Mapování lymfatik v axile jako možnost prevence lymfedému u pacientek s karcinomem prsu – první výsledky anatomické studie

Souhrn

Cíl:
Získání přesnějších anatomických znalostí o lymfatické drenáži horní končetiny a prsu procházející axilou. Jejich vizualizace a disekce není při běžné operativě možná vzhledem k rozsahu nutného poškození tkání při preparaci. Sledovány byly dva cíle významné pro chirurgickou intervenci v axile při léčbě karcinomu prsu a její komplikace: souvislost ev. nezávislost lymfatické drenáže horní končetiny a prsu a důvod vzniku lymfedému horní končetiny po biopsii sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu.

Typ studie:
Původní práce – pilotní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Předmět a metodika studie:
Intradermálně, subdermálně, subfasciálně do paže a intraparenchymatózně do prsu bylo u 9 kadaverů injikováno 6–8 ml patentové modři (Patentblau V). Po vizualizaci lymfatik a jejich preparaci byla provedena fotodokumentace. Na základě analýzy bylo vytvořeno schéma lymfatické drenáže.

Výsledky:
Lymfatická drenáž paže a prsu spolu velmi úzce souvisí. Horní končetina je drenována i do uzlin, které jsou lokalizovány v kaudální části axily, v místě, kde jsou nejčastěji lokalizovány sentinelové uzliny prsu. Obě skupiny těchto sentinelových uzlin pro prs a pro část horní končetiny jsou v části případů velmi blízko u sebe, či jsou dokonce identické. Vzájemné spojky těchto uzlin mohou být poškozeny dokonce i při biopsii sentinelové uzliny u karcinomu prsu, a způsobit tak lymfedém horní končetiny.

Závěr:
K hlubšímu porozumění souvislosti lymfatické drenáže horním končetina a prsu, jakožto i možnosti zachování lymfatik prsu probíhajících axilou při chirurgické intervenci, je potřeba dalších studií, vzhledem k malému počtu pozorování v tomto pilotním souboru.

Klíčová slova:
reverzní lymfatické mapování, lymfedém, biopsie sentinelové uzliny, karcinom prsu.

ÚVOD

U pacientek s karcinomem prsu je metastatické postižení axilárních uzlin silným negativním prognostickým faktorem, který výrazně modifikuje jejich další léčbu. Zavedením plošného screeningu karcinomu prsu v ČR a nárůstem incidence karcinomu prsu v I. stadiu v době diagnostiky se postupně etablovala jako metoda volby axilárního stagingu biopsie sentinelové uzliny, kdy je pomocí lymfatického mapování (podkožní aplikace patentové modři a radioizotopů) nalezena a exstirpována první spádová uzlina tzv. sentinelová uzlina (SU), která je následně speciálně mikroskopicky vyšetřena na přítomnost mikrometastáz. U pacientek, které nemají metastaticky postižené sentinelové uzliny, se již disekce axily (odstranění tukově lymfatické tkáně z I. a II. axilární etáže) standardně neprovádí a riziko vzniku lymfedému se výrazně snižuje [9]. Překvapivě však i po biopsii sentinelové uzliny, která je považována za minimálně invazivní, je výskyt lymfedému popisován mezi 3–13 % případů [12, 13]. I když u některých pacientek s metastaticky postiženou SU je možné od disekce axily ustoupit [6], zůstává tento výkon stále metodou volby.

Disekce axily je zatížena četnými závažnými operačními i pooperačními komplikacemi (obzvláště v kombinaci s následnou radioterapií), které pacientku limitují v dalším životě nejen fyzicky, ale i psychosociálně. Tyto komplikace byly opakovaně publikovány a jsou dostatečně známy (serom, infekce, dysfunkce ramenního kloubu, neuropatie, fibróza axily a lymfedém) [5, 7]. Nejzávažnější z nich je lymfedém, který postižené pacientky významně limituje v dalším osobním životě i v pracovním uplatnění. Nezanedbatelná je také ekonomická zátěž, náklady na lymfodrenáže a rehabilitaci. Incidence lymfedému horní končetiny je v současné době za použití moderních chirurgických technik 10–25 %, následná radioterapie incidenci lymfedému zvyšuje dvakrát. Ženy, které prodělaly disekci axily jsou v celoživotním riziku vzniku lymfedému.

