Rekonstrukční výkony po exenteraci pánve

Reconstruction Procedures Following Pelvic Exenterations

Objective:
Review of reconstruction procedures following pelvic exenterations.

Design:
Review article.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Urology, Ist Department of Surgery, Faculty Teaching Hospital and Ist Medical Faculty of the Charles University, Prague.

Methods:
Review and critical assessment of published data.

Conclusions:
Reconstruction procedures are important part of pelvic exenterations. The procedures are crucial for following quality of life. Currently the most frequently used techniques for isolated pelvic floor support are omental flaps (carpets), for combined reconstruction of pelvic floor and vagina TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneus flap). Reconstructions prolong operation time; however they are accompanied with low morbidity and some techniques decrease total morbidity of exenterative procedure. Total and posterior exenterations require sigmoideostomy in vast majority of cases. Low rectal anastomosis might be used in cases of supralevator procedures. They cause high morbidity especially in patients following radiotherapy. In these patients temporary diverting colostomy is being recommended. A bowel segment is usually used for urinary diversion following total or anterior exenteration. Golden standard remain the incontinent ureteroenterostomies using ileum or colon transversum. Currently continent diversions are considered more often due to encouraging results and good quality of life.

Heterotopic diversions, with continent conduit and cutaneous stoma, are frequently used. Risk of serious complications, especially fistulas and stoma stenosis, after all types of diversions is possible to reduce by using appropriate bowel segment not handicapped by previous radiotherapy.

Key words:
pelvic exenteration, reconstruction, neovagina, cervical cancer, continent and incontinent urinary diversion

Autoři: D. Cibula ¹; M. Babjuk ²; P. Freitag ¹; Fischerová ³; M. Pešková ³; R. Gürlich ³; J. Živný ¹
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc. ¹; Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Dvořáček, DrSc. ²; I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta doc. MUDr. J. Šváb, CSc. ³
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2005; 70(3): 205-210
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Přehled problematiky rekonstrukčních výkonů po exenteračních operacích v pánvi.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Urologická klinika a 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika:
Přehled a zhodnocení publikovaných dat.

Závěry:
Rekonstrukční výkony jsou nedílnou součástí exenterací pánve. Mají rozhodující význam pro kvalitu života po operaci. Izolovaná podpora pánevního dna je nejčastěji prováděna pomocí omentální plastiky. Nejpoužívanější technikou k rekonstrukci pánevního dna a pochvy je v současnosti TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneus flap). Rekonstrukce prodlužuje operační čas, jsou však provázeny malou morbiditou a některé techniky mohou snižovat celkovou morbiditu exenterací. Derivace stolice je u většiny totálních a zadních exenterací řešena provedením terminální stomie.

Supralevatorové výkony umožňují provedení nízké kolorektální anastomózy s využitím ponechaného kontinentního svěrače. Výkon je zatížený závažnou morbiditou především u pacientek po radioterapii, u kterých je doporučována pojistná kolostomie. Derivace moči po totální nebo přední exenteraci obvykle využívá vmezeřeného střevního segmentu. Zlatým standardem zůstávají inkontinentní ureteroenterostomie s využitím ilea nebo colon transversum, díky příznivým výsledkům a velmi dobré kvalitě života jsou však často zvažovány i kontinentní formy derivace. Široké využití mají zvláště tzv. heterotopické derivace, kdy je neovezika vyústěna na povrch těla kontinentním cévkovatelným stomatem. U všech typů derivace lze snížit riziko závažných komplikací, zvláště urinózních píštělí nebo stenóz ureteroenterických anastomóz, použitím vhodného střevního segmentu, který by neměl být zasažen předchozí radioterapií.

Klíčová slova:
pánevní exenterace, rekonstrukce, neovagina, karcinom děložního hrdla, inkontinentní a kontinentní derivace moči