30 let Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT).

Souhrn

Historie a hlavní aktivity Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) za 30 let její činnosti jsou zaměřeny na pre/postgraduální edukaci lékařů, sester i farmaceutů, podílela se na několika publikacích, nejprve na doporučení pro odvykání kouření, později v letech 2005, 2015 a 2022 na doporučených postupech pro léčbu závislosti na tabáku, pomohla prosadit zdravotní výkony léčby závislosti na tabáku a alespoň minimální příspěvky zdravotních pojišťoven na léky závislosti na tabáku, byla u zrodu telefonní linky pro odvykání kouření. Publikovala a šíří desítky letáků pro pacienty se zaměřením na různé klinické oblasti dopadů kouření, lobbuje za lepší legislativu v oblasti kontroly tabáku, angažuje se v mezinárodním projektu „nekuřáckých nemocnic“ (GNTH – The Global Network for Tobacco Free Healthcare Services). Každoročně uděluje Cenu SLZT za šíření léčby závislosti na tabáku v daném oboru. Spolupracuje s ostatními klinicky zaměřenými odbornými společnostmi i Pracovní skupinou pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku při České lékařské společnosti JEP.

Klíčová slova:

Společnost pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT), lékaři, sestry, farmaceuti, edukace

ZAČÁTKY

Společnost byla registrována jako jedno z prvních občanských sdružení 20. 4. 1993 pod poněkud krkolomným názvem Česká komise EMASH (European Medical Association Smoking or Health). EMASH byla založena roku 1986 jako neoficiální přátelské sdružení lékařů z různých zemí, kteří si uvědomili potřebu angažovat se v pomoci kuřákům. Jménem EMASH byla publikována první evropská doporučení léčby, tehdy ovšem jen odvykání kouření (1), o léčbě se ještě nemluvilo. Ke změně pomohl fakt, že se začátkem 80. let na našem trhu objevila první medikamentózní pomoc: nikotinové žvýkačky a brzy i náplasti.

Přejmenována na Společnost pro léčbu závislosti na tabáku (SZLT) (stále občanské sdružení) byla roku 2006, rokem 2016 se stala zapsaným spolkem. V době, kdy jsme volili současný název, jsme se inspirovali mezinárodní společností registrovanou v USA: Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence (ATTUD), která v roce 2023 také oslavila kulaté výročí – 20 let své existence. Na rozdíl od SLZT zná i přesný čas registrace: 9. 12. 2003 v 15 hodin 23 minut a 28 vteřin ve státě Massachusetts (20).

SPOLUPRÁCE S ODBORNÝMI SPOLEČNOSTMI

SLZT spolupracuje s klinicky zaměřenými odbornými společnostmi na doporučených postupech pro léčbu závislosti na tabáku, ale i na jejich implementaci do příslušných doporučených postupů různých společností. V roce 2017 byl publikován přehled, jakou pozornost kouření jednotlivé obory věnují (2).

S Pracovní skupinou pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku při ČLS JEP, která vznikla v roce 2000, propojuje SLZT různé lékařské odbornosti v zájmu o vliv užívání tabáku a společně každoročně organizují podzimní konferenci Tabák a zdraví, v roce 2023 již 24. ročník, a jarní konferenci Léčba závislosti na tabáku. Zástupci SLZT jsou členy Mezirezortní pracovní skupiny k problematice komplexní ochrany před škodami působenými tabákem MZ ČR (MPS KOTA) či Pracovní skupiny pro včasný záchyt karcinomu plic, spolupracují s Národním zdravotnickým informačním portálem (NZIP).

EDUKACE LÉKAŘŮ, SESTER A FARMACEUTŮ

Pokusy o pregraduální výuku léčby závislosti na tabáku včetně praktických nácviků komunikace s kuřáky zatím příliš úspěšné nebyly, ačkoli byly kontaktovány všechny lékařské fakulty (původně 7, nyní 8) i některé střední zdravotnické školy. Většinou zmiňují jen zdravotní dopady kouření, navíc nejčastěji jen ty dlouho známé. Toto téma je alespoň částečně probíráno na 1. lékařské fakultě UK v rámci 2 vyučovacích hodin ve vnitřním lékařství a 5 hodin v rámci hygieny a epidemiologie. Nejpřesnější obrázek podává zastoupení tématu ve zkušebních otázkách základních klinických oborů – většinou se rovná nule.

Postgraduální edukace lékařů probíhá příznivěji, zájem o téma tabáku je jak na konferencích různých odborností, tak v případě celodenních kurzů léčby závislosti na tabáku České lékařské komory. Ve spolupráci se SLZT prošlo od roku 2007 těmito 39 jedno- či dvoudenními kurzy 648 lékařů. SLZT spolupracuje i s Pracovní skupinou pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP a 1. lékařskou fakultou UK.

