Současné trendy v rinoplastice

Souhrn

Problém se vzhledem nosu či funkční poruchou dýchání přivádí pacienty k plastickému chirurgovi poměrně často. Nos je z estetického hlediska výraznou dominantou obličeje, a proto je třeba k operacím nosu přistupovat individuálně. Řádné klinické vyšetření a stanovení operační plánu patří k základním požadavkům pro úspěšný výsledek operace.

Z praktického hlediska lze rozlišit několik typu operací podle estetické vady: operace špičky nosu (měkký nos), kompletní rinoplastika (celková operace nosu včetně korekčních osteotomií) a rekonstrukční operace nosu (korekce nosní přepážky, sedlovitého nosu, korekce etnických nosů). Speciální kategorií pak tvoří vrozené vady nosu či sdružené s rozštěpovou vadou v oblasti obličeje. Operace nosu patří k velmi delikátním a složitým operacím a kladou velký důraz na zkušenosti operatéra jak z hlediska operační techniky, tak estetického vnímání.

Klíčová slova:

deformity nosu, rinoplastika, techniky operace nosu, korekční osteotomie nosu, rekonstrukční operace nosu, korekce nosní přepážky

ÚVOD

Nos v obličeji zaujímá dominantní postavení, a proto je každá odchylka v jeho velikosti, tvaru a uložení vnímána již na první pohled. Nos ve velké míře určuje vzhled celého obličeje a dává mu charakteristický rys. Proto se také popisuje řada typů nosu, které jsou charakteristické zejména pro příslušníky různých ras. Velké rozdíly jsou zejména mezi černou a bílou rasou. Jako řecký nos označujeme ten, u kterého přechod kořene nosu v čelo je nenápadný a samotný kořen nosu je rovný (obr. 1). Naopak nos s výraznou prohlubní na hranici čela a nosu je typ římský (1). Nositelem orlího nosu je ten, kdo má výrazné konvexní zakřivení nosu a jeho nos je dlouhý. U černochů je nos velmi zploštělý, široký a nosní dírky jsou uložené téměř příčně. Asiati mají nos krátký, drobné nosní kůstky a nosní hřbet bývá široký.

Člověk, kterému osud nadělil extravagantní nos, vnímá tuto anomálii při každém pohledu do zrcadla a může dospět k rozhodnutí, že podstoupí operaci nosu z kosmetických důvodů. Úkolem plastického chirurga je potom zbavit nositele nápadné anomálie a posílit jeho sebevědomí. V žádném případě by však změna neměla být tak velká, aby byla narušena identita operovaného, a výsledek operace musí mít pozitivní efekt (obr. 2–7).

ESTETICKÉ HODNOCENÍ

Než přistoupíme k operaci nosu je nutné zhodnotit jeho tvar a proporce k celému obličeji. Hodnotíme přechod kořene nosu na čelo, hřbet nosu, nosní hrot. V naší populaci je žádoucí u mužů hřbet rovný nebo mírně konvexní, u ženy lehce konkávní. Velký hrbol na hřbetu nosu je na první pohled vždy patrný, a většinou je proto požadavkem právě jeho odstranění a zjemnění tvaru nosu. Šířka kostěné části nosu by měla ideálně dosahovat 75 % šířky báze nosních křídel (obr. 8).

Na nosním hrotu v předozadním pohledu posuzujeme šířku a tvar chrupavek, z bočního pohledu pak jejich prominenci a polohu kolumely. Důležité je zhodnocení nazolabiálního úhlu, tj. úhlu mezi horním rtem a kolumelou (2). V našem prostředí se považuje za běžný úhel 90–100° u mužů, 100–110° u žen (obr. 9). Stářím se nazolabiální úhel zmenšuje, a to růstem chrupavek a ztrátou elasticity kůže a podkoží. Významné je také zhodnocení osy nosu, která může být vybočená a vytváří pak v obličeji výraznou asymetrii.

Výsledek operace nosu je také významně ovlivněný kvalitou kůže na nose. Příliš mastná a tlustá kůže se velmi těžko tvaruje i přes správnou úpravu hlubších struktur. U tenké kůže zase existuje riziko viditelných nerovností po korekci tvrdých části nosu. Velmi důležité je vedení dokumentace před operací i po ní, zejména správné pořízení fotografií celého obličeje. Po operaci pacienti často zapomenou na původní vzhled nosu a srovnáním stavu před zákrokem a po něm lze často předejít dohadům o výsledku provedené operace.