Příčinou lymfedému je omezení odtoku lymfatického moku z horní končetiny. U pacientek s karcinomem prsu je lymfedém způsoben mechanickou (operace) nebo fyzikální (záření) příčinou. Nejvíce lymfy z horní končetiny je odváděno lymfatickými kolektory, které jsou umístěny na mediální straně paže tak zvaným ventromediálním svazkem lymfatických kolektorů, které vstupují do centrálních axilárních uzlin. Menší část lymfatických cév variabilně doprovází axilární žílu jako hluboké lymfatické cévy horní končetiny. Menší část lymfy je odváděna povrchovým laterálním svazkem podél vena cephalica, takzvaný cefalický svazek Mascagniho. Ten prochází mimo axilu, a je tedy mimo dosah chirurgického poškození. Jeho vytvoření (ve 20 % procentech chybí) ovlivňuje též vznik nebo stupeň lymfedému. Z publikovaných prací vyplynulo, že přítomnost laterálního svazku vzniku lymfedému nezabrání, ale může zmenšit rozsah lymfedému [4]. Z klinických zkušeností vyplývá, že hlavní příčinou vzniku lymfedému je disekce axilárních uzlin.

Důvodem této práce byla snaha o získání přesnějších anatomických znalostí a topografických vztahů o lymfatické drenáži horní končetiny procházející axilou. Jejich vizualizace a disekce není při běžné operativě možná vzhledem k rozsahu nutného poškození tkání při preparaci. Sledovali jsme dva cíle, které jsou významné pro chirurgickou intervenci v axile při léčbě karcinomu prsu a její komplikace. Zkoumali jsme, je-li povrchová lymfatická drenáž horní končetiny plně oddělitelná od lymfatické drenáže hrudníku a prsu a snažili se najít vysvětlení, proč po biopsii sentinelové uzliny u karcinomu prsu vzniká lymfedém horní končetiny.

MATERIÁL A METODIKA

Studie byla provedena bilaterálně na 9 kadaverech průměrného stáří 69 let s negativní onkologickou anamnézou. Do 12 hodin po úmrtí, po lokální temperaci tkání na 37 stupňů Celsia, bylo postupně pomalu injikováno 6–8 ml patentové modři (Patentblau V) po vnitřním obvodu paže v polovině vzdálenosti mezi ramenním a loketním kloubem a do prsu. Patentová modř byla aplikována intradermálně, subdermálně, subfasiciálně, do prsu i intraparenchymatózně. Po vizualizaci lymfatik a jejich precizní preparaci byla provedena fotodokumentace. Na základě analýzy bylo vytvořeno schéma lymfatické drenáže.

VÝSLEDKY

Celkem bylo provedeno 18 pozorování. Po aplikaci kontrastu do prsu se bezpečně zobrazovaly aferentní lymfatické kolektory spolu se SU, ze které směřoval barevný kontrast podél hrudní stěny do kraniálněji uložených axilárních uzlin.

Lymfatika HK se zobrazovala oproti tomu opožděně a ve 3 případech se zobrazil pouze jejich průběh horní končetinou, do axily se kontrast nedostal. Po aplikaci kontrastu do horní končetiny se zobrazovaly 2–4 hlavní přívodné lymfatické kolektory, které v distální části paže probíhaly téměř paralelně. Po jejich vstupu do axily nejkraniálnější kolektor probíhal dále podél axilární žíly a směřoval do vrcholu axily. Protože tento kolektor provázel axilární žílu, šlo s největší pravděpodobností o kolektor hlubokého lymfatického systému. V jeho průběhu nebyly nalezeny žádné lymfatické uzliny. Mediálně zobrazené kolektory (v 10 případech byl nalezen jeden) vstupovaly do velké uzliny, která byla lokalizovaná laterálně od toracikodorzálního svazku. Kolektor z této uzliny dále směřoval do centrálních axilárních uzlin.

Ve většině případů probíhaly kaudální kolektory paralelně s kraniálním kolektorem a ústily do uzlin v centrální části axily, poté se začaly přibližovat axilární žíle a směřovaly do vrcholu axily. Všechny uzliny, do nichž vstupovaly mediální a kaudální kolektory, imponovaly jako sentinelové uzliny pro horní končetinu.