Sesterská sekce pořádá postgraduální semináře a i online kurzy také od roku 2007, dosud bylo vyškoleno několik tisíc sester. Od roku 2012 spolupracuje s Mezinárodní společností sester v onkologické péči (ISNCC, www.isncc.org). V rámci projektu „Bridging Cancer Care“ vedla dva celodenní workshopy o roli sester v kontrole tabáku, jeden z nich při 17. mezinárodní konferenci o ošetřovatelství v onkologii (17^th International Conference on Cancer Nursing), která se konala v roce 2012 v pražském hotelu Hilton. Účastnice měly možnost požádat o minigranty na školení svých kolegyň na svých pracovištích po celé republice. Následovaly další workshopy včetně prekonferenčních se Society for Research on Nicotine and Tobacco. Sesterská sekce SLZT se také účastní preventivních osvětových akcí jako jsou Dny zdraví, Mezinárodní nekuřácké dny, Dny bez tabáku, kde se předávají zkušenosti v prevenci a odvykání kouření, podporují a motivují kuřáky, aby přestali kouřit, měří oxid uhelnatý (CO) ve výdechu a distribuují informační letáky. V roce 2010 byl publikován pracovní postup pro sestry o užívání tabáku (schválen i prezidiem České asociace sester), v roce 2021 vyšlo již 5. vydání (ke stažení na webu SLZT).

Pravidelné kurzy pořádá i Česká lékárnická komora pro farmaceuty: Kurz zahrnuje online webinář, následuje dvoudenní prezenční kurz a pak jeden den praxe v nejbližším centru pro závislé na tabáku, což lze především využít k navázání spolupráce. Kurz pod záštitou SLZT absolvovalo do listopadu 2023 celkem 363 lékárníků a výsledkem je 219 lékáren poskytujících poradenství v léčbě závislosti na tabáku.

Ve spolupráci se SLZT měla Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze od svého začátku v sylabu předmět Závislost na tabáku, který dnes již vyučuje sama, a tak si přejme, aby se adiktologické služby staly nekuřáckými – tzn. aby měly nekuřácký personál a standardně nabízely i léčbu závislosti na tabáku. Zatím je jich z několika stovek 6 a pražský Apolinář je prvním uzavřeným nekuřáckým detoxikačním oddělením, které tuto léčbu nabízí včetně hrazené náhradní terapie nikotinem.

DOPORUČENÉ POSTUPY LÉČBY ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

Tato oblast je klíčovou pro činnost SLZT. V 90. letech 20. století to byly publikace o odvykání kouření (3), od roku 2005 jsou to doporučené postupy léčby závislosti na tabáku (2005, 2015, 2022), na nichž se podílejí další odborné společnosti s klinickým zaměřením (4–7). Zatím nejkomplexnější je Klinický doporučený postup léčby závislosti na tabáku podle metodiky GRADE z roku 2022 (8), mezi jehož autory jsou zástupci 11 odborných společností. Na webové stránce projektu je kromě kompletního znění na 124 stranách se 448 citacemi i krátká verze a také informace pro pacienty.

HRAZENÍ LÉČBY ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

V roce 2006 se podařilo dojednat v Sazebníku zdravotních výkonů společně s Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP, jíž tyto výkony náleží, 2 pro tuto léčbu:

• 25501 – vstupní intervence, 1/rok, 3/život (60 minut) (9)
• 25503 – kontrolní návštěva 8/rok (30 minut) (10)

Oba tyto výkony mohou nasmlouvat vyškolení lékaři s potvrzením o kurzu „Léčba závislosti na tabáku“ ČLK oborů 205 – pneumologie a ftizeologie, 101 – všeobecné lékařství, 002 – praktické lékařství pro děti a dorost, 001 – všeobecné praktické lékařství, 308 – návykové nemoci, 107 – kardiologie, 301 – dětské lékařství, 603 – gynekologie a porodnictví, 305 – psychiatrie.

Od roku 2022, kdy byl zahájen program včasného záchytu karcinomu plic, existuje i výkon intervence, který je možné vykazovat jen s výkony tohoto screeningu:

• 25504 – rozšířená (i když de facto krátká) intervence v léčbě závislosti na tabáku 4/život (10 minut) je možná pouze v rámci programu včasného záchytu karcinomu plic pro odbornosti 205 a 101 (11).

Vykazování vstupní intervence tak de facto ukazuje na počet intenzivně léčených kuřáků – toto číslo osciluje po celou dobu kolem 1000 pacientů/rok, to je zhruba půl promile ze dvou milionů Čechů s diagnózou F17, tedy závislosti na tabáku. Podle stejných zdrojů se těmto pacientům dostává průměrně jen necelých dvou kontrolních návštěv.

