Intenzivní léčba závislosti na tabáku v Česku v letech 2010–2022

Souhrn

V 10. verzi Mezinárodní klasifikace nemocí WHO je závislost na tabáku samostatnou diagnostickou jednotkou F17. Stejně jako u jiných nemocí také v tomto případě existuje účinná léčba – psychobehaviorální intervence a farmakoterapie k potlačení abstinenčních příznaků. Cílem této analýzy bylo zhodnotit vývoj vykazování vybraných výkonů intenzivní léčby závislosti na tabáku v Česku.

Počty výkonů specializované intervence léčby závislosti na tabáku podle Seznamu zdravotních výkonů MZ ČR: 25501 – vstupní intervence a 25503 – kontrolní návštěva. Data poskytl Národní registr hrazených zdravotních služeb ÚZIS ČR za období 2010–2022 s rozlišením na jednotlivé kraje a anonymizovaně na jednotlivá centra pro závislé na tabáku a vyškolené lékaře.

V letech 2010–2022 bylo v Česku ročně vykázáno průměrně 1094 výkonů vstupní intervence, což ukazuje počet léčených kuřáků, a 2584 výkonů kontrolních návštěv. Největší podíl na celkovém vykazování výkonu 25501 mělo Centrum pro závislé na tabáku Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (průměrně 35,5 %).

Intenzivní léčba závislosti na tabáku by měla být nabízena a dostupná jako léčba jiných nemocí. Z celkových cca 2 milionů kuřáků v Česku ji však ročně absolvuje zhruba půl promile.

Klíčová slova:

závislost na tabáku, léčba, vykazování, zdravotní výkony

ÚVOD

V souvislosti s kouřením tabáku se často mluví pouze o prevenci. Ta je jistě potřeba, navíc účinná prevence nevyžaduje náklady – znamená především vyšší cenu danou daní (za méně prodaných cigaret s vyšší daní dokonce vybere stát víc peněz), jednotné balení (tiskne výrobce podle vyhlášky Ministerstva zemědělství ČR), prodej pouze v obchodě s licencí (trafika, ne dohromady s potravinami), zcela nekuřácké veřejné prostory a překvapivě také dostupnou léčbu. Více kuřáků by se tak léčilo, tedy více by jich i přestalo kouřit, a pokud by v populaci byla jasná informovanost o tom, že kouření není dospělé rozhodnutí, ale nemoc, navíc dětská (dospělí začínají výjimečně), jíž je obtížné se zbavit – většina dospělých kuřáků se o to opakovaně pokouší, snížila by se tak atraktivita kouření pro děti a dospívající. Tato léčba je navíc jednou z ekonomicky nejvýhodnějších intervencí v medicíně (1, 2).

PREVALENCE A MORTALITA

V populaci starší 15 let bylo v Česku za poslední roky kolem 25 % kuřáků, z toho jich 7 % užívá zahřívaný tabák (2). Kouření způsobuje nejméně šestinu všech úmrtí v zemi (16–18 tisíc ročně) a zkracuje život více než polovině kuřáků cca o 15 let (3, 4). Kouření je nejvýznamnější preventabilní příčinou úmrtí, přitom jí však lze relativně jednoduše, levně a komplexně předcházet.

DIAGNOSTIKA

Obecné definice závislosti jsou různé, od komplikovaných po jednoduchou – porucha systému odměny. V případě kódu F17 podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) Světové zdravotnické organizace (WHO), tedy „poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku“, uvádí Americká psychiatrická asociace (APA) v podrobné publikaci Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) 3 body, a sice užívání tabáku ve větším množství, déle než bylo plánováno a tolerance nikotinu, respektive abstinenční příznaky při ukončení kouření (5).

První dva body splňují asi všichni kuřáci – málokdo si poprvé zapaluje s plánem kouřit léta krabičku cigaret denně. Závislost na tabáku je jednak psychosociální, tedy návyk a potřeba kouřit v určitých situacích, v určité společnosti, jednak fyzická závislost na nikotinu, konkrétně zmnožení nikotinových acetylcholinových receptorů (NAChR), zejména ve ventrální tegmentální oblasti mozku. To se týká naprosté většiny kuřáků (kolem 80–90 %) a míra této závislosti (snadnost, s jakou vznikne) je dána geneticky (6).