PŘÍPRAVA

Podmínkami k provedení operace jsou dobrý celkový stav pacienta i vhodné místní poměry. Rozhodně neoperujeme pacienty s rýmou a se zánětem nosní sliznice, vedlejších nosních dutin, dýchacích cest. Kontraindikací je taktéž výsev zánětlivých ložisek v obličeji a na nose. Oblast nosu je bohatě prokrvená a infekce se může porušenou nosní tkání šířit až do mozkových plen. Před operaci je nutné vysadit léky podporující sníženou srážlivost krve kvůli většímu krvácení během operace a vzniku velkých hematomů po operaci. Vhodný pacient k operaci je takový, který dokáže přesně definovat změnu na nose, kterou požaduje, není pod vlivem (tlakem) okolí a operaci si přeje sám.

PRIMÁRNÍ RINOPLASTIKA

Operaci nosu provádíme zpravidla v celkové anestezii. Pokud operujeme pouze tzv. měkký nos, kdy upravujeme pouze oblast hrotu nosu, lze zákrok provést i v lokální anestezii. Pro omezení krvácení během operace infiltrujeme tkáně pomocí jehly anestetikem s adrenalinem.

Operační incize

Nejčastěji se používá střední, transkartilaginózní řez, který se vede v nosní dírce na přechodu růžové sliznice a kůže. Z tohoto řezu mobilizujeme alární chrupavky, jež pak můžeme dle potřeby redukovat a docílit tak zúžení špičky nosu. Je důležité vždy ponechat pětimilimetrový pruh chrupavky, aby nedošlo ke kolapsu nosního křídla.

Transkolumelární řez se vede skrz kolumelu a zůstává po něm tenká jizva. Tento řez je východiskem pro otevřenou rinoplastiku, kdy kůži v oblasti kolumely a hrotu nosu zvedneme a ozřejmíme chrupavčité a kostěné struktury nosu. Tento řez v oblasti kolumely může mít tvar schodu nebo písmen W, V (obr. 10). Řez nesmí být rovný, protože kontrakce jizvy by způsobila deformitu kolumely.

Otevřená rinoplastika je pro operování přehlednější, ale nevýhodou je jizva v oblasti kolumely. Tuto metodu je vhodné použít u sekundárních operací a komplikovaných nosů.

Operace měkkého nosu

Za měkký nos považujeme oblast hrotu, který je formován kůži, podkožím a chrupavkami, bez kostěných struktur. Zákroky v oblasti měkkého nosu lze provádět i v místním umrtvení, ale většinou používáme celkovou anestezii. Tkáně nosu infiltrujeme jehličkou anestetikem s adrenalinem, který tak snižuje krvácení tkání během operace. Díky infiltraci lze také lépe od sebe separovat jednotlivé tkáně. U modelace špičky nosu hraje velmi důležitou roli kvalita a síla kůže a podkoží. U jedinců, kteří mají na nose kůži tlustou, nelze docílit zeštíhlení hrotu ani v případě velké resekce chrupavek. S touto skutečností musí být pacient před operaci seznámen.

Ze zvolené incize provedeme mobilizaci kůže nůžkami. Široký hrot nosu lze zeštíhlit redukci horní části laterálních krur (obr. 11). Vždy je ale nutné zachovat minimálně 5milimetrový okraj dolní části laterálního krura, aby nedošlo ke kolapsu nosního křídla (3). Pokud chceme ještě zjemnit jejich konvexní zakřivení, lze chrupavku změkčit nářezy, které vedeme kolmo na sebe. Jestliže chceme zmenšit prominenci hrotu a zmenšit velká laterální krura, lze část chrupavky v oblasti crura lateralis odstranit a oba konce chrupavky pak sešít nevstřebávajícím stehem (obr. 12). Zvýšení hrotu nosu lze docílit zavedením stehu v oblasti přechodu crura medialis a lateralis a doplňujících nářezů laterálních krur. Zavedením chrupavčitého štěpu mezi mediální krura, tzv. strut graft, lze docílit ještě výraznější zvednutí hrotu (obr. 13). Pro formování pěkného hrotu lze použít onlay graft v podobě tvarovaného fragmentu chrupavky, který se připevní k chrupavce v oblasti hrotu (obr. 14).

Nejčastějším materiálem, který používáme u operaci nosu, je chrupavčitý štěp jako autotransplantát. Jako odběrová místa chrupavek používáme boltec, chrupavčitou část nosního septa nebo žebro, v závislosti na požadované velikosti a tvaru odebírané chrupavky. Pro zúžení báze nosu a zmenšení nozder provádíme klínovitou excisi v místě úponu nosních křídel (obr. 15). Nosní křídla můžeme ještě sblížit k sobě stehem zavedeným z místa této excize přes chrupavky v oblasti kolumely (obr. 16). Výsledek operace hrotu nosu závisí nejen na samotném provedení zákroku, ale také na pooperačním hojení tkání a kontraktilní schopnosti kůže (4). Pro další formování hrotu po provedené operaci se na nos přikládá dlažka.