INTERVENCE U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ

Uvedené výkony se bohužel týkají jen ambulantní péče, nelze je vykazovat u hospitalizovaných pacientů. Přitom alespoň krátká intervence by měla být součástí každého kontaktu s kuřákem (12). Je prokázáno, že kuřáci jsou hospitalizovaní častěji ve srovnání s nekuřáky (13), a hospitalizace může být tedy vnímána jako příležitost k zanechání kouření (13, 14). Častou bariérou je nedostatečné vnímání důležitostí intervencí u kuřáků mezi zdravotníky, dále absence hrazené medikace k potlačení abstinenčních příznaků, nedostatek motivace, znalostí a času personálu k intervencím, a klíčovým se jeví i kuřácký status personálu.

V rámci lůžkových oddělení 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze byly zavedeny krátké intervence u všech hospitalizovaných pacientů, kteří jsou tuto intervenci schopni podstoupit. Za 22 týdnů v průběhu ledna až října 2022 bylo z celkového počtu 1509 hospitalizovaných identifikováno 360 kuřáků (dle údaje o kouření v anamnéze), z nichž pouze 181 (tj. 50,27 %) byla provedena intervence, patrně v důsledku kolize s časem jiných vyšetření – intervenovali pracovníci Centra pro závislé na tabáku VFN v Praze, nikoliv personál lůžkového oddělení. Během krátké intervence měli kuřáci možnost vyjádřit souhlas s navazující telefonickou kontrolou (souhlasilo 135), telefonicky se povedlo kontaktovat 106 z nich. Kromě bariér zmíněných výše byla zjištěna různá míra spolupráce na jednotlivých odděleních, zřejmě v důsledku kuřáckého statusu personálu.

Dobrým příkladem může být Ústřední vojenská nemocnice Praha, kde standardně intervenují sestry daného oddělení. Sestra nebo lékař si může vyžádat intenzivní intervenci z místního Centra pro závislé na tabáku ÚVN Praha a pacientům hrazena náhradní terapie nikotinem. Je tu také zatím jediné české nekuřácké uzavřené psychiatrické oddělení.

CENTRA PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU

SLZT iniciovala v roce 2005 vznik prvních 9 specializovaných center pro intenzivní léčbu závislosti na tabáku, kde působí nejméně jeden vyškolený lékař a nejméně jedna vyškolená sestra, výbavou je monitor CO ve výdechu. Vzorem bylo Nicotine Dependence Center při Mayo Clinic v americkém Rochesteru.

Těchto center je nyní 41, ale bohužel naprostá většina se kuřákům může věnovat jen několik hodin týdně. Proto SLZT stále prosazuje větší personální i časovou dotaci léčby nemoci, která má 50% letalitu a je příčinou nejméně šestiny všech úmrtí v zemi.

HRAZENÍ LÉKŮ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

Ačkoli v rozvinutých zemích je hrazení této medikace standardem, v Česku tomu tak zatím není. Hrazen není žádný z prokazatelně účinných léků (náhradní terapie nikotinem, bupropion, vareniklin, cytisin), pouze většina zdravotních pojišťoven poskytuje s různými omezeními zpětně malý příspěvek z fondu prevence.

LOBBOVÁNÍ ZA LEGISLATIVU KONTROLY TABÁKU

Na mezinárodní škále hodnocení kontroly tabáku v jednotlivých zemích, která zohledňuje cenu cigaret, nekuřácké veřejné prostory, veřejné výdaje na informování o nebezpečí tabáku, zákaz reklamy, zdravotní varování a dostupnost léčby, mělo Česko v roce 2005 38 bodů z možných 100. Od té doby se sice počet bodů zvedl (49 v roce 2021), přesto naše země zůstává ve spodní polovině tabulky, a naopak je v čele zemí, kde má velký vliv tabákový průmysl (15, 16).

Prosazování nekuřáckých veřejných prostor trvalo prakticky 30 let (zákon č. 65/2017 Sb.) (17). Předtím se v televizních debatách diskutovalo o tom, zda kouření skutečně škodí zdraví (většinou odborník kontra politik-kuřák) a zda skutečně tolik škodí i pasivní kouření v uzavřeném prostoru. Toto období je za námi, další vlnou byly/jsou debaty ohledně nákladů na kouření typu „kdyby lidé přestali kouřit, stát by tratil na nevybrané dani“. I tento mýtus podporovaný tabákovým průmyslem je pomalu vyvracen. Vliv na pochopení rizikovosti dalších tabákových/nikotinových produktů mají i sociální média a veřejnost je tak matena. Tabákový průmysl je stále považován za partnera k diskusi.

Ani zákaz reklamy stále není úplný: Je povolena v místě prodeje a místa prodeje nejsou nijak omezena. Cigarety by se měly prodávat jen v obchodě s licencí, tedy v trafice, a i tam také bez reklamy či vystavování. Rovněž jednotné balení stále nemáme, ačkoli by je mohla snadno vyřešit vyhláška Ministerstva zemědělství ČR (18).