V klinické praxi je pro diagnostiku podstatný třetí bod, tedy abstinenční příznaky. Můžeme se například zeptat, jak by se kuřák cítil, kdyby celý den nemohl kouřit/byl bez nikotinu. Je také možno použít 6 otázek Fagerströmova testu závislosti na cigaretách (7).

ABSTINENČNÍ PŘÍZNAKY

Abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu nejsou banální a je třeba na ně myslet i diferenciálně diagnosticky, například při náhlé hospitalizaci bez možnosti kouřit či užívat tabák. Začínají se objevovat řádově po hodinách abstinence a zahrnují kromě touhy kouřit (craving) zlost, úzkost, špatnou náladu, smutek, podrážděnost, nespokojenost, nervozitu, nesoustředěnost, zvýšenou chuť k jídlu, zvyšování hmotnosti, poruchy spánku, neschopnost odpočívat, kašel, anhedonii, povznesenost, zácpu, závratě, ospalost, impulzivitu či afty (8).

ÚSPĚŠNOST LÉČBY

Za úspěšný pokus je považována abstinence alespoň 6 měsíců od poslední cigarety s tolerovaným lapsem celkově do 5 cigaret (8). Takto hodnocená je úspěšnost pokusu bez pomoci („jen tak“) kolem 3–5 %, v případě krátké intervence do 10 minut kolem 10 % a intenzivní léčba může být úspěšná až kolem 30 % (10, 11).

KRÁTKÁ INTERVENCE

Každý lékař, sestra či jiný zdravotnický pracovník by měl při každém kontaktu s pacientem, který kouří či užívá tabák, aplikovat alespoň krátkou intervenci v rozsahu od cca 30 sekund do 10 minut. Může pomoci schéma DIK (11):

• Dotaz na užívání tabáku a zaznamenání do dokumentace.
• Intervence – alespoň informace, že existuje účinná léčba = intervence a medikace.
• Kontakty na nejbližší možnosti této intenzivní léčby.

INTENZIVNÍ LÉČBA ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

Intenzivní léčbu by měl poskytovat specialista na léčbu závislosti na tabáku – vyškolený lékař, dentista, sestra, farmaceut, adiktolog, psycholog či jiný klinický pracovník (11–13). Jedná se o dlouhodobý program, v Česku standardně poskytovaný v síti center pro závislé na tabáku, zahrnující behaviorální a psychosociální intervenci a tlumení abstinenčních příznaků farmakoterapií. Podrobný popis návštěv na našem pracovišti je jako příklad průběhu takové léčby na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT), v sekci „Informace pro pacienty“, případně proklik na „Strukturu intervence“ tamtéž (14).

Tuto léčbu ale mohou poskytovat další lékaři devíti odborností, kteří si nasmlouvají výkony specializované intervence léčby závislosti na tabáku v Seznamu zdravotních výkonů, a to: 25501 a 25503, pneumologie a ftizeologie (kód odbornosti 205), všeobecné lékařství (101), praktické lékařství pro děti a dorost (002), všeobecné praktické lékařství (001), návykové nemoci (308), kardiologie (107), dětské lékařství (301), gynekologie a porodnictví (603), psychiatrie (305).

Výkon 25501 (specializovaná intervence léčby závislosti na tabáku – vstupní) označuje vstupní intervenci, vykazuje se jednorázově při zahájení léčby, 1/rok, 3/život (60 minut). Výkon 25503 (specializovaná intervence léčby závislosti na tabáku) lze vykázat při kontrolních návštěvách, tedy opakovaně, 8/rok (30 minut).

ANALÝZA

Cíl práce

Cílem této analýzy bylo zhodnotit vývoj vykazování vybraných výkonů intenzivní léčby závislosti na tabáku v Česku v letech 2010–2022, přičemž výkon 25501 jako vstupní intervence de facto ukazuje na počet léčených.