Operace tvrdého nosu

Operaci na tvrdém nose rozumíme zásah do kostěných struktur nosu. Jedná se o snesení hrbolu nosu a uvolnění nosních kůstek osteotomii. Po uvolnění kůže nůžkami nad kostrou nosu provedeme zářez do chrupavčité části hrbolu, do zářezu vložíme dláto, kterým odsekneme hrbol (obr. 17). Ostré hrany okrajů kosti zarovnáme rašplí a zbytky tkání odstraníme lžičkou. Po snesení hrbolu vznikne na kořeni nosu rovná plocha, kterou je nutné zúžit tak, aby nos získal opět tvar pyramidy (obr. 18).

#506169

Zúžení kořene dosáhneme nalomením nosních kůstek laterální osteotomii. K tomu použijeme dlátko, kterým pronikáme při bázi nosní pyramidy vzhůru. U robustních nosů je někdy nutné k uvolnění nosních kůstek provedení i mediální osteotomie, kdy vedeme rovné dlátko po stranách nosní přepážky směrem nahoru až k čelní kosti (obr. 19). Nosní kůstky sblížíme k sobě tlakem prstů na kůstky ze stran, tím dosáhneme zúžení kořene nosu. Okraje lomných linií zarovnáme rašplí.

Operace nosní přepážky

Součástí estetického zákroku v oblasti nosu často bývá i řešení nosní přepážky. Vybočená nosní přepážka způsobuje nejen funkční, dýchací obtíže, ale také vybočeni osy nosu. Bez narovnání vybočené nosní přepážky nelze docílit rovného postavení nosu. Záleží na zkušenostech plastického chirurga, zda tento výkon provede sám, nebo raději tuto část předá zkušenému otorinolaryngologovi.

Většinou přepážku preparujeme z transseptálního řezu, a to subperichondrálně z obou stran. U menších deviací chrupavčité části septa si vystačíme s resekcí pruhu chrupavky nad bázi nosní dutiny. Pomocí nářezů tvaru mřížky lze chrupavku následně lépe modelovat. U větších deviací i kostěné části nosní přepážky je nutné odstranit i část kosti, jež vybočuje do nosního průchodu (obr. 20). Po narovnání nosního septa je nutné přepážku fixovat stehem k nosní spině, aby se udržela ve správném postavení (5). Přední tamponádu mastným tylem zpravidla ponecháváme 24 hodin.

SEKUNDÁRNÍ RINOPLASTIKA

Jako sekundární rinoplastiku chápeme operaci po předešlém zákroku na nose. Tyto reoperace nejsou ojedinělé a s přibývajícím počtem operací narůstá i počet komplikací. Při sekundární rinoplastice se doporučuje dodržovat tato pravidla:

1. Reoperaci je třeba provádět až po stabilizaci tkání (nejméně rok).
2. Je nutné mít jasně definovanou koncepci.
3. Důležité je podrobné vyšetření a stanovení diagnózy.
4. Další zákroky mají být šetrné.
5. K modelaci je třeba používat pouze autogenní materiál.

K obtížné korekci operovaného nosu přispívá zjizvení a tuhost tkání vzniklých první operaci. Tkáně jsou hůře prokrvené, což má za následek další jizvení. Indikacemi k sekundární rinoplastice mohou být deformace v oblasti hrotu nosu, způsobené nevhodnou úpravou chrupavek nosu nebo kontrakcí měkkých tkání a kůže. Můžou se vyskytnout nerovnosti v oblasti kořene nosu po špatném snesení nosního hrbolu nebo po špatném nalomení nosních kůstek může vzniknout nerovnost po straně nosu v podobě viditelné hrany.

Při ztrátě podpory nosního septa vzniká prohnutí kořene v podobě sedlovité deformace nosu. Korekce této deformity si již vyžádá použití chrupavčitých transplantátů. Právě použití chrupavčitých transplantátů při sekundárních operacích nosu hraje významnou roli při náhradě chybějících tkání po jejich nevhodné resekci.

Deformita papouščího zobáku

Příčinu této deformity je zpravidla silné zjizvení v oblasti hrotu, nedostatečné snížení chrupavek v oblasti nad hrotem, velká resekce laterálních krur. Korekce spočívá v odstranění jizev a redukci nadbytku chrupavek z oblasti hrotu nosu.

Prasečí nos

Tato deformita je způsobená přílišnou resekcí dolní části nosního septa a laterálních krur. Při pohledu zepředu vidíme nosní dírky a špička nosu směřuje nahoru. Korekce takového tvaru nosu je komplikovaná a vyžaduje použití chrupavčitého štěpu k prodloužení délky nosu a odstranění nosní spiny.

Sedlovitý nos

Nadměrným snesením kořene nosu vzniká konkávní tvar kořene. Menší zakřivení můžeme dorovnat snížením hrotu, velké zakřivení si již vyžádá použití transplantátu (6).