Ve 2 případech kaudálně uložený kolektor probíhal nejprve paralelně s kraniálním kolektorem a poté se ve svém průběhu od něj „odkláněl“ a ústil do uzliny lokalizované v kaudální části axily (obr. 1). V těsné blízkosti (do 1 cm) těchto sentinelových uzlin horní končetiny byla nalezena sentinelová uzlina prsu. Jejich aferentní kolektory směřovaly dále do centrální axily a v jednom případě byly tyto uzliny spojeny modře zbarveným kolektorem. Ve 2 případech dokonce kaudálně uložený kolektor přímo ústil do modře zbarvené uzliny po přechozí aplikaci kontrastu do prsu, předpokládali-li jsme, že jde o sentinelovou uzlinu prsu.

Na rozdíl od naších předchozích prací se nezobrazovali spojky mezi jednotlivými uzlinami.

Výsledky těchto pozorování jsou graficky znázorněny ve schématu (obr. 1).

DISKUSE

Na rozdíl od lymfatické drenáže prsu se lymfatické řečiště HK zobrazuje významně později. Tento jev byl však výhodný, protože bylo do jisté míry rozpoznatelné lymfatické řečiště pro prs. U pacientek s vysokým body mass indexem (nad 35) se zobrazila jen lymfatika horní končetiny, nikoli však již jejich průběh axilou.

I když je průběh zobrazených lymfatických cév značně variabilní, můžeme ze získaných poznatků usuzovat, že převážná většina lymfatických cév vedoucí lymfu z horní končetiny prochází centrální axilou. Velmi zajímavé je zjištění, že určitá část lymfy z horní končetiny je vedena do kaudální části axily, kde byla prokázána lokalizace sentinelových uzlin prsu [3]. Ve 2 případech dokonce kolektor z horní končetiny přímo ústil do sentinelové uzliny prsu. Patentová modř tedy neproudí jen centrálním směrem do výše uložených uzlin, ale naopak se může kolektory dostat do dalších axilárních uzlin, včetně sentinelových uzlin prsu. Tento fakt je také v souladu s nálezem Bonetiho [1], který po aplikaci patentové modři do paže popisoval časté nálezy kolektorů zbarvených modře v blízkosti sentinelové uzliny při biopsii. Porušení těchto lymfatických cév, které propojují jednotlivé axilární uzliny, může být příčinou popisovaného lymfedému horní končetiny po biopsii sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu, jak bylo opakovaně pozorováno [11, 13]. Lze usuzovat, že jakákoliv chirurgická intervence v axile může mít potenciálně za následek vznik lymfedému HK. Tyto poznatky jsou rovněž důležité pro koncept „reverzního lymfatického mapování“ (axillary reverse mapping, zkratka ARM), jehož účelem je redukce výskytu lymfedému u pacientek s karcinomem prsu. Principem této metody je zobrazení lymfatické drenáže horní končetiny probíhající axilou v průběhu chirurgické intervence a její následné zachování. Koncept reverzního lymfatického mapování v axile vychází z předpokladu, že je možné oddělit lymfatickou drenáž horní končetiny od lymfatické drenáže prsu [2, 8, 10]. Výsledky této studie prokázaly, že v malé části případů existuje propojení mezi lymfatickým systémem horní končetiny a prsu.

ZÁVĚR

Na základě rozborů nálezu se domníváme, že lymfatická drenáž HK a prsu spolu velmi úzce souvisí. Horní končetina je drénována i do uzlin, které jsou lokalizovány v kaudální části axily. Zde byla opakovaně prokázána i lokalizace sentinelové uzliny prsu. Obě skupiny těchto sentinelových uzlin pro prs a pro část horní končetiny jsou v části případů velmi blízko u sebe či jsou dokonce identické. Vzájemné spojky těchto uzlin mohou být poškozeny dokonce i při biopsii sentinelové uzliny u karcinomu prsu, a způsobit tak lymfedém horní končetiny.

K hlubšímu porozumění souvislosti lymfatické drenáže horní končetiny a prsu, jakož i možnosti zachování lymfatik prsu probíhajících axilou při chirurgické intervenci, je potřeba dalších studií, vzhledem k závažnosti lymfedému a jeho vlivu na další kvalitu života u pacientek s karcinomem prsu.

Tato práce byla podpořena projektem IGA MZ NS 9773-4.

MUDr. David Pavlišta, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2