Metodika

Zdrojem dat je Národní registr hrazených zdravotních služeb ÚZIS ČR, který poskytl počty daných výkonů za sledované období 2010–2022 s rozlišením na jednotlivé kraje a anonymizovaně na jednotlivá centra pro závislé na tabáku a vyškolené lékaře.

Ke statistickému zpracování byly použity metody popisné statistiky. Pro přepočet výkonů na 100 000 obyvatel byl použit střední stav obyvatelstva ke zvolenému datu v jednotlivých krajích.

Výsledky

V letech 2010–2022 bylo v Česku ročně vykázáno průměrně 1094 výkonů 25501 a 2584 výkonů 25503 (obr. 1).

Největší podíl na celkovém vykazování výkonu 25501 mělo Centrum pro závislé na tabáku Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (průměrně 35,5 %) (obr. 2).

Tab. 1 ukazuje počet výkonů 25501 vykazovaných v jednotlivých krajích vztaženo na 100 000 obyvatel a obr. 3 průměrný počet výkonů podle krajů.

Tab. 1  Počet výkonů 25501 na 100 000 obyvatel podle krajů

Diskuse

Podle každoročních průzkumů Státního zdravotního ústavu bylo těm kuřákům, kteří v roce 2022 navštívili nějaké zdravotnické zařízení, doporučeno přestat kouřit jen ve 31 %, léčba jim byla nabídnuta pouze v 5 %. Přitom téměř třetina (27 %) se v tomto roce pokusila přestat (2). V kontrastu s tím vidíme, že intenzivní léčbu závislosti na tabáku podstupuje ročně cca 0,5 ‰ ze dvou miliónů kuřáků (výkon 25501 je vykazován cca 1000× ročně). Následné kontroly (25503) jsou vykazovány zhruba ve dvojnásobném počtu, tedy celkem absolvují tito pacienti kolem 3 návštěv, kromě vstupní jen 2 kontrolní. Pokles v letech 2020 a 2021 odpovídá pandemii COVID-19.

Dostupnost léčby F17 je bohužel stále omezená, z více než 40 center pro závislé na tabáku je jen 1 pracoviště plnou pracovní dobu k dispozici pouze kuřákům, na léčbě v celé zemi má tak toto jediné pracoviště zhruba třetinový podíl.

Aktuální seznam s kontakty na tato centra i další možnosti léčby a podpory odvykání je na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (14). Do center se je možné objednat s doporučením od lékaře nebo i bez něj, naše zkušenosti ale ukazují, že dostane-li pacient od svého ošetřujícího lékaře žádanku s doporučením do centra, zvyšuje se šance, že se k léčbě skutečně objedná.

Česká lékařská komora ve spolupráci se SLZT pořádá nejméně 2× ročně celodenní kurzy léčby závislosti na tabáku a na portálu vzdělávání ČLK (www.vzdelavanilekaru.cz) je e-learning na toto téma. Farmakoterapie závislosti na tabáku bohužel není hrazená, ale zdravotní pojišťovny různou měrou alespoň zpětně přispívají z fondů prevence – kromě účtenek z lékárny požadují potvrzení o absolvování psychobehaviorální intervence. Léčba závislosti na tabáku je relativně jednoduchá, bez potřeby drahých přístrojů, navíc je to nákladově velmi efektivní intervence (1,15).

ZÁVĚR

Nabídka intenzivní léčby závislosti na tabáku by měla být samozřejmou součástí péče o pacienty, kterým se nedaří přestat kouřit. Kuřáků je v Česku zhruba 2× víc než diabetiků, dva miliony versus milion – a porovnejme dostupnost léčby. Půl promile léčených, z nichž bude úspěšných necelá třetina, dobrou vizitkou není. Stále tak trvá diskrepance mezi tak velkým dopadem kouření na morbiditu a mortalitu a tak malou pozorností, jakou mu i přes zlepšující se situaci jako lékaři věnujeme.

Poděkování

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti Health Sciences: Public Health, Hygiene and Epidemiology, Occupational Medicine.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kamila Zvolská, Ph.D.

Centrum pro závislé na tabáku, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN

Karlovo náměstí 32, 128 00  Praha 2

e-mail: kamila.zvolska@vfn.cz