Retrahované nosní křídlo

Vytažení nosního křídla směrem nahoru vzniká přílišnou resekcí laterálních krur. Řešení této deformity spočívá ve vložené pruhu chrupavčitého štěpu do okraje nosních křídel. Nejlepších výsledků lze dosáhnout všitím kompozitního štěpu tvořeného chrupavkou a sliznicí z nosního septa nebo tvořeného chrupavkou a kůži z boltce, do nářezu ve vestibulu nosu.

Kolaps nosních křídel

Ke kolapsu křídel dochází razantní resekci alárních chrupavek. Nejenže je tato deformita esteticky nevzhledná, ale způsobuje i funkční obtíže. Při nádechu dochází ke kolapsu nosních křídel, což omezuje dýchání. Tento problém lze vyřešit vložením chrupavčitého štěpu pod kůži nosního křídla.

Hanging kolumela

Výraznou projekci kolumely lze vyřešit excizí mediálních krur ve tvaru elipsy. Sešitím vzniklého defektu pak dojde ke zvednutí povislé kolumely (obr. 21).

Krátká kolumela

Nízký hrot nosu vzniká přílišnou resekci nosní přepážky nebo mediálních krur. Řešením je vložení chrupavčitého štěpu mezi mediální krura a zvednutí hrotu nosu (7). Pokud je nutné i současné zpevnění nosních křídel, lze nos podepřít chrupavčitým štěpem – umbrella graft (obr. 22).

POOPERAČNÍ PRŮBĚH

Po operaci se vytvarovaný nos stabilizuje dlahou, která může být sádrová nebo z termoplastických materiálů. Dlažku ponecháváme 14 dní. Do nosních průchodů vkládáme tamponádu z mastného tylu, kterou odstraníme za 24 hodin. Modřiny a otoky většinou mizí do 14 dní od operace. Po odstranění sádry je nutné pečlivě nos masírovat přesně podle instrukcí operatéra. Tyto masáže provádíme i několik měsíců, finální výsledek po operaci lze očekávat až po půl roce.

KOMPLIKACE

Komplikace po operacích kosmetického nosu jsou velmi rozmanité a mohou se vyskytovat již v průběhu operace, bezprostředně po ní nebo v odstupu několika měsíců až let.

Normálním následkem po operaci nosu jsou modřiny a otoky v oblasti očních víček, někdy doprovázené sufuzemi bělma oka. Modřiny většinou ustupují do 14 dní, rychlejší ústup otoků můžeme podpořit léky na bázi proteolytických enzymů.

Krvácení během operace je individuální a ke snížení napomáhá infiltrace podkoží roztokem s adrenalinem. Vložením nosní tamponády do nosních průchodu téměř vždy zastavíme krvácení do nosu po skončení operace. Při jejím odstranění často opět dochází ke krvácení z nosu, o čemž pacienta informujeme druhý den při převazu. Krvácení většinou není významné a zastaví se. Velké, neztišitelné krvácení si může vynutit opětovné zatamponování nosních průchodů. Závažnou komplikaci může být nekróza kůže, ke které může dojít tlakem dlahy nebo modelační náplasti, zvláště v oblasti nosního hrotu. Zejména u otevřené rinoplastiky, kdy provádíme řez v oblasti kolumely a přerušíme tak část jejího cévního zásobení, musíme přikládat náplast a dlahu velmi opatrně, aby nedošlo ke kompresi zbylých cév, zajišťujících výživu kolumely.

Operaci nosu provádíme pod clonou antibiotik, která podáváme profylakticky. Oblast nosu má dobré cévní zásobení a infekce se může šířit do okolních struktur. Popisovány jsou deformity nosních kůstek po prodělané osteomyelitidě, meningitida či mozkový absces.

Intrakraniální poranění je velmi vzácné a může se projevit rinolikvoreou.

Část pacientů si po operaci nosu stěžuje na zhoršení čichu, tyto změny však nejsou trvalé a ustupují do několika měsíců.

Po nevhodně provedené operaci nosu může dojít k funkčním obtížím, kdy je zhoršené dýchání nosnímu průchody. Tyto obtíže si někdy vynutí operační zákrok na nosní přepážce, nosní sliznici nebo korekci kolabujících nosních křídel.

Ke komplikacím je nutno počítat i různý stupeň deformace nosu po neúspěšně provedené rinoplastice. Příčinou je obvykle nedokonalá operační technika operatéra, méně často potom individuální odlišnost hojení pacienta. Reoperace těchto komplikaci patří do rukou zkušeného operatéra.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Kufa

Perfect clinic

Kartouzská 10, 150 00  Praha 5

Tel.: 605 201 001, 257 325 732

e-mail: roman@kufa.cz