LETÁKY PRO PACIENTY

Za léta praxe se opakovaně setkáváme s překvapením nad širokým dopadem kouření v rámci všech klinických oborů medicíny i celého těla. Proto SLZT připravila řadu krátkých letáků i brožur. Jedná se například o několikastránkové brožury jako „Moje cesta k nekuřáctví“ (pro pacienty Centra pro závislé na tabáku VFN v Praze podle Mayo Clinic), „Sekněte s cigaretami, než cigarety seknou s vámi“ nebo „Nekuřáctví – základní podmínka zdravých plic“.

Krátké letáky nesou názvy:

• „Jak se vyhnout pokušení a nekouřit“
• „Kouření, nikotin, vapování – základní pojmy“
• „Pasivní kouření“,
• „Kouření a jiné závislosti“
• „Kouření a hormonální antikoncepce“
• „Kouření a těhotenství“
• „Kouříte a čeká vás operace?“
• „Kouření na vozíku“
• „Kouření a kila“
• „Kouření a cukrovka“
• „Kouření a onkologie“
• „Kouření a roztroušená skleróza“
• „Kouření a endokrinní orbitopatie“
• „Kouření a onemocnění zubů a dutiny ústní“
• „Kouření a kardiovaskulární onemocnění“
• „Kouření a zažívací trakt“
• „Kouření a urologie“
• „Kouření a revmatologie“
• „Kouření a duševní zdraví“
• „Kouření a stres“
• „Nemoc – šance přestat kouřit“
• „Kouříte? Letáček pro pacienty VFN“
• „Měření CO a jeho význam“

NEKUŘÁCKÉ NEMOCNICE

V roce 2010 zavedla Všeobecná fakultní nemocnice v Praze jako první nemocnice v Česku systematický program pro kontrolu tabáku, v roce 2017 byla založena a rozšiřuje se česká pobočka mezinárodní sítě „nekuřáckých nemocnic“ GNTH (Global Network of Tobacco Free Healthcare Services), jež se snaží zavést systematický přístup spočívající v poskytování dostatečných informací o užívání tabáku pro pacienty, v edukaci zdravotního personálu a v přístupu k léčbě této závislosti ve zdravotních zařízeních.

V projektu nyní participuje 11 nemocnic. Probíhá každoroční sebehodnocení podle několika desítek bodů, jakési osnovy toho, co by mělo být v nemocnicích zavedeno. Příkladem může být Ústřední vojenská nemocnice Praha, která plánuje v příštím roce žádat mezinárodní společenství o zlaté členství, tj. o nejvyšší úroveň členství (19). O celém projektu blíže téma „Nekuřácké nemocnice“ na webu SLZT.

TELEFONNÍ LINKA PRO ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ

SLZT byla v roce 2005 spolu s Českou koalicí proti tabáku u založení telefonní Linky pro odvykání kouření. Tehdy fungovala za poloviční tarif a konzultanty byli dobrovolníci – většinou studenti medicíny školení v Centru pro závislé na tabáku VFN v Praze, které jim také poskytovalo konzultační zázemí. Od roku 2016 tuto službu poskytuje Česká koalice proti tabáku, nyní jako bezplatnou Národní linku pro odvykání, s placenými konzultanty, většinou adiktology, na čísle 800 350 000.

CENA SLZT

Ve snaze podpořit a ocenit šíření vědomostí o souvislostech a léčbě uděluje SLZT od roku 2020 každoročně Cenu SLZT za propagaci léčby závislosti na tabáku v daném oboru. První byla udělena Ivaně Bobovské (ošetřovatelství) a MUDr. Petru Popovovi (adiktologie), v roce 2021 byla laureátkou Andrea Šrámková (ošetřovatelství), v roce 2022 MDDr. Markéta Janovská (stomatologie) a v roce 2023 PharmDr. Jan Hartinger (farmakologie).

ZÁVĚR

Za dobu své existence má SLZT za sebou řadu aktivit, ale abychom se v přístupu k léčbě závislosti na tabáku přiblížili standardům rozvinutých zemí, čeká nás ještě hodně práce. A to nejen pokud se týká přístupu k léčbě závislosti na tabáku, ale i ke kontrole tabáku obecně. Tomu odpovídá zhruba 2násobná prevalence kouření v Česku oproti například Spojenému Království, USA, Kanadě, Novému Zélandu či Austrálii a s tím spojená zbytečná vyšší morbidita i předčasná mortalita. Přejme si tedy větší zájem lékařů, sester, farmaceutů i nelékařských profesí jako adiktologů a dalších.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Centrum pro závislé na tabáku, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN

Karlovo náměstí 32, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 966 603

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz