Karlovy Univerzity v Praze – UNCE 204024.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz